Як виконувати латеральну кантотомію

• Компартмент-синдром очниці (КСО) — це невідкладний стан в офтальмології, який проявляється швидкою, прогресуючою втратою зору, підвищеним внутрішньоочним тиском, зниженням рухливості окорухових м’язів і болем у пацієнта з нещодавньою травмою ока/очної ямки або хірургічним втручанням у цій ділянці

Тупа травма обличчя (див. розділ Забої та розриви ока) може спричинити ретробульбарну гематому або сильний набряк навколо очного яблука, що може збільшити внутрішньоорбітальний тиск. Оскільки око обмежене повіками й очною ямкою, підвищений внутрішньорбітальний тиск може призвести до швидкого підвищення внутрішньоочного тиску та стискання зорового нерва й судин, які його кровопостачають. Без лікування таке підвищення тиску спричиняє незворотну втрату зору (1). За наявності ознак, що свідчать про КСО, негайно проводять латеральну кантотомію та кантоліз для зниження внутрішньоорбітального тиску та збереження зору (2, 3).

Абсолютні протипоказання

• Підозра на розрив очного яблука (наприклад, зіниця неправильної форми, гіфема, випинання тканини райдужки, сплощена рогівка, витікання водянистої вологи)

До ускладнень відносяться:

• Механічне пошкодження придатків ока (наприклад, бічного прямого м’яза, сльозової залози або сльозової артерії) або повік

• Крововиливи

• Інфекція

Терміновість процедури в поєднанні з травматичним спотворенням анатомічної структури та можливим незнанням процедури неофтальмологами може збільшувати ризик ятрогенної травми очного яблука.

• Стерильна марля, рукавички та простирадла

• Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод)

• Місцевий анестетик для очей (наприклад, 0,5 % очні краплі з пропаракаїном або тетракаїном)

• Місцевий анестетик (наприклад, 1 % або 2 % лідокаїн з епінефрином), маленькі голки для ін’єкцій і невеликий шприц (об’ємом близько 3 мл)

• Мазь для очей з антибіотиком (наприклад, еритроміцин, бацитрацин для місцевого застосування)

• Іноді фізіологічний розчин або вода для промивання

• Голкотримач або гемостат, зубчасті щипці, ножиці для райдужки

• Швидкість діагностики компартмент-синдрому очниці (КСО) та виконання процедури кантотомії або кантолізу є важливими для мінімізації тривалості ішемії сітківки (4). Необхідно викликати на консультацію офтальмолога, але не слід відкладати проведення процедури. Оскільки діагноз КСО є виключно клінічним, процедуру також не слід відкладати для проведення візуалізаційних досліджень.

• Необхідно дотримуватися правил асептики.

• Ця процедура є болючою. Пацієнт в ясній свідомості, зі сплутаною свідомістю або неконтактний пацієнт може потребувати регіональної блокади нервів, седації або фіксування, щоб запобігти рухам, які можуть призвести до пошкодження очного яблука під час процедури. Діти можуть потребувати загальної анестезії в умовах операційної.

• Медіальні та бічні кантальні зв’язки утримують око в очній ямці та за повіками.

• Бічний кантальний сухожилок має дві гілки: верхню та нижню. Розрізання одної або обох таких гілок розслаблює повіки та дає змогу очному яблуку вийти за межі очної ямки, що зменшує тиск на око.

• Розташуйте пацієнта на носилках у положенні лежачи на спині та зафіксуйте голову та повіки пацієнта.

• Усі попередні кроки потрібно виконати якнайшвидше, у тому числі приблизне оцінювання гостроти зору, огляд очного яблука, а іноді — просте очищення та промивання ділянки бічного кантуса.

• Покладіть усі інструменти на лоток біля узголів'я ліжка, щоби все було в легкодоступному місці.

• Підготуйте шкіру за допомогою антисептичного засобу, як-от повідон-йод або хлоргексидин; не допускайте потрапляння антисептичного засобу в око. Обкладіть ділянку операційного поля стерильними серветками.

• Уведіть 1 або 2 мл місцевого анестетика, що містить епінефрин, у місце розрізу бічного кантального сухожилка.

• За допомогою голкотримача або гемостата здавіть тканину від латерального кута ока до краю орбіти на період часу приблизно від 20 секунд до 2 хвилин. Здавлення цієї тканини допомагає мінімізувати кровотечу та полегшує визначення місця розрізу за наявності поширеного травматичного набряку.

• Використовуйте ножиці для райдужки, щоб розрізати латеральний кут ока до краю очної ямки, приблизно на 1–2 см (кантотомія).

• Розріжте нижню й іноді обидві ніжки бічної кантальної зв’язки (кантоліз). Більшість експертів рекомендують починати з нижньої ніжки. Підніміть бокову частину нижньої повіки. Коли ножиці спрямовані в напрямку від очного яблука, визначте та розріжте нижню ніжку. «Брязкіт» ножицями може допомогти визначити нижню ніжку. Якщо сухожилок все ще цілий, це відчуватиметься як відпускання натягнутої струни.

• Потім деякі експерти зазвичай рекомендують розрізати верхню ніжку. Інші експерти рекомендують проводити повторе оцінювання на предмет зменшення ознак компартмент-синдрому очниці (КСО) (наприклад, шляхом вимірювання внутрішньоочного тиску) і розрізати верхню ніжку, лише якщо КСО зберігається (2).

• Щоб розрізати верхню ніжку, підніміть і оголіть нижню частину бокової поверхні верхньої повіки. Перевірте, чи розрізаний сухожилок верхньої ніжки, побрязкавши по ньому ножицями.

• Якщо сухожилок все ще неушкоджений, розріжте його. Розрізання сухожилка розслаблює повіки та ще більше зменшує тиск на око.

Як виконувати латеральну канто...

Відео

• Оскільки пацієнт не може моргати, щоб зволожити рогівку, нанесіть на око мазь з антибіотиком і накрийте його стерильною пов'язкою.

• На розрізи, проведені в рамках латеральної кантотомії, не накладають шви під час кантотомії, і вони часто загоюються без значного рубцювання.

• Пацієнтів із травмами тяжкого ступеня потрібно госпіталізувати.

• У пацієнтів із прогресуючою втратою зору, які перебувають у стаціонарі, потрібно розглянути доцільність внутрішньом'язового/внутрішньовенного введення метилпреднізолону.

• Якщо внутрішньоочний тиск залишається підвищеним, слід розглянути доцільність проведення місцевої терапії (наприклад, застосування 0,5 % тимололу, 0,2 % бримонідину або 2 % дорзоламіду) чи системної терапії (наприклад, ацетазоламід перорально або манітол внутрішньовенно).

• Пацієнти повинні прикладати пакети з льодом та уникати натужування протягом декількох днів після кантотомії.

• У разі підозри на розрив очного яблука уникайте перевірки внутрішньоочного тиску або пальпації очного яблука.

• Під час розрізання нижньої ніжки прямуйте донизу й назад у напрямку бічного краю, щоб запобігти травмуванню м’яза-підіймача, сльозової залози або сльозової артерії, які розташовані вище.