Як виконувати торакоцентез

Торакоцентез можна проводити з діагностичною або лікувальною метою:

• Для визначення походження плевральної рідини, яка з'явилась вперше або має невизначену етіологію (див. малюнок Діагностика плеврального випоту)

• Для полегшення симптомів у пацієнтів із задишкою, спричиненою масивним плевральним випотом

Торакоцентез зазвичай не потрібний, якщо етіологія плевральної рідини очевидна (наприклад, вірусний плеврит, типова серцева недостатність), плевральний випіт безсимптомний або може лікуватися більш консервативним шляхом (наприклад, діуретиками).

Вибір лабораторних аналізів, що зазвичай проводяться для дослідження плевральної рідини, розглядається в розділі плевральний випіт.

Плевродез (ін’єкція подразнюючої речовини у плевральну порожнину, яка спричиняє заповнення її простору) може проводитися після проведення декількох терапевтичних плевральних пункцій з метою запобігання рецидиву накопичення плевральної рідини.

Абсолютні протипоказання:

• Немає

Відносні протипоказання:

• Порушення гемостазу або гальмування згортання

• Зміни в анатомії грудної стінки

• Целюліт або оперізуючий герпес на місці пункції після торакоцентезу

• Захворювання легень достатньо тяжке, щоб викликати ускладнення, що загрожують життю

• Неконтрольований кашель або відсутність згоди пацієнта

До серйозних ускладнень відносяться:

• Пневмоторакс

• Кровотеча (кровохаркання через прокол легені)

• Інфекція

• Повторний набряк легень та/або гіпотензія (1)

• Гемоторакс у разі пошкодження міжреберних судин

• Пошкодження селезінки або печінки

• Вазовагальна непритомність

• Маски та захисні окуляри, простирадла та рукавички

• Розчин для місцевої анестезії (наприклад, 10 мл 1 % розчину лідокаїну), голки 25-го калібру та від 20-го до 22-го калібру, шприц 10 мл

• Антисептичний розчин для очищення шкіри за допомогою аплікаторів

• Голка для торакоцентезу (16-19 калібрів) та пластиковий катетер

• 3-ходовий кран

• Шприц від 30 до 50 мл

• Матеріали для перев'язки рани, такі як лейкопластир, марлеві серветки та/або пов'язка з вазеліном

• Приліжковий столик, на який пацієнт може опиратися

• Відповідні контейнери для збору рідини для лабораторних досліджень

• Пакети для збору рідини при видаленні великих її об’ємів

• Ультразвуковий апарат

• Торакоцентез можна безпечно проводити біля ліжка пацієнта або в амбулаторних умовах.

• Потрібне масивне місцеве знеболювання, але у контактних пацієнтів седація перед процедурою не потрібна.

• Голку для торакоцентезу не слід вводити через інфіковану шкіру (наприклад, флегмона або оперізувальний герпес).

• Вентиляція з позитивним тиском може збільшити ризик ускладнень.

• Якщо пацієнт отримує антикоагулянти (наприклад, варфарин), перед процедурою розгляньте можливість введення свіжозамороженої плазми або іншого нейтралізуючого засобу.

• Геморагічні ускладнення після торакоцентезу під ультразвуковим контролем у пацієнтів з аномальними передпроцедурними параметрами згортання крові зустрічаються нечасто (2).

• Наявність бурої рідини без згустків в аспіраційній трубці вказує на те, що поява крові в плевральній порожнині не носить ятрогенний характер, оскільки в плевральній порожнині кров швидко дефібринується.

• Моніторинг (наприклад, пульсоксиметрія, електрокардіографія [ЕКГ]) показаний лише нестабільним пацієнтам і пацієнтам із високим ризиком розвитку декомпенсації через ускладнення.

• Якщо є обґрунтована підозра на емпієму або ускладнений парапневмонічний випіт, або якщо існує значний ризик гемотораксу, слід розглядати не торакоцентез, а зондову або катетерну торакостомію.

• Міжреберний судинно-нервовий пучок розташований уздовж нижнього краю кожного ребра. З огляду на це, голку необхідно проводити над верхнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.

Анатомія ребер

Зображення

• Торакоцентез найкраще проводити, коли пацієнт сидить прямо та злегка нахиляється вперед, спираючись на руки; це положення допомагає розширити міжреберні проміжки.

• Можливе проведення торакоцентезу в положенні лежачи на спині (наприклад, при штучній вентиляції легень), але краще проводити його з контролем ультразвуком або КТ для контролю введення голки

• Для визначення рівня плеврального випоту проводиться перкусія грудної клітки й аналіз результатів візуалізуючого дослідження. УЗД біля ліжка пацієнта рекомендується як для зниження ризику пневмотораксу, так і для підвищення успішності процедури (3). Процедура може проводитися з проведенням УЗД одразу, для визначення місця випоту, або УЗД може використовуватися протягом всієї процедури.

