Як лікувати задню носову кровотечу за допомогою балонної тампонади

• Носова кровотеча з підозрюваного заднього джерела

Абсолютні протипоказання

• Можливий або виявлений перелом основи черепа

• Значна травма щелепи або кісток носа

• Неконтрольовані дихальні шляхи або гемодинамічна нестабільність

Описані тут процедури призначені для лікування спонтанної задньої носової кровотечі. Епістаксис у пацієнтів зі значною травмою обличчя повинен контролювати лікар.

Відносні протипоказання

• Сильне викривлення носової перегородки в бік кровотечі (труднощі під час введення балонного пристрою)

• Травма (наприклад, некроз, спричинений тиском)

• Міграція назальної тампонади та аспірація в дихальний шлях або перекривання дихального шляху

• Інфекції, такі як синусит, отит середнього вуха або, рідко, синдром токсичного шоку

• Проникнення катетера через основу черепа в паренхіму мозку є малоймовірним за відсутності раніше існуючої травми основи черепа

• Дисфагія

• Вторинний отит середнього вуха через обструкцію євстахієвої труби

• Некроз крила носа

• Іноді гіпоксемія, особливо якщо пацієнти також піддаються седації

• Активація тригемінокардіального рефлексу, що призводить до серцевої аритмії та навіть зупинки серця*

* Такі ускладнення з боку серця були зареєстровані в літературі, хоча це залишається суперечливим.

• Рукавички, маска та халат

• Халат або простирадло для пацієнта

• Кардіологічний монітор, пульсоксиметр

• В/в підготовка: ангіокатетер 18 калібру (або більший) і 1 л ізотонічного кристалоїдного розчину (наприклад, 0,9% фізіологічний розчин)

• За потреби препарати для седації/анальгезії (наприклад, фентаніл в дозі від 0,5 до 1,0 мкг/кг, максимальна доза якого становить 100 мкг; слід розглянути застосування нижчих доз у пацієнтів старше 65 років і титрувати їх до досягнення ефекту)

• Стерильні марлеві губки

• Ниркоподібний лоток

• Апарат для відсмоктування та насадки типу Frazier різних розмірів з керуванням пальцями для регулювання потужності відсмоктування

• Стілець з підголівником або крісло для обстеження в отоларинголога (ЛОРа)

• Джерело світла та налобний ліхтарик з регульованим вузьким променем

• Назальне дзеркало

• Шпатель для язика

• Штикоподібний пінцет

• Надувний балонний катетер French калібру від 12 до 16 (наприклад, катетер Foley) або комерційний балон для лікування епістаксису (одинарний або подвійний балон)

• Суміш анестетиків/вазоконстрикторів для місцевого застосування (наприклад, 4 % кокаїну, 1 % тетракаїну або 4 % лідокаїну плюс 0,5 % оксиметазоліну) або місцеві судинозвужувальні засоби (наприклад, 0,5% спрей оксиметазоліну)

• Водорозчинна змащувальна речовина або анестезуючий желеподібний засіб (наприклад, в’язкий лідокаїн)

• Бавовняні тампони або прокладки

• Іноді витратні матеріали та обладнання для передньої носової тампонади за допомогою бинта

• Розпочніть лікування гіповолемії або шоку перед лікуванням носової кровотечі.

• Запитайте про застосування антикоагулянтів або антиагрегантів.

• Перевірте загальний аналіз крові (ЗАК), протромбіновий час (ПЧ) та частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ), якщо є симптоми або ознаки порушення згортання крові, або у пацієнта важка чи рецидивуюча носова кровотеча.

Якщо задня тампонада не дозволяє контролювати назальні кровотечі, можуть знадобитися інвазивні методи, що виконуються фахівцями:

• Перев'язка клиновидно-піднебінної артерії (КПА), як правило, проводиться з використанням трансназального ендоскопічного підходу; частота успіху перевищує 85 % (2)

• Ендоваскулярна емболізація КПА; зареєстрована частота успіху 88 % (3).

Ендоскопічна перев’язка КПА виконується отоларингологом і має нижчий ризик серйозних ускладнень (наприклад, інсульту, сліпоти), ніж ендоваскулярна емболізація КПА, і може бути більш доцільною для пацієнтів, які можуть безпечно переносити загальну анестезію або якщо процедура емболізації недоступна.

Ендоваскулярна емболізація КПА проводиться інтервенційним рентгенологом під місцевою анестезією та може бути краще для пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями, які унеможливлюють безпечне проведення загальної анестезії, для пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, та для пацієнтів, у яких є кровотеча після попередньої ендоскопічної перев’язки КПА.

Іноді для зупинки кровотечі необхідно перев'язати внутрішню верхньощелепну артерію та її гілки. Артерії можна перев'язати шляхом накладання кліпс під ендоскопічним або мікроскопічним контролем та хірургічним шляхом через верхньощелепну пазуху. Як варіант, ангіографічну емболізацію може виконати кваліфікований рентгенолог.

• Тяжка або така, що не піддається лікуванню, задня носова кровотеча часто виникає з внутрішньої верхньощелепної або клиновидно-піднебінної артерії або їх проксимальних гілок.

