Trong suy giảm buồng trứng nguyên phát, buồng trứng không thường xuyên giải phóng trứng và không sản sinh ra đủ hormone sinh dục mặc dù có sự gia tăng nồng độ gonadotropin hướng sinh dục (đặc biệt là hormone kích thích nang noãn [FSH]) ở phụ nữ 40 tuổi. Chẩn đoán bằng cách đo nồng độ FSH và estradiol. Thông thường, điều trị với liệu pháp kết hợp estrogen/progestogen.
Trong suy giảm buồng trứng nguyên phát, buồng trứng ngừng hoạt động bình thường ở phụ nữ < 40 tuổi. Rối loạn này được sử dụng để được gọi là suy buồng trứng sớm hoặc mãn kinh sớm; tuy nhiên, các thuật ngữ này gây hiểu nhầm bởi vì phụ nữ bị suy giảm chức năng buồng trứng nguyên phát không phải lúc nào cũng ngừng kinh nguyệt và buồng trứng của họ không phải lúc nào cũng ngừng hoạt động hoàn toàn. Do đó, chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát không phải lúc nào cũng có nghĩa là việc mang thai là không thể. Ngoài ra, rối loạn này không có ý nghĩa rằng một phụ nữ đang lão hóa sớm; nó chỉ có nghĩa là buồng trứng của nó không còn kéo dài hoạt động bình thường.
Trong suy buồng trứng nguyên phát, buồng trứng
Ngừng giải phóng noãn hoặc giải phóng chúng ngắt quãng
Ngừng sản xuất hormone estrogen, progesterone, và testosterone hoặc chỉ sản xuất chúng ngắt quãng
Căn nguyên của thiểu năng buồng trứng nguyên phát
Sự suy giảm buồng trứng nguyên phát có nhiều nguyên nhân khác nhau (xem bảng Nguyên nhân thường gặp của suy buồng trứng nguyên phát), bao gồm những nguyên nhân sau:
Số lượng nang noãn buồng trứng tồn tại khi sinh không đủ.
Tốc độ thoái hoá nang noãn tịt tăng lên, như xảy ra khi buồng trứng bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật, hóa trị, hoặc xạ trị.
Các nang noãn là rối loạn chức năng (như xảy ra trong rối loạn chức năng buồng trứng tự miễn dịch).
Một số rối loạn di truyền tồn tại.
Các rối loạn di truyền có thể gây ra sự suy giảm buồng trứng sớm bao gồm
Hội chứng Turner (45,X hoặc 45,X/46,XX thể khảm hoặc 45,X/47,XXX)
Hội chứng X dễ gẫy (gây ra bởi đột biến sớm trong gen FMR1)
Các rối loạn di truyền trao một nhiễm sắc thể Y cũng có thể gây ra sự suy giảm buồng trứng nguyên phát. Những rối loạn này thường hiển nhiên ở tuổi 35, làm tăng nguy cơ ung thư tế bào mầm của buồng trứng.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thiểu năng buồng trứng nguyên phát
Ở phụ nữ có suy buồng trứng nguyên phát kín đáo hoặc về sinh hoá (xem phân loại, dưới đây), dấu hiệu duy nhất có thể là vô sinh không giải thích được. Phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát hoặc suy buồng trứng sớm thường bị vô kinh hoặc ra máu không đều và thường có triệu chứng hoặc dấu hiệu thiếu hụt estrogen (ví dụ, loãng xương, viêm âm đạo do teo, giảm ham muốn tình dục). Họ cũng có thể có những thay đổi trong tâm trạng, bao gồm cả trầm cảm.
Buồng trứng thường nhỏ và hầu như không thể sờ thấy được nhưng đôi khi bị to ra, thường khi nguyên nhân là do rối loạn qua trung gian miễn dịch. Phụ nữ cũng có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn nguyên nhân (ví dụ, các triệu chứng rối loạn trong hội chứng Turner, khuyết tật về trí tuệ, các đặc điểm rối loạn hình thái, chứng tự kỷ do hội chứng Fragile X, hiếm khi, tụt huyết áp khi đứng, tăng sắc tố, giảm lông nách và xương mu do suy thượng thận).
