Ngược đãi trẻ em bao gồm tất cả các hình thức lạm dụng và bỏ bê trẻ em dưới 18 tuổi bởi cha mẹ, người chăm sóc hoặc người khác có vai trò giám hộ (ví dụ: giáo sĩ, huấn luyện viên, giáo viên) dẫn đến tổn hại, khả năng gây tổn hại hoặc đe dọa làm tổn hại một trẻ. Bốn loại hành vi ngược đãi thường được nhận thấy gồm: bạo hành thể xác, lạm dụng tình dục, bạo hành cảm xúc (bạo hành tâm lý) và bỏ rơi. Nguyên nhân của việc ngược đãi trẻ em rất đa dạng. Lạm dụng và bỏ bê thường liên quan đến thương tổn thể chất, chậm lớn và chậm phát triển cũng như các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Chẩn đoán dựa trên khai thác bệnh sử, khám thực thể, và đôi khi dựa vào các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Quản lý bao gồm lập hồ sơ và điều trị mọi thương tổn cũng như tình trạng sức khỏe thể chất và tinh thần, báo cáo bắt buộc cho các cơ quan chính phủ thích hợp và đôi khi nhập viện và/hoặc chăm sóc nuôi dưỡng để giữ an toàn cho trẻ.
Vào năm 2020, 3,9 triệu báo cáo về cáo buộc ngược đãi trẻ em đã được gửi tới Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em (CPS) ở Hoa Kỳ liên quan đến 7,1 triệu trẻ em. Khoảng 2,1 triệu báo cáo trong số này đã được điều tra chi tiết và khoảng 618.000 trẻ em bị ngược đãi đã được xác định (1). Tỷ lệ bị ngược đãi ở trẻ em gái (8,9 trên 1000 trẻ gái) cao hơn so với trẻ trai (7,9 trên 1000 trẻ trai). Trẻ càng nhỏ thì tỷ lệ trở thành nạn nhân càng cao (khoảng 29% là từ 2 tuổi trở xuống) (1).
Khoảng hai phần ba trong số tất cả các báo cáo cho Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em được thực hiện bởi các chuyên gia có nhiệm vụ báo cáo ngược đãi (ví dụ: nhà sư phạm, nhân viên thực thi pháp luật, nhân viên dịch vụ xã hội, chuyên gia pháp lý, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban ngày, nhân viên y tế hoặc sức khỏe tâm thần, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc nuôi dưỡng).
Trong số các trường hợp được chứng minh ở Hoa Kỳ vào năm 2020, 76,1% số trường hợp liên quan đến bỏ bê (bao gồm cả bỏ bê y tế), 16,5% số trường hợp liên quan đến lạm dụng thể xác, 9,4% số trường hợp liên quan đến lạm dụng tình dục và 0,2% số trường hợp liên quan đến buôn bán tình dục (1). Nhiều trẻ em là nạn nhân của nhiều hình thức ngược đãi.
Khoảng 1750 trẻ em chết ở Hoa Kỳ do bị ngược đãi vào năm 2020, khoảng một nửa trong số đó < 1 tuổi. Khoảng 73% số trẻ em này là nạn nhân của sự bỏ mặc và 43% là nạn nhân của lạm dụng thể chất có hoặc không có các hình thức ngược đãi khác. Khoảng 80% thủ phạm là cha mẹ hành động một mình hoặc với những người khác (1).
Những thủ phạm có khả năng ngược đãi trẻ em được định nghĩa hơi khác nhau ở các tiểu bang khác nhau của Hoa Kỳ, nhưng nói chung, để được coi là lạm dụng về mặt pháp lý, các hành động phải được người chịu trách nhiệm về phúc lợi của trẻ thực hiện. Vì vậy, cha mẹ và những người thân khác, những người sống trong nhà của đứa trẻ thỉnh thoảng có trách nhiệm, giáo viên, tài xế xe buýt, nhân viên tư vấn, v.v. có thể là thủ phạm. Những người thực hiện hành vi bạo lực đối với trẻ em mà họ không có liên quan hoặc chịu trách nhiệm (ví dụ: trong các vụ xả súng ở trường học) là phạm tội hành hung, giết người, v.v. nhưng về mặt pháp lý thì không phạm tội lạm dụng trẻ em.
Ngoài tác hại tức thì, việc bỏ mặc và ngược đãi còn làm tăng nguy cơ mắc các vấn đề lâu dài, bao gồm các vấn đề về sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Lạm dụng trẻ em cũng liên quan đến các vấn đề ở tuổi trưởng thành như béo phì, bệnh tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child maltreatment 2020 (2022). Available at the Children's Bureau web site.
2. Waehrer GM, Miller TR, Silverio Marques SC, et al: Disease burden of adverse childhood experiences across 14 states. PLoS One 15(1):e0226134, 2020 doi: 10.1371/journal.pone.0226134
Phân loại ngược đãi trẻ em
Khá thường gặp các hình thức ngược đãi khác nhau xảy ra trên cùng một trẻ. 4 hình thức chính bao gồm
Bạo hành thể xác
Lạm dụng tình dục
Bạo hành cảm xúc
Bỏ rơi
Ngoài ra, cố tình giả vờ, làm sai lệch hoặc phóng đại các triệu chứng y tế ở trẻ dẫn đến các biện pháp can thiệp y tế có thể gây hại được coi là một hình thức lạm dụng (lạm dụng trẻ em trong môi trường y tế).
