Як лікувати передню носову кровотечу за допомогою тампонади носа

• Передня носова кровотеча з місця, яке не чітко візуалізується

• Невдала спроба зупинки носової кровотечі за допомогою притискання носа та припікання

Абсолютні протипоказання

• Можливий або виявлений перелом основи черепа

• Значна травма щелепи або кісток носа

• Неконтрольовані дихальні шляхи або гемодинамічна нестабільність

Описані в цьому документі процедури призначені для носової кровотечі, яка є спонтанною або виникає в результаті незначної травми. Епістаксис у пацієнтів зі значною травмою обличчя повинен контролювати лікар.

Відносні протипоказання

• Сильне викривлення носової перегородки в бік кровотечі (труднощі під час введення матеріалу для тампонади)

• Ураження слизової оболонки носа, включаючи некроз в результаті здавлювання з можливою перфорацією перегородки, особливо при двосторонній тампонаді носа

• Міграція тампона для передньої носової тампонади до задньої назофарингеальної ділянки

• Аспірація матеріалу для назальної тампонади або крові в дихальні шляхи

• Інфекції, такі як синусит або, рідко, синдром токсичного шоку

• Повторна кровотеча при вийманні тампона

• Рукавички, маска та халат

• Халат або простирадло для пацієнта

• Апарат для відсмоктування та насадки типу Frazier різних розмірів з керуванням пальцями для регулювання потужності відсмоктування

• Пристрій або матеріал для тампонади носа*

• Ниркоподібний лоток

• Стілець із підголівником або оглядове крісло отоларинголога (лора)

• Джерело світла та налобний ліхтарик з регульованим вузьким променем

• Назальне дзеркало

• Шпатель для язика

• Штикоподібний пінцет

• Ножиці для розрізання носової марлі або тампонів

• Антибіотик у формі мазі (бацитрацин)

• 5 мл стерильного фізіологічного розчину

• Суміш анестетиків/вазоконстрикторів для місцевого застосування (наприклад, 4 % кокаїну, 1 % тетракаїну або 4 % лідокаїну плюс 0,5 % оксиметазоліну) або тільки вазоконстриктор для місцевого застосування (наприклад, 0,5 % спрей оксиметазоліну)

• Ватні палички або диски

* Існує декілька типів матеріалів/пристроїв для тампонади носа, розділених на наступні резорбтивні та нерезорбтивні варіанти:

Резорбтивний матеріал для тампонади

• Желатино-тромбіновий гемостатичний матрикс

• Сполуки карбоксиметилцелюлози

• Окислена регенерована целюлоза

• Синтетична поліуретанова губка

• Хітозан-вмісні полімери

• Тампони, просочені гіларуроновою кислотою

Нерезорбтивний матеріал для тампонади

• Губка з полівінілацетату (іноді з внутрішньою трубкою для дихальних шляхів), в ідеалі зі стрічками для видалення, які можна закріпити на щоці пацієнта, щоб запобігти аспірації та полегшити видалення

• Надувний балон великого об'єму й низького тиску з тканинним покриттям з карбоксиметилцелюлози

• Одно- або двобалонні катетери

• Просочена вазеліном марлева стрічка шириною 1,25 см (½-дюйма)

Використання резорбтивного матеріалу для тампонади пов'язане з менш вираженим дискомфортом, ніж використання нерезорбтивного матеріалу. Інструкції з введення відрізняються для різних типів резорбтивного матеріалу для тампонади. Дотримуйтеся інструкцій виробника. Використання резорбтивного матеріалу для тампонади рекомендовано пацієнтам із порушеннями згортання крові, тим, хто приймає антиагреганти, а також пацієнтам із вадами розвитку судин (наприклад, спадкова геморагічна телеангіектазія), щоб уникнути потенційного травмування слизової оболонки та повторної кровотечі, пов’язаних з видаленням нерезорбтивного матеріалу для тампонади (1).

Нерезорбтивні носові губки сильно спресовані для полегшення введення. Після зволоження вони розширюються та стають м'якими. Носові губки та надувні балони для тампонади легше вводити й вони викликають менший дискомфорт, ніж просочені вазеліном марлеві стрічки. Тому за їх наявності вони є найкращим вибором. Деякі типи надувних балонів для тампонади ззовні вкриті тканиною з карбоксиметилцелюлози, яка полегшує введення та видалення, що зменшує дискомфорт пацієнта.

Введення просякнутого вазеліном бинта викликає дискомфорт і часто потребує анальгезії та/або легкої седації (однак слід бути обережними, щоб запобігти порушення прохідності дихальних шляхів). Таким чином, цю процедуру слід виконувати лише в тому випадку, якщо інші методи не відповідають вимогам або недоступні.

• Запитайте про застосування антикоагулянтів або антиагрегантів.

• Перевірте загальний аналіз крові (ЗАК), протромбіновий час (ПЧ) та частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ), якщо є симптоми або ознаки порушення згортання крові, або у пацієнта важка чи рецидивуюча носова кровотеча.