• Виберіть місце введення голки по середньолопатковій лінії над верхнім краєм ребра одне міжребер'я нижче верхнього рівня випоту.

• Визначте та позначте точку введення.

• Підготуйте ділянку за допомогою засобу для очищення шкіри (наприклад, салфетки з хлоргексидином, повідон-йод).

• Одягнувши стерильні рукавички, накладіть стерильне простирадло.

• Розчин для місцевої анестезії вводиться у місці проведення пункції з утворенням пухиря з використанням голки 25-го калібру. Замініть голку на голку більшого калібру (20-го або 22-го калібру) і продовжте введення анестезуючого розчину поступово все глибше до досягнення парієтальної плеври, яка повинна бути рясно інфільтрована анестезуючим розчином, оскільки є високочутливою. Продовжуйте вводити голку доти, доки не буде можлива аспірація плевральної рідини, після чого треба зафіксувати голку на цій глибині введення; можна виконувати під контролем УЗД.

• Голковий катетер для торакоцентезу з голкою великого діаметру (від 16-го до 19-го калібру) приєднайте до 3-ходового крану, шприц об'ємом 30–50 мл приєднайте до одного порту крану та дренажну трубку — до іншого порту.

• Вводьте голку вздовж верхнього краю ребра одночасно проводячи аспірацію та поступово просувайте її у випіт; можна виконувати під контролем УЗД.

• Якщо під час аспірації була отримана рідина або кров, вставте катетер через голку до плевральної порожнини, після чого витягніть голку, в результаті чого катетер залишиться в плевральній порожнині. Під час підготовки до введення катетера закрийте отвір голки під час вдиху, щоб запобігти потраплянню повітря в плевральну порожнину.

• Наберіть 30 мл рідини у шприц і помістіть рідину у відповідні пробірки та флакони для проведення аналізу.

• Якщо потрібно витягти більшу кількість рідини, поверніть кран і дайте стекти рідині в мішок або пляшку для збору. Як альтернатива, проводьте аспірацію рідини за допомогою шприца з періодичним зниженням тиску на поршень.

• Якщо витягується велика кількість рідини (наприклад, > 500 мл), проводьте спостереження за симптомами й артеріальним тиском в пацієнта і зупиніть відтік рідини, якщо у пацієнта виникне біль у грудях, задишка або гіпотензія. Кашель — це нормальне явище, тому що свідчить про розправлення легені. Деякі лікарі рекомендують витягувати не більше 1,5 л плевральної рідини протягом 24 годин, хоча є мало підтверджень того, що ризик розвитку набряку легені після розправлення прямо пропорційний обсягу вилученої рідини (1). Отримані на тваринах дані свідчать про те, що швидке видалення тривало існуючого випоту може призвести до розвитку набряку легені після розправлення через зниження рівня сурфактанту в ателектазній легені. У пацієнтів, які знаходяться під належним контролем, досвідчений спеціаліст може повністю видалити випіт під час однієї процедури, якщо цей випіт не є тривало існуючим.

• Видаліть катетер, коли пацієнт затримує подих або робить видих. Накладіть стерильну пов’язку до місця введення.

Торакоцентез

Відео

Thoracentesis Using Ultrasonog...

Відео

• Іноді візуалізуючі дослідження (зазвичай рентгенографія органів грудної клітки або УЗД) для виключення пневмотораксу

• У разі потреби — аналгезія із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для перорального прийому або ацетамінофену

• Повідомте пацієнтам про необхідність інформувати про будь-які прояви задишки або болю в грудній клітці; після видалення рідини часто виникає кашель, що не є приводом для занепокоєння.

Дані свідчать про те, що стандартна рентгенографія органів грудної клітки не є необхідною у пацієнтів без симптомів, особливо при проведенні процедури під контролем УЗД (4). Пневмоторакс також можна виключити при наявності ковзання легені у декількох міжреберних проміжках при ультразвуковому дослідженні, але ультразвукове дослідження зазвичай також не є обов'язковим (5). Візуалізуюче дослідження органів грудної клітки після процедури необхідне за наявності будь-чого з наведеного нижче:

• Пацієнт перебуває на штучній вентиляції легень

• Проведено аспірацію повітря

• Голка була введена більше одного разу

• Розвиваються симптоми чи ознаки пневмотораксу

• Обов'язково достатньо знеболюйте парієтальну плевру, щоб запобігти периопераційній плевродинії.

• Обов'язково вводьте голку для торакоцентезу трохи вище верхнього краю ребра, а не під нижнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження міжреберних кровоносних судин та нервів, що знаходяться вздовж нижнього краю кожного ребра.

• При маркуванні шкіри в місці введення голки використовуйте маркер для шкіри або притискайте маркер, щоб залишилось заглиблення на шкірі і дезінфікуючий препарат не видалив позначку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163

4. 4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031

5. 5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544