Bạo hành thể xác
Bạo hành thể xác là người chăm sóc gây ra tổn hại về thể chất hoặc tham gia vào các hành động tạo ra nguy cơ cao gây tổn hại. Sự tấn công của người không phải là người chăm sóc hoặc có trách nhiệm với đứa trẻ (ví dụ như một tay súng trong một vụ bắn súng trường học) không được xếp vào bạo hành. Các hình thức cụ thể bao gồm lắc, dốc ngược, đánh đập, cắn và đốt (ví dụ, bằng hơi nóng hoặc dí vào thuốc lá).
Trẻ nhũ nhi và trẻ mới biết đi là đối tượng dễ bị bạo hành nhất bởi vì các giai đoạn phát triển mà đứa trẻ trải qua có thể gây bực bội cho người chăm sóc (ví dụ như khóc thét nhiều giờ, giờ ngủ không phù hợp, đại tiểu tiện). Nguy cơ nhóm này còn cao hơn nữa khi nhóm tuổi này không thể tường thuật hoặc báo cáo tình trạng bị báo hành. Lạm dụng là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương vùng đầu nặng ở trẻ nhũ nhi. Ở trẻ chập chững biết đi, chấn thương bụng cũng phổ biến. Trẻ em trong các nhóm tuổi này cũng có nhiều nguy cơ bị chấn thương não và chấn thương cột sống hơn do kích thước tương đối của đầu so với cơ thể và do cơ cổ yếu hơn.
Nguy cơ lạm dụng thể chất giảm trong những năm đầu đi học.
Lạm dụng tình dục
Bất kỳ hành động nào với một trẻ được thực hiện để thỏa mãn tình dục của một người lớn hoặc một đứa trẻ lớn hơn đáng kể (về mặt phát triển hoặc theo trình tự thời gian) đều cấu thành lạm dụng tình dục ( xem Rối loạn ấu dâm). Các nguyên tắc phân biệt lạm dụng tình dục với vui chơi khác nhau giữa các tiểu bang, nhưng nói chung, quan hệ tình dục giữa những người có sự chênh lệch tuổi tác > 4 tuổi (theo trình tự thời gian, hoặc về phát triển thể chất hoặc tinh thần) được coi là không phù hợp.
Các hình thức lạm dụng tình dục bao gồm
Giao hợp, đó là sự thâm nhập đường miệng, hậu môn hoặc âm đạo
Quấy rối tình dục, đó là tiếp xúc với bộ phận sinh dục mà không giao hợp
Các hình thức không liên quan đến tiếp xúc cơ thể của thủ phạm, bao gồm phơi bày bộ phận sinh dục của thủ phạm, cho trẻ xem tài liệu khiêu dâm, quan hệ tình dục với hoặc đăng ảnh của trẻ và ép buộc trẻ tham gia vào hành vi tình dục với người khác hoặc để tham gia tạo ra vật chất tình dục
Lạm dụng tình dục không bao gồm trò chơi tình dục, trong đó trẻ em gần tuổi và đang phát triển nhìn hoặc chạm vào bộ phận sinh dục của nhau mà không bị ép buộc hoặc ép buộc.
Bạo hành cảm xúc
Việc bạo hành cảm xúc gây ra những tổn hại về cảm xúc thông qua việc sử dụng các từ hoặc hành động.
Các hình thức cụ thể bao gồm
Mắng một đứa trẻ bằng cách la hét hoặc la hét
Từ chối bằng cách coi thường khả năng và coi thường thành tích của trẻ
Đe dọa và khủng bố với các mối đe dọa
Khai thác hoặc làm hư hỏng bằng cách khuyến khích hành vi lệch lạc hoặc tội phạm
Bạo hành cảm xúc cũng có thể xảy ra khi những lời nói hoặc hành động bị bỏ qua hoặc từ chối, về bản chất trở thành bỏ mặc cảm xúc (ví dụ, bỏ qua hoặc từ chối trẻ hoặc cô lập chúng khi tương tác với các trẻ khác hoặc người lớn).
Bỏ rơi
Bỏ rơi là việc không cung cấp hoặc đáp ứng các nhu cầu cơ bản về cảm xúc, giáo dục, phát triển thể chất và y tế của trẻ. Bỏ rơi khác với lạm dụng ở chỗ nó thường xảy ra mà không có ý định gây hại.
Các loại bỏ rơi khác nhau có thể được định nghĩa là
Bỏ mặc sự phát triển của trẻ, bao gồm việc không cung cấp đầy đủ thức ăn, quần áo, nhà ở, giám sát và bảo vệ khỏi những nguy hại có thể xảy ra.
Bỏ rơi cảm xúc là không cung cấp tình cảm hoặc tình yêu hoặc các hình thức hỗ trợ tinh thần khác.
Việc bỏ rơi về mặt giáo dục là việc không ghi danh cho đứa trẻ đi học, không đảm bảo việc đi học, hoặc không cung cấp cho việc học ở nhà
Việc bỏ rơi y tế là không đảm bảo rằng một đứa trẻ được chăm sóc thích hợp hoặc các điều trị cần thiết cho các chấn thương hoặc rối loạn thể chất/tâm thần.
Tuy nhiên, việc không cung cấp dịch vụ chăm sóc phòng ngừa (ví dụ tiêm phòng, khám răng thường xuyên) thường không được xem là bị bỏ rơi.
Cân nhắc đặc biệt
Lạm dụng trẻ em trong môi trường y tế
Lạm dụng trẻ em trong môi trường y học (trước đây gọi là hội chứng Munchausen, nay được gọi là rối loạn giả bệnh lên người khác trong DSM-5) xảy ra khi người chăm sóc cố tình tạo ra hoặc giả mạo các triệu chứng thể chất hoặc tâm thần ở trẻ. Người chăm sóc có thể gây thương tích cho đứa trẻ bằng các loại thuốc hoặc các chất khác hoặc tả thêm máu hoặc tình trạng nhiễm khuẩn vào mẫu nước tiểu để mô tả bệnh.