• Підслизове судинне сплетення, що кровопостачає передню частину носової перегородки, є найпоширенішим джерелом передньої кровотечі з носової порожнини. Це сплетення складається з гілок передньої решітчастої артерії, клиновидно-піднебінної артерії, великої піднебінної артерії та септальної гілки верхньої губної артерії.

• Пацієнт повинен сидіти вертикально в положенні для інтубації, при цьому голова піднята, бажано в спеціальному кріслі. Слід підтримувати потилицю пацієнта, щоб запобігти раптовому зворотному руху. Ніс пацієнта повинен бути перед очима лікаря.

• Пацієнт повинен тримати ниркоподібний лоток, щоб зібрати кров разі тривалої кровотечі або сплюнути проковтнуту кров.

Початкові кроки:

• Попросіть пацієнта обережно видути ніс, щоб видалити згустки. В іншому випадку обережно відсмокчіть вміст носового каналу.

• Вставте назальне дзеркало вказівним пальцем у положення навпроти носа або щоки пацієнта, а ручку тримайте паралельно підлозі (так щоб леза відкривалися вертикально).

• Обережно розширте дзеркало та огляньте ніс за допомогою яскравої налобної лампи (ця техніка дозволяє лікарю вивільнити одну руку проведення маніпуляцій з інструментами або відсмоктування під час обстеження).

• Використовуйте всмоктувальний апарат з насадкою типу Frazier, щоб видалити кров і згустки, що заважають обстеженню.

• Обстежте передню частину перегородки на наявність крові, що витікає з ділянки судинного сплетіння носової перегородки, а також на наявність крові, що витікає із задньої частини носової порожнини.

• Нанесіть місцевий судинозвужувальний засіб або суміш для анестезії: Помістіть приблизно 3 мл 4 % розчину кокаїну або 4 % лідокаїну з оксиметазоліном у маленьку чашку для лікарського засобу та намочіть 2 або 3 ватні диски розчином і вставте їх у ніс вертикально (або нанесіть спреєм засіб для місцевого застосування, напр., оксиметазолін, і покладіть ватні диски, змочені лише місцевим анестетиком).

• Залиште препарати для місцевого застосування на 10–15 хвилин, щоб зупинити або зменшити кровотечу, забезпечити анестезію та зменшити набряк слизової оболонки.

Щоб увести резорбтивний матеріал для тампонади 

• Окислена регенерована целюлоза постачається у вигляді порошку або тканини. Лікарська форма у вигляді порошку є ідеальною для зупинки носових кровотеч, оскільки вона вкриває широкі поверхні і не потребує точного розміщення. Порошок постачається у подібному на шприц пристрої для введення з приєднаним катетером. Введіть катетер у порожнину носа. Натискайте на поршень пристрою для введення в міру необхідності, щоб вкрити порожнину носа гемостатичним порошком.

• При застосування желатино-тромбінового гемостатичного матриксу та піни з карбоксиметилцелюлози необхідне їх розчинення перед використанням, як зазначено в інструкціях виробника. Приєднайте шприц-аплікатор до носового катетера, що надається. Обережно введіть катетер у порожнину носа вздовж її дна а потім спрямуйте катетер догори під незначним кутом. Поступово відтягаючи шприц, обережно натискайте на поршень, щоб заповнити порожнину носа гемостатичним матеріалом.

• Синтетичний поліуретан та хітозан-вмісні полімери постачаються у вигляді резорбтивних губок. Введення є аналогічним введенню нерезорбтивних губок. Розмістіть губку перпендикулярно до обличчя та просуньте її паралельно до дна носової порожнини одним плавним рухом. Перед введенням губку не можна вкривати ніяким лікарським препаратом чи речовиною. Губка розправляється сама собою, вбираючи кров.

• Завжди спостерігайте за пацієнтом щонайменше 10 хвилин після введення резорбтивного матеріалу для тампонування, щоб переконатися, що кровотеча контролюється.

Щоб увести нерезорбтивну спресовану (здатну розправлятися) губку для носа

• Вкрийте губку маззю з антибіотиком для місцевого застосування, наприклад, бацитрацином або мупіроцином. Мазь також змащує губку, спрощуючи введення.

• Обріжте губку за довжиною та шириною, щоб вона помістилася в ніс. Звичайна 8-сантиметрова комерційна губка для носа вміщається в порожнину носа дорослих пацієнтів без змін.

• Введіть губку перпендикулярно до обличчя та просуньте її паралельно до дна носової порожнини одним плавним рухом, щоб зменшити дискомфорт.

• Після того, як губка була належним чином введена, розправте її, ввівши 5–10 мл фізіологічного розчину або місцевого анестетика в губку за допомогою судинного катетера калібру 18–22.

• Зав’яжіть зав'язку (якщо вона є) навколо шматка марлі, щоб запобігти зміщенню назад, або прикріпіть нитку до щоки.

