Як виконувати торакоцентез

Діагностичний торакцентез

• Показаний майже всім пацієнтам із наявністю плевральної рідини, яку вперше діагностовано або її етіологія не визначена, товщина якої ≥ 10 мм за результатами комп'ютерної томографії (КТ), ультразвукового дослідження або рентгенографії грудної порожнини в положенні лежачи на боці (див. малюнок Діагностика плеврального випоту)

Проведення діагностичного торакоцентезу зазвичай не є необхідним, коли очевидна етіологія виникнення плевральної рідини (наприклад, вірусний плеврит, типова серцева недостатність).

Вибір лабораторних аналізів, що зазвичай проводяться для дослідження плевральної рідини, розглядається в розділі плевральний випіт.

Терапевтичний торакцентез

• Для полегшення симптомів у пацієнтів із задишкою, спричиненою масивним плевральним випотом

Якщо після проведення декількох терапевтичних плевральних пункцій триває повторна ексудація плевральної рідини, з метою запобігання рецидиву може застосовуватися плевродез (ін’єкція подразнюючої речовини у плевральну порожнину, яка спричиняє її руйнування). Як альтернативний варіант розміщення постійного плеврального катетера може дозволити пацієнтам виводити плевральну рідину в домашніх умовах. Плевродез та розміщення постійного плеврального катетера найчастіше проводять для відведення випоту за наявності злоякісного процесу.

Абсолютні протипоказання

• Немає

Відносні протипоказання

• Порушення гемостазу або гальмування згортання

• Зміни в анатомії грудної стінки

• Целюліт або оперізуючий герпес на місці пункції після торакоцентезу

• Захворювання легень достатньо тяжке, щоб викликати ускладнення, що загрожують життю

• Неконтрольований кашель або відсутність згоди пацієнта

До серйозних ускладнень відносяться

• Пневмоторакс

• Кровотеча (кровохаркання через прокол легені)

• Повторний набряк легень та/або гіпотензія (1)

• Гемоторакс у разі пошкодження міжреберних судин

• Пошкодження селезінки або печінки

• Вазовагальна непритомність

Наявність бурої рідини без згустків в аспіраційній трубці вказує на те, що поява крові в плевральній порожнині не носить ятрогенний характер, оскільки в плевральній порожнині кров швидко дефібринується.

• Розчин для місцевої анестезії (наприклад, 10 мл 1 % розчину лідокаїну), голки 25-го калібру та від 20-го до 22-го калібру, шприц 10 мл

• Аплікатори з антисептичним розчином, серветки та рукавички

• Голка для торакоцентезу та пластиковий катетер

• 3-ходовий кран

• Шприц від 30 до 50 мл

• Перев'язувальні матеріали для рани

• Приліжковий столик, на який пацієнт може опиратися

• Відповідні контейнери для збору рідини для лабораторних досліджень

• Мішки для збору для видалення великих обсягів під час терапевтичного торакоцентезу

• Ультразвуковий апарат

• Торакоцентез можна безпечно проводити біля ліжка пацієнта або в амбулаторних умовах.

• Потрібне масивне місцеве знеболювання, але у контактних пацієнтів процедурна седація не потрібна.

• Голку для торакоцентезу не слід вводити через інфіковану шкіру (наприклад, флегмона або оперізувальний герпес).

• Вентиляція з позитивним тиском може збільшити ризик ускладнень.

• Якщо пацієнт отримує антикоагулянти (наприклад, варфарин), перед процедурою розгляньте можливість введення свіжозамороженої плазми або іншого нейтралізуючого засобу.

• Геморагічні ускладнення після торакоцентезу під ультразвуковим контролем у пацієнтів з аномальними передпроцедурними параметрами згортання крові зустрічаються нечасто (2).

• Наявність бурої рідини без згустків в аспіраційній трубці вказує на те, що поява крові в плевральній порожнині не носить ятрогенний характер, оскільки в плевральній порожнині кров швидко дефібринується.

• Моніторинг (наприклад, пульсоксиметрія, електрокардіографія [ЕКГ]) показаний лише нестабільним пацієнтам і пацієнтам із високим ризиком розвитку декомпенсації через ускладнення.

• Міжреберний судинно-нервовий пучок розташований уздовж нижнього краю кожного ребра. З огляду на це, голку необхідно проводити над верхнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.

• Печінка та селезінка зміщуються вгору під час видиху та їхні верхні краї можуть доходити до 5-го міжребер'я праворуч (печінка) та 9-го міжребер'я зліва (селезінка).

Анатомія ребер

Зображення

• Оптимально проводити процедуру, коли пацієнт перебуває в положенні сидячи, випрямивши спину, з невеликим нахилом уперед з опорою на руки.

• Можливе проведення торакоцентезу в положенні лежачи на спині (наприклад, при штучній вентиляції легень), але краще проводити його з контролем ультразвуком або комп'ютерної томографії.