Nạn nhân của loại lạm dụng trẻ em này nhận được các đánh giá, xét nghiệm và/hoặc điều trị không cần thiết và có hại hoặc có khả năng gây hại, bao gồm các thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Các yếu tố văn hoá
Những sự xâm hại thân thể nghiêm trọng (ví dụ như đánh đập, đốt, gây bỏng) thường rõ ràng cấu thành sự bạo hành thể xác, nhưng với những mức độ thấp hơn, sự hành hạ thể xác và tinh thần, ranh giới giữa bạo hành và hành vi được xã hội chấp nhận khác nhau giữa các nền văn hoá khác nhau. Tương tự như vậy, các tập tục được một số nền văn hóa chấp nhận cấu thành hành vi lạm dụng ở Hoa Kỳ (ví dụ: cắt bỏ bộ phận sinh dục nữ). Tuy nhiên, một số biện pháp dân gian nhất định (ví dụ: nặn, giác hơi, thuốc đắp gây kích ứng) có thể tạo ra các tổn thương (ví dụ: vết bầm tím, chấm xuất huyết, bỏng nhẹ) có thể gây lo ngại về những hành vi hoặc lạm dụng văn hóa được chấp nhận.
Các thành viên của một số nhóm tôn giáo đôi khi không được điều trị cứu sống (ví dụ: nhiễm toan ceton do tiểu đường hoặc viêm màng não), khiến cho trẻ tử vong. Việc không thực hiện như vậy thường được coi là bỏ bê bất kể niềm tin của cha mẹ hoặc người chăm sóc. Ngoài ra, tại Hoa Kỳ, một số người chăm sóc từ chối tiêm phòng cho con của họ, với lý do lo ngại về an toàn ( xem Do dự tiêm vắc xin). Việc từ chối chủng ngừa này cũng chưa được xác định rõ ràng có phải là bỏ rơi y tế thực sự. Tuy nhiên, khi đối mặt với bệnh tật, việc từ chối điều trị được chấp nhận về mặt y tế đôi khi cần được điều tra thêm và can thiệp pháp lý.
Căn nguyên của ngược đãi trẻ em
Bạo hành
Nói chung, lạm dụng có thể góp phần từ sự thất bại trong kiểm soát các xung đột của cha mẹ hoặc người chăm sóc. Một số yếu tố có thể góp phần gây ra.
Hoàn cảnh cá nhân và cá tính của cha mẹ có thể đóng một vai trò. Tuổi thơ của cha mẹ có thể thiếu tình cảm và sự ấm áp, có thể không có lợi cho sự phát triển đầy đủ lòng tự trọng hoặc sự trưởng thành về cảm xúc, và trong nhiều trường hợp, còn bao gồm các hình thức ngược đãi. Cha mẹ ngược đãi có thể nhìn thấy con của họ như là một nguồn ảnh hưởng không giới hạn và vô điều kiện và kì vọng ở đứa trẻ những điều mà họ không bao giờ nhận được. Do đó, họ có thể có những kỳ vọng không thực tế về những gì mà con cái của họ có thể cung cấp cho họ, họ dễ dàng bị nản lòng và khó kiểm soát, và họ có thể không có khả năng cung cấp những gì họ chưa bao giờ trải nghiệm. Việc sử dụng chất gây nghiện có thể kích động các hành vi bốc đồng và không kiểm soát đối với trẻ em. Rối loạn sức khỏe tâm thần của cha mẹ không được điều trị cũng làm tăng nguy cơ bị ngược đãi.
Cha mẹ có thể đạt đến ngưỡng thất vọng và các hành động lạm dụng sau đó dễ dàng và thường xuyên hơn với trẻ có nhu cầu đặc biệt và/hoặc hành vi khó khăn (1). Sự thiếu liên kết này thường xảy ra với trẻ sơ sinh non tháng hoặc trẻ nhẹ cân bị cách ly với cha mẹ sớm, hoặc những trẻ không cùng huyết thống (ví dụ, con riêng), làm tăng nguy cơ bị lạm dụng.
Tình huống căng thẳng có thể gây ra sự ngược đãi, đặc biệt là khi những người thân, bạn bè, hàng xóm không có sự hỗ trợ tinh thần cần thiết.
Tất cả các loại lạm dụng, bao gồm cả lạm dụng tình dục, xảy ra ở nhiều nhóm kinh tế xã hội. Căng thẳng kinh tế xã hội (ví dụ: căng thẳng tài chính, cô lập xã hội, làm cha mẹ khi còn trẻ hoặc đơn thân) có liên quan đến nguy cơ gia tăng. Lạm dụng thể chất, lạm dụng tình cảm và bỏ bê có thể liên quan đến nghèo đói và tình trạng kinh tế xã hội thấp hơn.
Bỏ rơi
Bỏ bê thường là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố như khó khăn trong việc nuôi dạy con cái, kỹ năng đối phó với căng thẳng kém, hệ thống gia đình không hỗ trợ và hoàn cảnh sống căng thẳng. Bỏ bê thường xảy ra ở những gia đình gặp căng thẳng về tài chính và môi trường, đặc biệt là những gia đình mà cha mẹ cũng bị rối loạn sức khỏe tâm thần không được điều trị (điển hình là trầm cảm, lo lắng, rối loạn lưỡng cực hoặc tâm thần phân liệt), mắc chứng rối loạn sử dụng chất kích thích hoặc trí tuệ hạn chế. Trẻ em ở các gia đình có bố mẹ độc thân có thể có nguy cơ bị bỏ rơi do có thu nhập thấp hơn và ít nguồn lực sẵn có hơn.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020 doi: 10.1007/s40471-020-00252-3
Các triệu chứng và dấu hiệu của ngược đãi trẻ em
Triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào tính chất và thời gian của việc bạo hành hoặc bỏ rơi.