• За необхідності вставте другу губку, щоб заповнити носову порожнину. Переконайтеся, що кінчики обох губок знаходяться на рівні ніздрів або злегка виступають.

• Спостерігайте за пацієнтом протягом 10 хвилин після введення губки, щоб переконатися, що кровотеча контролюється.

Щоб увести надувний балонний пристрій

• Якщо балон іззовні вкритий тканиною з кабоксиметилцелюлози, зануріть пристрій у стерильну воду максимум на 30 секунд (не занурюйте його в фізіологічний розчин). Дотримуйтеся інструкцій виробника.

• Вставте пристрій перпендикулярно до обличчя та просуньте його паралельно до підлоги у носову порожнину, доки пластикове кільце не опиниться всередині носової порожнини.

• Надуйте пристрій повітрям за допомогою шприца об’ємом 20 мл, доки манжета не стане заокругленою та твердою. Не надувайте водою або фізіологічним розчином і не наносьте на пристрій мастильні матеріали або мазі з антибіотиками.

• Закріпіть порт для надування на обличчі пацієнта за допомогою стрічки або прозорої пов'язки.

Щоб увести просочений вазеліном марлевий матеріал для тампонади

• Щодо пацієнтів, які видаються такими, що навряд здатні перенести цю процедуру, розгляньте можливість застосування низької дози анальгетика внутрішньовенно (наприклад, фентаніл у дозі від 0,5 до 1,0 мкг/кг до максимальної дози 100 мкг і у потенційно нижчій дозі для пацієнтів віком > 65 років).

• Візьміть марлю, просякнуту вазеліном, за допомогою штикоподібного пінцета, відступаючи приблизно на 10 см від кінця (це визначає, наскільки глибоко буде розташована марля). Просувайте смужку просякнутої вазеліном марлі у задню частину носової порожнини, паралельно носовій перегородці, доки кінець марлевої смужки не опиниться безпосередньо поза отвором ніздрі.

• Візьміть ще 8–10 см марлевої смужки та помістіть її зверху попереднього шару по принципу z-подібної пружини, переконавшись, що вона вставлена паралельно носовій перегородці та проходить по всій довжині носової порожнини.

• Обов’язково переконайтеся, що кожного разу берете відріз марлевого бинта достатньої довжини, щоб можна було ввести його в задню частину носа одним рухом.

• Покладіть кожен шар трохи перед попереднім шаром, щоб запобігти зісковзуванню тампонади назад.

• Натискайте на марлю штикоподібним пінцетом, щоб упакувати її більш щільно, після розміщення кожного шару.

• Продовжуйте додавати шари бинта до тампонади носової порожнини. Може знадобитися вся довжина марлевої стрічки — зазвичай 180 см (72 дюйми).

• Пацієнтам не слід приймати аспірин або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) протягом 4 днів після лікування носової кровотечі.

• Нерезорбтивні тампони у передній частині носової порожнини зазвичай залишаються на місці протягом 3–5 днів.

• Нерезорбтивні носові губки слід змочувати 3 рази на день водою або фізіологічним розчином.

• Резобтивні носові тампони розчинятимуться під дією вологи. Щоб стимулювати розчинення матеріалу для тампонади та зменшити утворення кірок у носі, пацієнтам слід 3 рази на добу вприскувати у порожнину носа назальні спреї з фізіологічним розчином.

• Розгляньте можливість лікування курсом антибіотиків через невеликий ризик синуситу і рідкісного синдрому токсичного шоку.

• Протягом 5 днів після тампонади як нерезорбтивним, так і резорбтивним матеріалом, слід провести контрольний огляд, щоб мати можливість видалити тампонаду (у випадку застосування нерезорбтивних матеріалів) і контролювати належне загоєння слизової оболонки носа.

• Не відкривайте носове дзеркало збоку та не використовуйте його, не підтримуючи. (Притримуйте пальцем руки, якою ви тримаєте дзеркало, щоку або ніс пацієнта.)

• Введіть губку або балон горизонтально дозаду, паралельно до дна порожнини носа, не спрямовуючи їх вгору чи паралельно до контуру носа.

• Уникайте сплутування марлі в передній частині носового проходу; якщо не вдалося ввести майже повну довжину попередньо утрамбованого марлевого тампона (180 см або 72 дюймову), його, ймовірно, недостатньо глибоко введено.

• При використанні надувних балонних пристроїв уникайте надмірного надування (особливо при застосуванні двосторонніх пристроїв), оскільки це може викликати некроз перегородки, спричинений тиском.

• Перед видаленням надувного балонного пристрою обов’язково повністю здуйте його.

• Підняття крісла пацієнта до рівня очей призводить до меншого навантаження на спину лікаря порівняно зі згинанням.

• При двосторонній носовій кровотечі тампонування контралатеральної носової порожнини може покращити ефективність тампонади та запобігти відхиленню перегородки.

• Для стимуляції гемостазу спресовані носові губки перед введенням можна обгорнути шаром тканини з окисленої регенерованої целюлози.