Trừ khi phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát được điều trị bằng estrogen cho đến khoảng 51 tuổi (độ tuổi trung bình mãn kinh), nguy cơ loãng xương, sa sút trí tuệ, bệnh Parkinson, trầm cảm và bệnh động mạch vành sẽ tăng lên.
Nếu suy giảm buồng trứng nguyên phát do rối loạn tự miễn dịch, phụ nữ có nguy cơ bị suy giảm chức năng tuyến thượng thận nguyên phát tiềm ẩn đe dọa tính mạng (bệnh Addison).
Chẩn đoán thiểu năng buồng trứng nguyên phát
Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) và nồng độ estradiol
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đường máu khi đói, điện giải đồ và creatinine
Đôi khi xét nghiệm di truyền
Nghi ngờ suy buồng trứng nguyên phát ở phụ nữ < 40 bị vô sinh không rõ nguyên nhân, kinh nguyệt bất thường hoặc có triệu chứng thiếu hụt estrogen (1).
Xét nghiệm mang thai được thực hiện, và nồng độ FSH huyết thanh và estradiol được đo hàng tuần trong 2 đến 4 tuần; nếu mức FSH cao (> 20 mIU/mL, nhưng thường > 30 mIU/mL) và mức estradiol thấp (thường là < 20 pg/mL), tình trạng suy buồng trứng được xác nhận. Sau đó, các xét nghiệm tiếp theo được thực hiện dựa trên nguyên nhân bị nghi ngờ.
Vì hormone kháng mullerian được sản xuất chỉ ở những nang noãn nhỏ nên nồng độ trong máu của hormone này đã được sử dụng để chẩn đoán giảm trữ lượng buồng trứng. Nồng độ bình thường là từ 1,5 đến 4,0 ng/mL. Nồng độ rất thấp cho thấy giảm trữ lượng buồng trứng. Các chuyên gia nội tiết sinh sản sử dụng nồng độ hormone antimüllerian để giúp dự đoán phụ nữ nào có thể đáp ứng kém với thuốc sinh sản và nói chung là cặp vợ chồng nào ít có khả năng thành công với điều trị sinh sản. Hormone Antimüllerian có thể được lấy ra bất cứ lúc nào trong chu kỳ kinh nguyệt. Các xét nghiệm hormone antimüllerian mới hơn, nhạy cảm hơn có thể giúp các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán thời kỳ mãn kinh sớm.
Tư vấn di truyền và xét nghiệm FMR1 đột biến sớm được chỉ ra nếu phụ nữ có tiền sử gia đình bị suy buồng trứng nguyên phát hoặc có khuyết tật trí tuệ, run hoặc mất ngủ. Nhiễm sắc thể đồ được xác định nếu phụ nữ bị suy giảm hoặc suy buồng trứng được xác định < 35 tuổi hoặc nếu đột biến sớm FMR1 bị nghi ngờ.
Nếu kiểu nhân đồ bình thường hoặc nếu nghi ngờ nguyên nhân tự miễn dịch, xét nghiệm đối với huyết thanh tuyến thượng thận và kháng thể chống lại 21 hydroxylase (kháng thể thượng thận) được thực hiện.
Các xét nghiệm kháng thể kháng buồng trứng không được khuyến nghị vì thiếu độ chính xác trong xét nghiệm (2).
Nếu nghi ngờ nguyên nhân tự miễn dịch, các xét nghiệm để tìm suy tuyến giáp tự miễn được thực hiện; chúng bao gồm đo nồng độ các hormone kích thích tuyến giáp (TSH), thyroxine (T4), và các kháng thể kháng thyroid-peroxidase và kháng thyroglobulin.