Bạo hành thể xác
Tổn thương da là những dấu hiệu phổ biến nhất. Các dấu hiệu trên da thường không rõ ràng (ví dụ: một vết bầm tím nhỏ, chấm xuất huyết trên mặt và/hoặc cổ) (1).
Những dấu hiệu nặng hơn có thể bao gồm
Dấu tay hoặc dấu vân tay hình bầu dục gây ra bởi tát hoặc cái bắt giữ và lắc
Những vết bầm máu dài, theo dải gây ra do dây thắt.
Những vết thâm tím nhỏ, hình cung do roi đánh
Nhiều vết bỏng nhỏ, tròn do ngọn thuốc lá gây ra
Bỏng đối xứng chi trên hoặc chi dưới, hoặc bỏng ở mông do chấn thương có chủ ý
Dấu cắn
Da dày lên hoặc vết sẹo ở các góc của miệng gây ra bởi bịt miệng
Rụng tóc, tóc có độ dài khác nhau, gây ra bởi việc kéo tóc
Gãy xương là dấu hiệu cho thấy lạm dụng thể chất cao bao gồm các tổn thương siêu hình cổ điển (thường gây ra do lắc trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi), gãy xương sườn và gãy xương mỏm gai. Gãy xương thường liên quan nhất đến lạm dụng thể chất bao gồm gãy xương sọ, gãy xương dài và gãy xương sườn. Ở trẻ em < 1 tuổi, khoảng 75% trường hợp gãy xương là do người khác gây ra.
Sự lú lẫn và các dấu hiệu thần kinh khu trú có thể xuất hiện với chấn thương ở hệ thần kinh trung ương. Không quan sát thấy các tổn thương ở đầu không loại trừ tổn thương não do chấn thương, đặc biệt ở trẻ bị rung lắc. Những trẻ sơ sinh này có thể bị hôn mê hoặc li bì do chấn thương não nhưng không có dấu hiệu thương tổn rõ rệt (thường gặp xuất huyết võng mạc) hoặc có thể có các dấu hiệu không đặc hiệu như bỏ bú và nôn mửa. Chấn thương nội tạng bên trong ngực hoặc vùng bụng/vùng khung chậu cũng có thể xảy ra mà không có dấu hiệu rõ ràng.
Trẻ lớn hơn thường xuyên bị bạo hành thường sợ hãi, cáu kỉnh và ngủ không ngon giấc. Họ có thể có các triệu chứng trầm cảm, căng thẳng sau chấn thương tăng phản ứng, hoặc lo lắng. Đôi khi những nạn nhân bị lạm dụng có những triệu chứng tương tự như rối loạn tăng động/giảm chú ý (ADHD) và được chẩn đoán nhầm lẫn với rối loạn đó. Hành vi bạo lực hoặc tự sát có thể xảy ra.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Lạm dụng tình dục
Trong hầu hết các trường hợp, trẻ em không bộc lộ một cách tự nhiên về việc bị lạm dụng tình dục và không phải lúc nào cũng thể hiện các dấu hiệu về hành vi hoặc thể chất của việc bị lạm dụng tình dục. Nếu làm dụng được tiết lộ, nó thường muộn, đôi khi vài năm. Trong một số trường hợp, có thể xuất hiện những thay đổi đột ngột hoặc cực đoan trong hành vi. Sự hung hăng hoặc buông bỏ có thể phát triển, cũng như là ám ảnh hoặc rối loạn giấc ngủ. Một số trẻ em bị lạm dụng tình dục có hành vi không phù hợp về giới tính so với độ tuổi của chúng.
Dấu hiệu thể chất của lạm dụng tình dục liên quan đến sự xâm hại có thể bao gồm
Khó đi lại hoặc khó ngồi
Bầm tím hoặc rách quanh bộ phận sinh dục, hậu môn, hoặc miệng
Âm đạo tiết dịch, chảy máu, hoặc ngứa
Các biểu hiện khác bao gồm bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục hoặc mang thai. Trong vòng vài ngày sau khi bị lạm dụng, khám xét bộ phận sinh dục, hậu môn, và miệng có thể bình thường, nhưng người khám có thể tìm thấy tổn thương lành hoặc những thay đổi kín đáo.
Bạo hành cảm xúc
Ở thời kỳ nhũ nhi, bạo hành cảm xúc có thể làm giảm xúc cảm và giảm sự quan tâm đến môi trường. Tình trạng này thường dẫn đến thất bại trong việc phát triển và thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với khuyết tật trí tuệ hoặc bệnh lý phát triển. Chậm phát triển các kỹ năng xã hội và ngôn ngữ có thể là một dấu hiệu của sự khuyến khích và tương tác không đầy đủ của cha mẹ.
Trẻ em bị lạm dụng tình cảm có thể không an toàn, lo lắng, nghi ngờ, hời hợt trong các mối quan hệ giữa các cá nhân, thụ động, và quá quan tâm đến sự hài lòng của người lớn. Trẻ em bị bỏ rơi có thể có lòng tự trọng rất thấp. Trẻ em bị khủng bố hoặc bị đe dọa có thể có biểu hiện sợ hãi và buông bỏ.