• Пацієнт повинен сидіти вертикально в положенні для інтубації з піднятою вгору головою, бажано в спеціальному ЛОР-кріслі. Слід підтримувати потилицю пацієнта, щоб запобігти раптовому зворотному руху. Ніс пацієнта повинен бути перед очима лікаря.

• Пацієнт повинен тримати ниркоподібний лоток, щоб зібрати туди кров у разі тривалої кровотечі, або сплюнути проковтнуту кров.

Початкові кроки:

• Встановіть систему для в/в введення та відправте всі необхідні зразки у лабораторію на дослідження.

• Підключіть до пацієнта кардіомонітор і пульсоксиметр.

• Попросіть пацієнта видути ніс, щоб видалити згустки. В іншому випадку обережно відсмокчіть вміст носового каналу.

• Щоб визначити місце кровотечі (і, можливо, зупинити кровотечу), нанесіть судинозвужувальну/анестезуючу суміш: Помістіть приблизно 3 мл 4 % розчину кокаїну або 4 % лідокаїну з оксиметазоліном у маленьку чашку для лікарського засобу та намочіть 2 або 3 ватні диски розчином і вставте їх у ніс вертикально (або нанесіть спреєм засіб для місцевого застосування, напр., оксиметазолін, і покладіть ватні диски, змочені лише місцевим анестетиком).

• Залиште препарати для місцевого застосування на 10–15 хвилин, щоб зупинити або зменшити кровотечу, забезпечити анестезію та зменшити набряк слизової оболонки.

• Вставте назальне дзеркало вказівним пальцем у положення навпроти носа або щоки пацієнта, а ручку тримайте паралельно підлозі (так щоб леза відкривалися вертикально).

• Обережно розширте дзеркало та огляньте ніс за допомогою спрямованого джерела світла — це дозволяє лікарю вивільнити одну руку проведення маніпуляцій з інструментами або відсмоктування під час обстеження.

• Якщо в передній частині носової порожнини відсутнє місце кровотечі, використовуйте тримач язика та огляньте ротоглотку. Тривала кровотеча свідчить про заднє джерело.

Помістіть балонний катетер для проведення тампонади активної задньої кровотечі:

• Проведіть в/в анальгезію (наприклад, фентаніл в дозі від 0,5 до 1,0 мкг/кг, максимальна доза якого становить 100 мкг; слід розглянути застосування нижчих доз у пацієнтів старше 65 років і титрувати їх до досягнення ефекту).

• Вставте балонний катетер у ніс і обережно просуньте його паралельно до носової перегородки. Просувайте катетер, доки кінчик не буде видно в ротоглотці, якщо дивитися через рот.

• Дотримуйтесь інструкцій щодо роздування для будь-якого комерційного балона від епістаксису. При використанні катетера Foley частково надуйте балон, ввівши 5–7 мл води. Обережно потягніть катетер уперед, доки він не буде міцно закріплений у задній носовій порожнині. Потім повільно додайте ще 5–7 мл води.

• Якщо виникає біль або зміщення м'якого піднебіння вниз, здуйте балон, поки біль не зникне або м'яке піднебіння не відновить своє положення.

• Продовжуючи тягнути катетер, помістіть передню назальну тампонаду з багатошарової марлі з вазеліновим покриттям.

• Розгляньте можливість тампонади контралатеральної передньої носової порожнини, щоб уникнути відхилення перегородки.

• Обгорніть катетер шматком марлі, щоб захистити крила носа, і встановіть затискач на катетер, щоб запобігти зсуву балона назад із задньої частини носової порожнини.

• При використанні двобалонного катетера спочатку надуйте задній балон, використовуючи ту ж загальну методику, що й для однобалонного катетера. Потім роздуйте передній балон (зазвичай 30 мл). Передня назальна тампонада багатошаровою марлею є непотрібною при використанні двобалонного катетера.

• Госпіталізуйте всіх пацієнтів із задньою балонною тампонадою до відділення, в якому здійснюється моніторинг (для полегшення моніторингу серцевої аритмії та дихальних шляхів на предмет випадкового зміщення балону/тампона). За необхідності контролюйте гіпоксемію.

• Уникайте застосування аспірину або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) протягом 4 днів після лікування.

• Назначте антибіотики (наприклад, амоксицилін/клавуланат у дозі 875 мг перорально двічі на добу протягом 7–10 днів) для профілактики синуситу та середнього отиту.

• Здуйте балон і видаліть катетер через 48–72 години.

• Не відкривайте носове дзеркало збоку та не використовуйте його, не підтримуючи. (Притримуйте пальцем руки, якою ви тримаєте дзеркало, щоку або ніс пацієнта.)

• Переповнення балонного катетера може викликати значний біль.

• Підняття крісла пацієнта до рівня очей призводить до меншого навантаження на спину лікаря порівняно зі згинанням.

• Завжди консультуйтеся з отоларингологом після встановлення задньої носової тампонади, щоб забезпечити подальше спостереження.

• Після встановлення задньої тампонади проведіть огляд через ротову порожнину, щоб переконатися, що в горлі відсутня подальша кровотеча. У разі кровотечі налийте більше рідини в балон катетера. Якщо все ще не вдається контролювати кровотечу, негайно зверніться до отоларинголога.

1. 1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327

2. 2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

3. 3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041