Nếu nghi ngờ suy thượng thận, đo nồng độ cortisol buổi sáng hoặc test kích thích adrenocorticotropic (ACTH) có thể khẳng định chẩn đoán.
Các xét nghiệm khác về rối loạn tự miễn cần được thực hiện; chúng bao gồm công thức máu toàn phần, tốc độ máu lắng, và nồng độ kháng thể kháng nhân và yếu tố dạng thấp.
Mật độ xương được đo nếu phụ nữ có triệu chứng hoặc dấu hiệu thiếu hụt estrogen.
Sinh thiết buồng trứng không được chỉ định.
Phân loại
Tình trạng suy buồng trứng nguyên phát có thể được phân loại dựa trên các phát hiện lâm sàng và nồng độ FSH huyết thanh:
Thiểu năng buồng trứng nguyên phát ẩn (giảm dự trữ buồng trứng): Vô sinh không rõ nguyên nhân và nồng độ FSH huyết thanh cơ bản bình thường
Tình trạng suy buồng trứng nguyên phát sinh hoá: Vô sinh không rõ nguyên nhân và nồng độ FSH huyết thanh cơ bản tăng
Suy giảm buồng trứng nguyên phát rõ ràng: Chu kỳ kinh nguyệt không đều và nồng độ FSH huyết thanh cơ bản tăng
Suy buồng trứng sớm: Thời kỳ không thường xuyên hoặc thỉnh thoảng trong nhiều năm, khả năng mang thai, và nồng độ FSH huyết thanh cơ bản tăng cao
Mãn kinh sớm: Vô kinh, vô sinh vĩnh viễn, và sự cạn kiệt hoàn toàn của nang noãn nguyên thủy
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Stuenkel CA, Gompel A, Davis SR, et al: Approach to the patient with new-onset secondary amenorrhea: Is this primary ovarian insufficiency? J Clin Endocrinol Metab 107 (3):825–835, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgab766
2. Novosad JA, Kalantaridou SN, Tong ZB, Nelson LM: Ovarian antibodies as detected by indirect immunofluorescence are unreliable in the diagnosis of autoimmune premature ovarian failure: A controlled evaluation. BMC Womens Health 3 (1):2, 2003. doi: 10.1186/1472-6874-3-2 PMID: 12694633; PMCID: PMC153539.
Điều trị thiểu năng buồng trứng nguyên phát
Thuốc tránh thai estrogen/progestogen hoặc liệu pháp hormone (liệu pháp hormone phối hợp hoặc liệu pháp hormone thay thế)
Thụ tinh trong ống nghiệm nếu muốn mang thai
Phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát và không muốn mang thai có thể được điều trị bằng thuốc tránh thai estrogen/progestin (chu kỳ hoặc chu kỳ kéo dài) hoặc liệu pháp estrogen/progestin (chu kỳ hoặc liên tục).
Liệu pháp hormone phối hợp theo chu kỳ được sử dụng cho đến khoảng 51 tuổi (độ tuổi trung bình của thời kỳ mãn kinh) trừ khi những hormone này bị chống chỉ định (1); liệu pháp này làm giảm các triệu chứng của thiếu hụt estrogen, giúp duy trì mật độ xương và có thể giúp ngăn ngừa bệnh mạch vành, bệnh Parkinson, thay đổi tâm trạng (bao gồm cả trầm cảm), viêm teo âm đạo và sa sút trí tuệ. Một khi phụ nữ đến tuổi mãn kinh trung bình, liệu có nên tiếp tục liệu pháp hormone hay không phụ thuộc vào hoàn cảnh của từng người phụ nữ (ví dụ, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ gãy xương).