Tác động cảm xúc lên trẻ thường trở nên rõ ràng ở tuổi đi học, khi những khó khăn phát triển trong sự hình thành mối quan hệ với giáo viên và bạn bè. Thông thường, các tác động của cảm xúc chỉ được chú ý sau khi đứa trẻ đã được đặt ở một môi trường khác hoặc sau khi những hành vi sai trái giảm đi và được thay thế bởi những hành vi dễ chấp nhận hơn. Trẻ em bị bóc lột có thể phạm tội hoặc mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
Bỏ rơi
Suy dinh dưỡng, mệt mỏi, vệ sinh kém, thiếu trang phục phù hợp và chậm lớn là những dấu hiệu phổ biến về cung cấp thực phẩm, quần áo hoặc nhà ở không đầy đủ. Sự phát triển còi cọc và chết do đói khát hoặc tiếp xúc khắc nghiệt với nhiệt độ hoặc thời tiết có thể xảy ra. Việc bỏ rơi liên quan đến việc giám sát không đầy đủ có thể dẫn đến mắc các bệnh có thể ngăn ngừa hoặc chấn thương.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Pierce MC, Kaczor K, Douglas JL, et al: Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open 4(4):e215832, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832
Chẩn đoán ngược đãi trẻ em
Chỉ số nghi ngờ cao (ví dụ: bệnh sử không khớp với kết quả khám thực thể hoặc các kiểu chấn thương không điển hình)
Câu hỏi mở, hỗ trợ
Đôi khi cần xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
Đánh giá chấn thương và thiếu hụt dinh dưỡng được thảo luận ở những phần khác trong CẨM NANG. Phát hiện hành vi ngược đãi cũng như nguyên nhân có thể gặp khó khăn và phải giữ một chỉ số nghi ngờ cao. Theo khuynh hướng xã hội, lạm dụng được cho là ít hơn với trẻ em sống trong hộ gia đình có 2 phụ huynh với mức thu nhập ít nhất là trung bình. Tuy nhiên, bạo hành trẻ em có thể xảy ra với bất kể thành phần gia đình hay tình trạng kinh tế xã hội nào.
Đôi khi các câu hỏi trực tiếp cung cấp câu trả lời. Trẻ em bị ngược đãi có thể mô tả các sự kiện và thủ phạm, nhưng một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ đã bị lạm dụng tình dục, có thể giữ bí mật, bị đe doạ, hoặc chấn thương đến nỗi họ không muốn nói về sự lạm dụng (và thậm chí có thể phủ nhận lạm dụng khi được hỏi cụ thể).
Bệnh sử bao gồm tiền sử các biến cố nên được lấy từ trẻ (nếu trẻ có khả năng cung cấp về mặt phát triển) và những người chăm sóc không xúc phạm chúng trong một môi trường thoải mái. Câu hỏi mở (ví dụ: "Bạn có thể cho tôi biết chuyện gì đã xảy ra?") đặc biệt quan trọng trong những trường hợp này bởi vì câu hỏi có hoặc không (ví dụ: "Cha có làm điều này không?", "Ông ấy có chạm vào bạn ở đây không?") có thể dễ dàng tạo ra một bệnh sử không đúng ở trẻ nhỏ.
Thăm khám bao gồm việc quan sát các tương tác giữa đứa trẻ và người chăm sóc khi có thể. Hồ sơ về bệnh sử và khám thực thể phải toàn diện và chính xác nhất có thể, bao gồm cả việc ghi lại các trích dẫn chính xác từ bệnh sử và hình ảnh của chấn thương.
Thông thường nó không rõ ràng sau đánh giá ban đầu cho dù bạo hành đã xảy ra. Trong những trường hợp như vậy, yêu cầu báo cáo bắt buộc về nghi ngờ lạm dụng cho phép các cơ quan chức năng tiến hành điều tra phù hợp; nếu đánh giá của họ xác nhận tình trạng bạo hành, can thiệp pháp luật và xã hội thích hợp có thể được thực hiện.
Bạo hành thể xác
(Xem thêm hướng dẫn đánh giá các trường hợp nghi ngờ lạm dụng thể chất trẻ em [2015].)
Cả bệnh sử và khám thực thể đều cung cấp những dấu hiệu cho thấy hành vi bị ngược đãi.
Các đặc điểm gợi ý bạo hành trong lịch sử là
Sự gượng ép của cha mẹ hoặc không có khả năng đưa ra được bệnh sử của chấn thương đáng kể
Bệnh sử không phù hợp với thương tích (ví dụ, vết thâm tím trên mặt sau chân nhưng trẻ ngã về phía trước) hoặc giai đoạn giải quyết (ví dụ, các thương tích cũ được mô tả là gần đây)
Tiền sử thay đổi tùy thuộc vào nguồn thông tin hoặc theo thời gian (phải thừa nhận rằng một số khác biệt có thể là do cách thông tin được bác sĩ lâm sàng ghi lại)
Bệnh sử chấn thương không tương ứng với giai đoạn phát triển của đứa trẻ (ví dụ như chấn thương do lăn xuống giường khi trẻ còn quá nhỏ để lăn xuống, hoặc rơi xuống cầu thang ở trẻ còn quá nhỏ để bò)
Sự phản ứng không phù hợp của cha mẹ với mức độ nghiêm trọng của thương tích - hoặc quá quan tâm hoặc không quan tâm
Chậm trễ trong việc chăm sóc chấn thương
Các đặc điểm chính về bạo hành khi thăm khám là
Chấn thương không điển hình
Thương tích không tương ứng với bệnh sử đã nêu
Các thương tích ở trẻ em do ngã thường đơn độc và xuất hiện ở trán, cằm, hoặc miệng hoặc mặt trước của các chi, đặc biệt là khuỷu tay, đầu gối, cẳng chân và cẳng chân. Những vết bầm tím trên mông và phần sau chân rất hiếm khi do ngã. Các gãy xương ngoài gãy xương đòn, gãy xương chày (trẻ mới tập đi) và gãy đoạn xa xương quay (Colles), ít gặp hơn ở những tư thế ngã điển hình trong khi chơi hoặc ngã cầu thang. Không có gãy xương nào là bệnh lý của lạm dụng, nhưng các tổn thương ở hành xương cổ điển, gãy xương sườn (đặc biệt là cung sau xương sườn và xương sườn thứ nhất), và gãy lún hoặc gãy nhiều chỗ ở xương sọ (do bị cáo buộc là chấn thương nhẹ), gãy xương vai, gãy xương ức và gãy gai xương cần được lưu ý lạm dụng.
