Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) характеризуется наличием гломерулярного повреждения при световой микроскопии, включая гиперцеллюлярность и утолщение базальной мембраны клубочков. Клиническая картина обычно состоит из смешанных нефритических и нефротических признаков. Причина является идиопатической или вторичной по отношению к другому заболеванию. Диагноз устанавливается по результатам биопсии почек. Лечение направлено на основное заболевание, если оно присутствует. Лечение для пациентов с идиопатическим заболеванием может быть поддерживающим или включать кортикостероиды и другие иммунодепрессанты.
(См. также Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephrotic Syndrome)).
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – это группа иммуно-опосредованных заболеваний, характеризующихся выявляемым при гистологическом исследовании утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и пролиферативными изменениями при световой микроскопии. Исторически сложилось так, что МПГН классифицировали на типы I, II и III, основываясь на расположении отложений при электронно-микроскопическом исследовании:
Тип I: характеризуется электронно-плотными отложениями в мезангии и субэндотелиальном пространстве, состоящими как из иммуноглобулина, так и из С3.
Тип II (болезнь плотных депозитов): характеризуется электронно-плотными лентовидными отложениями вдоль базовых мембран клубочков, канальцев и капсулы Боумена, состоящими в основном из комплемента.
Тип III: характеризуется наличием как субэпителиальных, так и субэндотелиальных отложений.
Однако прогресс в понимании патогенеза МПГН показал, что классификация, основанная на электронной микроскопии, имеет ограничения и может приводить к дублированию различных типов.
Предпочтительная классификация основана на патофизиологических процессах и на результатах иммунофлюоресцентной микроскопии. Эта классификационная схема широко разделяет МПГН на
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами
Комплемент-опосредованный МПГН
МПГН без отложения иммуноглобулинов и комплемента
В большинстве случаев независимо от типа заболевания присутствует основная (вторичная) причина. Идиопатические (первичные) случаи встречаются реже и обычно наблюдаются в категории иммуноглобулинов/иммунных комплексов, опосредованных иммунитетом.
Первичные формы поражают детей и молодых взрослых в возрасте между 8 и 30 годами и отвечают за развитие 10% случаев нефротического синдрома у детей; вторичные формы чаще поражают взрослых старше 30 лет. Мужчины и женщины заболевают в равной степени. Сообщения о семейных случаях некоторых типов предполагают, что генетические факторы играют роль в развитии по крайней мере части случаев. Многие факторы приводят к развитию гипокомплементемии.
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами, обусловлен хронической антигенемией и/или циркулирующими иммунными комплексами и чаще всего возникает вторично по отношению к одному из следующих факторов:
Системное иммунное комплексное расстройство (например, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, Синдром Шегрена, ревматоидный артрит)
Хронические инфекции (например, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, висцеральный абсцесс, инфекция вентрикулоатриального шунта, протозойная инфекция)
Моноклональные гаммапатии (например, моноклональная гаммапатия неизвестного генеза, хронический лимфолейкоз, лимфомы, множественная миелома)
Результаты иммунофлюоресцентной микроскопии могут указывать на некоторые основные заболевания.
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний (Atlas of Renal Pathology) (см. www.ajkd.org).
Комплемент-опосредованный МПГН
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Комплемент-опосредованный МПГН встречается реже, чем иммуноглобулин/иммунный комплекс-опосредованный МПГН. Он обусловлен дисрегуляцией и стойкой активацией альтернативного пути комплемента, при этом происходит отложение продуктов комплемента вдоль стенок капилляров и в мезангии. Комплемент-опосредованный МПГН может быть классифицирован по признакам, наблюдаемым при иммунофлюоресценции и электронной микроскопии, как С3- или С4-гломерулонефрит или болезнь плотных депозитов (БПД).
Мембранопролиферативная модель МПГН без отложения иммуноглобулина или комплемента
МПГН без отложений иммуноглобулина или комплемента можно обнаружить при:
Тромботических микроангиопатиях в фазе заживления (например, тромботическая тромбоцитопения пурпура, гемолитический уремический синдром)
POEMS-синдроме (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия, изменения кожи)
Радиационном (лучевом) нефрите
Нефропатии, связанной с трансплантацией костного мозга
Лекарственно-ассоциированных тромботических микроангиопатиях
Дисфибриногенемия и другие протромботические состояния
Гистология свидетельствует о повреждении эндотелия и репаративных изменениях. Иммунофлуоресцентная микроскопия не выявляет значительного отложения иммуноглобулинов или комплемента, а электронная микроскопия не обнаруживает электронно-плотных отложений вдоль стенок капилляров.