Đối với phụ nữ mong muốn có thai, một lựa chọn là thụ tinh trong ống nghiệm các tế bào noãn được hiến tặng phối hợp với estrogen ngoại sinh và progestogen, cho phép niêm mạc tử cung hỗ trợ cho phôi được chuyển. Tuổi của người cho noãn là quan trọng hơn tuổi của người nhận. Kỹ thuật này khá thành công, nhưng ngay cả khi không có kỹ thuật này, một số phụ nữ được chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát sẽ có thai. Không có phương pháp điều trị nào được chứng minh là làm tăng tỷ lệ phóng noãn hoặc khôi phục lại khả năng sinh sản ở những phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát. Tuy nhiên, phục hồi khả năng sinh sản đang được nghiên cứu.
Các lựa chọn khác cho phụ nữ mong muốn mang thai bao gồm bảo quản lạnh mô buồng trứng, tế bào noãn, phôi và phôi hoặc phôi hiến tặng. Những kỹ thuật này có thể được sử dụng trước hoặc trong khi suy buồng trứng, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư. Buồng trứng của trẻ sơ sinh và người trưởng thành có một số lượng nhỏ các tế bào túi noãn gốc có thể tăng sinh ổn định trong nhiều tháng và tạo ra tế bào trứng trưởng thành trong ống nghiệm; các tế bào này có thể được sử dụng để phát triển các phương pháp điều trị vô sinh trong tương lai. Ghép mô buồng trứng đã thành công và trong tương lai có thể trở thành một lựa chọn cho những phụ nữ không còn khả năng sinh sản (2).
Khoảng 5 đến 10% phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát cuối cùng đã có thai của chính họ, mà không cần điều trị vô sinh.
Trừ khi có chống chỉ định, liệu pháp nội tiết tố hoặc thuốc tránh thai estrogen/progestin được khuyến nghị hơn là các phương pháp điều trị đặc hiệu cho xương khác (ví dụ: bisphosphonates) để ngăn ngừa mất xương ở phụ nữ bị suy buồng trứng sớm; những phương pháp điều trị này được thực hiện cho đến khi phụ nữ đến tuổi mãn kinh trung bình (khoảng 51 tuổi), khi đó việc điều trị có thể được đánh giá lại.
Để giúp ngăn ngừa loãng xương, những phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát nên ăn đủ lượng canxi và vitamin D (trong chế độ ăn và/hoặc các chất bổ sung).
Phụ nữ có nhiễm sắc thể Y yêu cầu thủ thuật mở bụng hoặc nội soi ổ bụng để phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng hai bên vì nguy cơ ung thư tế bào mầm của buồng trứng tăng lên.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Committee on Gynecologic Practice: Committee Opinion No. 698: Hormone therapy in primary ovarian insufficiency. Obstet Gynecol 129 (5):e134–e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044
2. Sheshpari, S., Shahnazi, M., Mobarak, H. et al: Ovarian function and reproductive outcome after ovarian tissue transplantation: A systematic review. J Transl Med 17:396, 2019.
Những điểm chính
Nghi ngờ suy buồng trứng nguyên phát ở phụ nữ có bất thường kinh nguyệt không rõ nguyên nhân, vô sinh hoặc có triệu chứng thiếu hụt estrogen.
Xác nhận chẩn đoán bằng cách đo nồng độ FSH (cao, thường > 30 mIU/mL) và estradiol (thấp, thường < 20 pg/mL).
Đo nồng độ hormone antimüllerian để giúp dự đoán những phụ nữ có thể đáp ứng kém với điều trị vô sinh.
Nếu nguyên nhân tự miễn dịch được xác định, hãy xét nghiệm các rối loạn tự miễn dịch khác.
Trừ khi có chống chỉ định, chỉ định liệu pháp estrogen/progestogen tuần hoàn (liệu pháp hormone phối hợp) được thực hiện cho đến khoảng 51 tuổi (độ tuổi trung bình cho thời kỳ mãn kinh) để duy trì mật độ xương và giảm các triệu chứng cũng như biến chứng do thiếu hụt estrogen.