THƯ VIỆN ẢNH-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bạo hành thể xác nên được xem xét khi một đứa trẻ không chịu đi hoặc ít nhất là đi men (ví dụ đi men với sự hỗ trợ của các vật trong môi trường) có thể bị chấn thương nghiêm trọng. Trẻ nhỏ bị thương nhẹ cũng nên được đánh giá thêm. Trẻ nhỏ có thể trông bình thường mặc dù có chấn thương não nghiêm trọng và chấn thương đầu cấp cần chẩn đoán phân biệt với tất cả các trẻ có dấu hiệu li bì. Những gợi ý khác là có nhiều thương tích ở các giai đoạn khác nhau; tổn thương da với kiểu gợi ý các nguyên nhân chấn thương đặc biệt ( xem Bạo hành thể xác); và thương tích lặp đi lặp lại, là gợi ý của bạo hành hoặc giám sát không đầy đủ.
Khuyến khích khám mắt và khám mắt chuyên khoa sâu cho tất cả trẻ < 1 tuổi với nghi ngờ bị lạm dụng. Xuất huyết võng mạc xảy ra từ 85 đến 90% trường hợp chấn thương đầu do bạo hành, so với < 10% trường hợp chấn thương đầu do tai nạn. Tuy nhiên, xuất huyết võng mạc không phải là đặc trưng cho bạo hành (1). Các chỗ xuất huyết cũng có thể là do sinh con và tồn tại trong 4 tuần trở lên. Khi xuất huyết võng mạc do tai nạn, cơ chế thường rõ ràng và đe dọa đến mạng sống (ví dụ, tai nạn xe cộ lớn), và xuất huyết thường ít về số lượng và giới hạn ở hậu phòng.
Trẻ < 36 tháng (khuyến cáo trước đó là 24 tháng) với bạo hành thế xác có thể xảy ra nên cần được khảo sát hệ xương để xác nhận các tổn thương xương trước đó (gãy xương ở các giai đoạn khác nhau của quá trình chữa bệnh hoặc can xương đối với xương dài). Các khảo sát hiếm khi được thực hiện trên trẻ em > 3 tuổi. Khảo sát chuẩn bao gồm các hình ảnh của
Xương chi: Cánh tay, cẳng tay, bàn tay, đùi, cẳng chân và bàn chân
Xương trục: Xương trục: lồng ngực (bao gồm sụn tiếp hợp), khung chậu, cột sống thắt lưng - cùng, cột sống thân và sọ
Rối loạn thể chất gây ra nhiều gãy xương bao gồm bệnh tạo xương bất toàn, còi xương và giang mai bẩm sinh. Trong tình trạng thiếu hụt đồng di truyền (hội chứng Menkes), chứng loãng xương có thể dẫn đến gãy xương.
Lạm dụng tình dục
(Xem thêm hướng dẫn đã cập nhật về đánh giá y tế và chăm sóc trẻ em có thể đã bị lạm dụng tình dục [2016].)
Bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (2) ở trẻ < 12 tuổi hầu như luôn là hậu quả của lạm dụng tình dục. Khi trẻ bị lạm dụng tình dục, những thay đổi về hành vi (ví dụ như kích thích, sợ hãi, mất ngủ) có thể là những dấu hiệu ban đầu duy nhất. Nếu nghi ngờ có hành vi lạm dụng tình dục, các vùng quanh miệng, hậu môn và bộ phận sinh dục ngoài cần được kiểm tra để tìm bằng chứng tổn thương. Nếu nghi ngờ lạm dụng vừa xảy ra (≤ 96 giờ), cần phải thu thập bằng chứng pháp y bằng cách sử dụng một bộ dụng cụ phù hợp và xử lý theo các tiêu chuẩn pháp lý bắt buộc ( xem Xét nghiệm và thu thập chứng cứ). Kiểm tra dùng nguồn ánh sáng mạnh đi kèm thiết bị soi cổ tử cung sẽ giúp cho các bác sĩ thu thập các tài liệu pháp lý liên quan.
Bạo hành cảm xúc và bỏ bê
Đánh giá tập trung vào quan sát toàn trạng và hành vi để xác định xem đứa trẻ có rối loạn liên quan đến việc phát triển bình thường hay không. Giáo viên và nhân viên công tác xã hội thường là người đầu tiên nhận ra trẻ bị bỏ bê. Bác sĩ có thể nhận thấy qua các lần trễ hẹn đi khám và lịch tiêm chủng không theo hẹn. Sao nhãng y tế có thể nguy hiểm đến tính mạng, bệnh mãn tính, như hen hoặc tiểu đường, có thể khiến số lần thăm khám tăng lên cùng sự không tuân thủ với phác đồ điều trị đã được đưa raị.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213
2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741
Điều trị ngược đãi trẻ em
Điều trị thương tích
Báo cáo cho cơ quan thích hợp
Xây dựng kế hoạch an toàn
Tư vấn và hỗ trợ gia đình
Đôi khi đưa ra khỏi nhà
Điều trị ban đầu đáp ứng các nhu cầu y tế khẩn cấp (kể cả các chứng bệnh lây truyền qua đường tình dục) và sự an toàn trước mắt của đứa trẻ. Cần được giới thiệu đến bác sĩ nhi khoa chuyên về lạm dụng trẻ em để tư vấn. Trong cả hai tình huống lạm dụng và bỏ rơi, các gia đình nên được tiếp cận với sự giúp đỡ chứ không phải là trừng phạt.