Симптомы и признаки мембранопролиферативного гломерулонефрита
Симптомы и признаки аналогичны таковым при других типах гломерулонефрита. Осадок мочи может показать гематурию (с дисморфными эритроцитами и/или эритроцитарными цилиндрами). Степень протеинурии варьирует. Уровень сывороточного креатинина может быть нормальным или повышенным.
У пациентов с болезнью плотного отложения, подтипом опосредованной комплементом МПГН, чаще встречаются глазные аномалии (базальные ламинарные друзы, диффузные изменения пигмента сетчатки, дискообразная макулярная отслойка, хориоидальная неоваскуляризация), которые в конечном итоге ухудшают зрение.
Диагностика мембранопролиферативного гломерулонефрита
Биопсия почки
Профиль комплемента в сыворотке крови
Основанные на классификации мембранопролиферативных поражений и связанных с ними заболеваний специфические лабораторные тесты.
Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Тип отложения иммуноглобулина и комплемента на иммунофлюоресцентной микроскопии помогает классифицировать тип поражения МПГН. Также проводятся дополнительные исследования, чтобы помочь определить первопричину поражения МПГН.
Гипокомплементемия более часто присутствует при всех типах МПГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и является подтверждением диагноза (см. таблицу Анализ сывороточного комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите). При МПГН, опосредованном иммуноглобулин/иммунным комплексом, активируется классический путь комплемента; уровень С3 в норме или слегка снижен, а уровень С4, как правило, снижен. Альтернативный путь комплемента активируется при МПГН, опосредованном комплементом; С3 уменьшается, но С4 в норме. При МПГН без отложения иммуноглобулинов и комплемента уровень комплементов С3 и С4 находится в норме.
Специфические лабораторные исследования вторичных причин основаны на их связи с типами МПГН.
При клиническом анализе крови, который, как правило, берут в ходе диагностического обследования, выявляется нормохромная нормоцитарная анемия, ее выраженность часто не пропорциональна стадии почечной недостаточности (возможно из-за гемолиза), и тромбоцитопения потребления.
Лечение мембранопролиферативного гломерулонефрита
Кортикостероиды для детей с протеинурией не нефротического диапазона
Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности
По возможности проводится лечение основного заболевания. Пациенты с легкой формой заболевания (т.е. с нормальной функцией почек и протеинурией не нефротического диапазона или значительной гематурией) обычно получают лечение ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА). Дополнительная иммуносупрессивная терапия таким пациентам, как правило, не показана.
Среди пациентов с протеинурией нефротического диапазона и нормальной функцией почек лечение кортикостероидами (например, преднизон 2,5 мг/кг перорально 1 раз в день в чередующиеся дни [максимум 80 мг/день]) в течение 1 года с последующим снижением до поддерживающей терапии может стабилизировать почечную функцию. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста у детей и артериальную гипертензию. Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин или такролимус) могут быть использованы в качестве альтернативы для пациентов, которые не переносят или не желают получать кортикостероиды. Пациентам с быстро прогрессирующим серповидным МПГН следует получать более агрессивную терапию кортикостероидами плюс циклофосфамид.
Другие общие поддерживающие меры включают диету и ограничение потребления натрия, антигипертензивную терапию, ингибирование ренин-ангиотензина и лечение дислипидемии.
Прогноз при мембранопролиферативном гломерулонефрите
Прогноз благоприятный при условии успешного лечения заболевания, вызвавшего вторичный мембранопролиферативный гломерулонефрит. Как и при других гломерулярных заболеваниях, исход, как правило, хуже, если у пациентов присутствует протеинурия в нефротическом диапазоне.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Основные положения
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – это повреждение клубочков с характерными признаками при световой микроскопии, включая гиперцеллюлярность и утолщение базальной мембраны клубочков.
У пациентов чаще всего присутствует нефротический синдром, однако может быть и нефритический синдром.
Подтвердите диагноз с помощью биопсии почки, получите сывороточный комплемент (С3, С4) и дополнительные тесты для классификации МПГН как МПГН, опосредованный иммунными комплексами/моноклональными иммуноглобулинами, МПГН, опосредованный комплементом, или МПГН без отложения иммуноглобулинов или комплемента.
Тест на основные заболевания основан на клинической картине и конкретном типе МПГН.
Проводите лечение нефротической протеинурии с применением кортикостероидов и рассмотрите назначение иммуносупрессантов в зависимости от прогрессирования почечной дисфункции; направьте дополнительную терапию на любое конкретное основное заболевание.