• Для визначення рівня плеврального випоту проводиться перкусія грудної клітки й аналіз результатів візуалізуючого дослідження. Ультразвукове дослідження біля ліжка пацієнта рекомендується як для зниження ризику пневмотораксу, так і для підвищення успішності процедури (3).

• Виберіть місце введення голки по середньолопатковій лінії над верхнім краєм ребра одне міжребер'я нижче верхнього рівня випоту.

• Позначте місце введення голки, продезінфікуйте шкіру в області введення дезінфікуючим засобом, як-от хлоргексидин, а також накладіть стерильну хірургічну серветку, надягнувши стерильні рукавички.

• Розчин для місцевої анестезії вводиться у місці проведення пункції з утворенням пухиря з використанням голки 25-го калібру. Замініть голку на голку більшого калібру (20-го або 22-го калібру) і продовжте введення анестезуючого розчину поступово все глибше до досягнення парієтальної плеври, яка повинна бути рясно інфільтрована анестезуючим розчином, оскільки є високочутливою. Продовжуйте вводити голку доти, доки не буде можлива аспірація плевральної рідини, після чого треба зафіксувати голку на цій глибині введення.

• Голковий катетер для торакоцентезу з голкою великого діаметру (від 16-го до 19-го калібру) приєднайте до 3-ходового крану, шприц об'ємом 30–50 мл приєднайте до одного порту крану та дренажну трубку — до іншого порту.

• Вводьте голку вздовж верхнього краю ребра одночасно проводячи аспірацію та поступово просувайте її у випіт.

• Якщо під час аспірації була отримана рідина або кров, вставте катетер через голку до плевральної порожнини, після чого витягніть голку, в результаті чого катетер залишиться в плевральній порожнині. Під час підготовки до введення катетера закрийте отвір голки під час вдиху, щоб запобігти потраплянню повітря в плевральну порожнину.

• Наберіть 30 мл рідини у шприц і помістіть рідину у відповідні пробірки та флакони для проведення аналізу.

• Якщо потрібно витягти більшу кількість рідини, поверніть кран і дайте стекти рідині в мішок або пляшку для збору. Як альтернатива, проводьте аспірацію рідини за допомогою шприца з періодичним зниженням тиску на поршень.

• Якщо витягується велика кількість рідини (наприклад, > 500 мл), проводьте спостереження за симптомами й артеріальним тиском в пацієнта і зупиніть відтік рідини, якщо у пацієнта розвивається біль у грудях, задишка або гіпотензія. Кашель — це нормальне явище, тому що свідчить про розправлення легені. Деякі лікарі рекомендують витягувати не більше 1,5 л протягом 24 годин, хоча є мало підтверджень того, що ризик розвитку набряку легені після розправлення прямо пропорційний обсягу вилученої рідини (1). Отримані на тваринах дані свідчать про те, що швидке видалення тривало існуючого випоту може призвести до розвитку набряку легені після розправлення через зниження рівня сурфактанту. У пацієнтів, що знаходяться під належним контролем, досвідченим хірургам може бути доцільним повністю видалити випіт під час однієї процедури.

• Видаліть катетер, коли пацієнт затримує подих або робить видих. Накладіть стерильну пов’язку до місця введення.

Торакоцентез

Відео

Thoracentesis Using Ultrasonog...

Відео

• Іноді візуалізуючі дослідження (зазвичай рентгенографія органів грудної клітки або ультразвукове дослідження) для виключення пневмотораксу

• У разі потреби — аналгезія із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для перорального прийому або ацетамінофену

• Повідомте пацієнтам про необхідність інформувати про будь-які прояви задишки або болю в грудній клітці; після видалення рідини часто виникає кашель, що не є приводом для занепокоєння.

Відповідно до стандартної практики, щоб виключити пневмоторакс, після торакоцентезу роблять рентгенографію органів грудної клітки, реєструють ступінь видалення рідини та проводять огляд зон легенів, раніше затемнених рідиною, проте ознаки показують, що звичайне рентгенологічне обстеження грудної клітки не є необхідною процедурою у пацієнтів без симптомів. Пневмоторакс також можна виключити за наявності ковзання легені у декількох міжреберних проміжках при ультразвуковому дослідженні, але ультразвукове дослідження також не є обов'язковим у плановому порядку (4). Візуалізуюче дослідження органів грудної клітки після процедури необхідне за наявності будь-чого з наведеного нижче:

• Пацієнту проводиться штучна вентиляція легень

• Проведено аспірацію повітря

• Голка була введена більше одного разу

• Розвиваються симптоми чи ознаки пневмотораксу

• Обов'язково переконайтеся в адекватній анестезії парієтальної плеври.

• Обов'язково вводьте голку для торакоцентезу трохи вище верхнього краю ребра, а не під нижнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження міжреберних кровоносних судин та нервів, що знаходяться вздовж нижнього краю кожного ребра.

• При маркуванні шкіри в місці введення голки використовуйте олівець для нанесення маркування на шкіру або робіть олівцем відбиток під тиском таким чином, щоб дезінфікуючий препарат не видалив мітку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.