Sự an toàn ngay lập tức
Các bác sĩ và các chuyên gia khác tiếp xúc với trẻ em (ví dụ: y tá, giáo viên, nhân viên chăm sóc ban ngày, cảnh sát) là những người báo cáo bắt buộc theo luật ở tất cả các tiểu bang của Hoa Kỳ để báo cáo các vụ việc nghi ngờ lạm dụng hoặc bỏ bê (xem Báo cáo bắt buộc về lạm dụng và bỏ bê trẻ em). Mỗi bang đều có luật riêng. Công chúng được khuyến khích, nhưng không bắt buộc, để báo cáo các trường hợp nghi ngờ bị lạm dụng.
Bất kỳ người nào báo cáo lạm dụng dựa trên các lý do hợp lý được miễn trừ khỏi trách nhiệm hình sự và trách nhiệm dân sự. Những báo cáo bắt buộc bị từ chối có thể bị phạt hình sự và dân sự. Các báo cáo được gửi tới Dịch Vụ Bảo Vệ Trẻ Em hoặc một cơ quan bảo vệ trẻ em thích hợp khác. Trong hầu hết các trường hợp, các chuyên gia nên nói với những người chăm sóc rằng báo cáo đang được thực hiện theo luật và họ sẽ được liên lạc, phỏng vấn và có thể sẽ đến thăm nhà của họ nếu báo cáo được chấp nhận. Trong một số trường hợp, chuyên gia có thể xác định rằng việc thông báo cho phụ huynh hoặc người chăm sóc trước khi cảnh sát hoặc cơ quan trợ giúp có mặt sẽ gây hại cho đứa trẻ và/hoặc bản thân họ. Trong những trường hợp đó, chuyên gia có thể chọn cách trì hoãn thông báo cho phụ huynh hoặc người chăm sóc.
Đại diện của các cơ quan bảo vệ trẻ em và nhân viên xã hội tiến hành đánh giá các biến cố và hoàn cảnh của trẻ và có thể giúp bác sĩ hoặc chuyên gia khác xác định khả năng xảy ra tổn hại tiếp theo và do đó xác định cách xử lý ngay lập tức tốt nhất cho trẻ. Các lựa chọn bao gồm
Nhập viện bảo vệ
Chuyển tới cùng người thân hoặc ở trong nhà tạm (đôi khi cả gia đình được đưa ra khỏi nhà khi người vợ/chồng là người lạm dụng)
Chăm sóc nuôi dưỡng tạm thời
Về nhà với các dịch vụ xã hội và theo dõi y tế
Một trẻ suy dinh dưỡng bị nghi ngờ là nạn nhân của việc bị bỏ rơi nên được nhập viện và được cung cấp dinh dưỡng phù hợp với lứa tuổi trước khi bắt đầu bất kỳ biện pháp chăm sóc dinh dưỡng hỗ trợ nào khác (ví dụ: đặt ống thông dạ dày). Một trẻ bắt đầu phát triển khỏe mạnh khi nằm viện là bằng chứng rõ ràng về sự bỏ bê (hoặc nghèo đói do thiếu thức ăn).
Bác sĩ đóng một vai trò quan trọng khi làm việc với các cơ quan cộng đồng để có thể làm những điều tốt nhất cho đứa trẻ. Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ ở Hoa Kỳ thường được yêu cầu viết một bản báo cáo về tác động đối với trẻ bị nghị ngờ là nạn nhân bị ngược đãi, đó là một bức thư được gửi đến nhân viên Dịch Vụ Bảo Vệ Trẻ Em (người sau đó sẽ mang đến hệ thống tư pháp). Bức thư nên có phần giải thích rõ ràng về bệnh sử và kết quả khám thực thể (theo thuật ngữ của người bình thường) và ý kiến về khả năng đứa trẻ đã bị ngược đãi.
Theo sát
Một nguồn chăm sóc y tế cơ bản là cần thiết. Tuy nhiên, gia đình của trẻ em bị lạm dụng và bỏ rơi thường xuyên di chuyển, làm cho sự chăm sóc liên tục trở nên khó khăn. Các cuộc hẹn bị lỡ là phổ biến; các nhân viên xã hội và/hoặc y tá y tế công cộng có thể tiếp cận và thăm nhà tại nhà có thể hiệu quả. Một trung tâm bảo vệ trẻ em địa phương có thể giúp các cơ quan cộng đồng, những người hành nghề chăm sóc sức khỏe và hệ thống pháp luật làm việc cùng nhau như một nhóm đa ngành theo cách thức phối hợp, thân thiện với trẻ em và hiệu quả hơn.
Cần phải có sự đánh giá chặt chẽ về bối cảnh gia đình, liên hệ trước với các cơ quan dịch vụ cộng đồng khác nhau, nhu cầu của người chăm sóc là thiết yếu. Nhân viên hoạt động xã hội có thể tiến hành các cuộc đánh giá và giúp đỡ triển khai các cuộc phỏng vấn và tư vấn gia đình. Nhân viên hoạt động xã hội cũng hỗ trợ người chăm sóc bằng cách giúp họ nhận được sự trợ giúp của cộng đồng, chăm sóc trẻ em và dịch vụ nghỉ ngơi (có thể làm giảm căng thẳng cho người chăm sóc). Họ cũng có thể giúp điều phối các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần cho người chăm sóc. Hoạt động xã hội thường xuyên hoặc định kỳ là cần thiết.
Các chương trình phụ trợ dành cho cha mẹ, sử dụng các nhân viên đào tạo những người không chuyên nghiệp để hỗ trợ các phụ huynh lạm dụng và bỏ bê con cái và cung cấp các ví dụ về cha mẹ tốt, có sẵn trong cộng đồng. Nhiều nhóm hỗ trợ phụ huynh đã thành công.
Lạm dụng tình dục có thể để lại hậu quả lâu dài đối với sự phát triển của trẻ và khả năng thích ứng giới tính, đặc biệt là ở trẻ lớn và thanh thiếu niên. Việc tư vấn hoặc trị liệu tâm lý cho trẻ và người lớn có thể làm giảm các tác động này. Xâm phạm thể chất, chấn thương đầu nặng có thể tác động lâu dài đến sự phát triển. Nếu bác sĩ hoặc người chăm sóc quan tâm rằng trẻ nhỏ sẽ có khuyết tật hoặc chậm phát triển, họ có thể yêu cầu đánh giá từ hệ thống Can thiệp Sớm của tiểu bang (xem Dịch vụ can thiệp sớm), là một chương trình để đánh giá và điều trị trẻ em bị nghi ngờ khuyết tật hoặc chậm phát triển.
Chuyển ra khỏi nhà
Mặc dù việc chuyển trẻ ra khỏi nhà tạm thời cho đến khi thẩm định xong đã hoàn tất và an toàn thì việc đảm bảo rằng, mục tiêu cao nhất của Hệ thống bảo vệ trẻ em là để trẻ được sống với gia đình an toàn, một môi trường lành mạnh. Thông thường, các gia đình được hỗ trợ để khôi phục quyền nuôi dưỡng nên những trẻ bị chuyển ra khỏi nhà có thể đoàn tụ với gia đình.
Nếu những can thiệp được đưa ra không đảm bảo an toàn, cần chuyển trẻ ra khỏi nhà trong thời gian dài và đình chỉ quyền của cha mẹ. Bước quan trọng này đòi hỏi một bản kiến nghị của tòa, được đưa ra bởi luật sư của bộ phận phúc lợi thích hợp. Thủ tục cụ thể khác nhau giữa các tiểu bang của Hoa Kỳ với các tiểu bang của Hoa Kỳ nhưng thường bao gồm lời khai của bác sĩ tại tòa án gia đình. Khi tòa quyết định đưa trẻ ra khỏi nhà, trẻ thường được đưa đến nơi tạm trú, chẳng hạn như trung tâm chăm sóc. Trong khi đứa trẻ đang ở nơi tạm trú, bác sĩ riêng của đứa trẻ hoặc đội y khoa chuyên về trẻ em cần duy trì liên lạc với cha mẹ nếu có thể và đảm bảo rằng các nỗ lực đã được thực hiện để giúp đỡ họ. Đôi khi, trẻ em lại bị lạm dụng trong khi ở cơ sở chăm sóc. Bác sĩ nên được cảnh báo về khả năng này.
Khi điều kiện chăm sóc trong gia đình cải thiện, đứa trẻ có thể trở lại với người chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, tái phát của việc ngược đãi là rất phổ biến.
Phòng ngừa ngược đãi trẻ em
Phòng chống bị ngược đãi nên là một phần của trong chương trình giáo dục đối với phụ huynh, người chăm sóc và trẻ em cũng như xác định các yếu tố nguy cơ. Các gia đình có nguy cơ cao nên được chuyển tới các dịch vụ cộng đồng thích hợp.
Cha mẹ là nạn nhân bị ngược đãi có nguy cơ lạm dụng con cái cao hơn. Những cha mẹ này đôi khi nói lên sự lo lắng về tình trạng ngược đãi của họ và có thể hỗ trợ để cải thiện.
Những người lần đầu làm cha mẹ và cha mẹ của thanh thiếu niên cũng như bố mẹ có nhiều con < 5 tuổi cũng thường tăng nguy cơ lạm dụng trẻ em.
Thông thường, các yếu tố nguy cơ lạm dụng của mẹ được xác định trước khi sinh (ví dụ: mẹ hút thuốc, mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện, có tiền sử bạo lực gia đình). Các vấn đề y tế trong thời kỳ mang thai, sinh nở hoặc trong thời kỳ sơ sinh có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh có thể làm suy yếu mối quan hệ giữa cha mẹ và trẻ sơ sinh ( xem thêm Chăm sóc cho trẻ sơ sinh bệnh). Trong những khoảng thời gian đó, điều quan trọng là khơi gợi tình mẫu tử và sự an toàn của đứa trẻ. Làm sao để họ có thể chấp nhận một đứa trẻ với nhiều đòi hỏi về nhu cầu và sức khỏe? Cha mẹ có hỗ trợ tinh thần và thể chất cho nhau không? Có những người thân hoặc bạn bè giúp đỡ trong những lúc cần thiết không? Người chăm sóc sức khỏe cần nhận thức được vấn đề và cung cấp sự hỗ trợ có thể gây ảnh hưởng lớn đến gia đình và ngăn ngừa hành vi ngược đãi trẻ em.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused (2016)
Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect: Information about who is required to report abuse by state in the US
Early Intervention Services: Services by US state for infants and toddlers
Child Welfare Information Gateway: Child welfare information gateway from the US government containing guidance on many aspects of child abuse as well as listings of state and federal resources
Child Welfare Information Gateway: Child Abuse and Neglect: Specific information on child abuse, including definitions, identification, risk factors, mandatory reporting, and much else
Prevent Child Abuse America: Children's charity focusing on child abuse with much useful information for parents and health care practitioners and information about public policy