Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических узлов. Выраженная общая слабость может сохраняться недели или месяцы. Иногда наблюдаются серьезные осложнения, включая нарушение проходимости дыхательных путей, разрыв селезенки и неврологические синдромы. Диагноз ставится клинически или по серологическому анализу. Лечение носит поддерживающий характер.
Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет. Более 90% взрослых являются сероположительными в отношении ВЭБ. Его хозяин – человек.
ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.
(См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Патофизиология инфекционного мононуклеоза
После воздействия в полости рта, ЭБВ инфицирует В-лимфоциты. Морфологически аномальные (нетипичные) лимфоциты развиваются в основном из CD8+ Т-клеток, которые реагируют на инфекцию.
После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме-носителе, прежде всего в В-лимфоцитах, пожизненно, после чего происходит нестабильное бессимптомное вирусовыделение из клеток ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 15–25% здоровых взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр. Распространение увеличивается и растет титр у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты аллотрансплантата, зараженные ВИЧ).
Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.
Пути передачи
Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.
Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.
Ассоциированные заболевания
Вирус Эпштейна–Барр статистически связан с нижеуказанными патологиями и, вероятно, выступает для них причинным фактором:
Некоторые опухоли В-клеток у пациентов с иммунодефицитом
Некоторые формы лимфомы Ходжкина
Некоторые виды рака желудка
Вирус Эпштейна – Барр не вызывает хронического синдрома усталости. Однако, он может иногда вызывать синдром лихорадки, промежуточного пневмонита, панцитопении и увеита (т.е., хронически активный вирус Эпштейна – Барр).
Симптомы и признаки инфекционного мононуклеоза
У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у детей старшего возраста и взрослых.
Инкубационный период составляет приблизительно 30–50 дней. Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.
У большинства пациентов присутствует триада из
Лихорадки
Фарингита
Аденопатии
Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5° С, но может быть и выше – 40,5° С.
Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Aденопатия может быть единственным проявлением.
Другие симптомы и признаки включают:
Спленомегалия
Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени
Периорбитальный отек и палатальные петехии
Реже – макулопапулезная сыпь
Редко желтуха
Спленомегалия, которая встречается приблизительно в 50% случаев, максимальна во время 2-й и 3-й недель и обычно проявляется только слегка пальпируемым кончиком селезенки.
Осложнения
Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.
Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.
Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:
Гранулоцитопения
Тромбоцитопения
Гемолитическую анемию
Переходная умеренная гранулоцитопения или тромбоцитопения встречаются приблизительно у 50% пациентов; тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, происходят менее часто. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.
У разрыва селезенки могут быть серьезные последствия. Разрыв может быть результатом увеличения селезенки и опухоли капсулы, которые являются максимальными спустя 10–21 день после проявления. История травмы присутствует только приблизительно у половины больных. Разрыв является обычно болезненным, но иногда вызывает безболезненную гипотонию. Для информации о лечении, см. Травмы селезенки.
Респираторные осложнения включают в себя изредка обструкцию верхних дыхательных путей из-за глоточного или паратрахеального увеличения лимфатических узлов; осложнения со стороны респираторной системы могут быть купированы кортикостероидами.
Осложнения со стороны печени включают повышенные уровни аминотрансферазы (приблизительно в 2–3 раза к норме, возвращаются к базовым показателям через 3–4 недель); они наблюдаются приблизительно у 95% пациентов. Если желтуха или более выраженное повышение уровня фермента обнаруживаются, то следует предположить другие причины гепатита.
Широко распространенная и при этом опасная инфекция Эпштейна–Барр возникает спорадически, но сразу по несколько случаев может регистрироваться в семьях, особенно в тех, где наблюдается X-сцепленный лимфопролиферативный синдром. Оставшиеся в живых после такой первичной инфекции вируса Эпштейна – Барр подвергаются риску заболеть агаммаглобулинемией или лимфомой.
Диагностика инфекционного мононуклеоза
Тест на гетерофильные антитела
Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр
Инфекционный мононуклеоз следует предполагать у пациентов с типичными симптомами и признаками. Экссудативный фарингит, увеличение передних шейных лимфатических узлов и лихорадка могут быть клинически неотличимыми от симптомов, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками группы А. Однако аденопатия задней части шеи или генерализованная аденопатия или гепатоспленомегалия в большей степени указывает на инфекционный мононуклеоз. Важно, что обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционный мононуклеоз.
Дифференциальная диагностика
Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать клинической картиной, напоминающей острую инфекцию Эпштейна – Барр. Если у пациентов имеются факторы риска развития ВИЧ-инфекции, необходимо выполнить следующие тесты:
Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови
Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24
Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ.
Здравый смысл и предостережения
|
Цитомегаловирус (ЦМВ) может также вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с нетипичным лимфоцитозом, а также гепатоспленомегалией и гепатитом, но обычно без тяжелого фарингита.
Токсоплазмоз может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с лихорадкой и лимфаденопатией, но обычно без фарингита.
Лабораторные методы
Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% лейкоцитов. Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии. Нетипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ или цитомегаловирусной инфекции, гепатите B, гриппе B, краснухе или других вирусных болезнях, таким образом, диагноз требует серологического анализа. Однако очень высокое количество нетипичных лимфоцитов, как правило, отмечается только при первичном вирусе Эпштейна – Барр и цитомегаловирусной инфекции.
Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:
Анализ на гетерофильные антитела
Тест на специфические антитела к ВЭБ
Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако эти антитела присутствуют только у 50% пациентов < 5 лет и приблизительно у 80–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом. Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность этих антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз подозревается, а тест на гетерофильные антитела отрицательный в начале клинического заболевания (в первую неделю), тестирование можно повторить приблизительно через 7 дней. В качестве альтернативы может быть проведен анализ на антитела к вирусу Эпштейна-Барр.
Тест на специфические антитела против ВЭБ является высокочувствительным. Присутствие антител IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр указывает на первичную ВЭБ-инфекцию (эти антитела исчезают в пределах 3 месяцев после инфекции). Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни. Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (через 2 - 4 месяца) и сохраняются на всю жизнь. Если титры антител к вирусу Эпштейна – Барра отрицательны или указывают на перенесенную инфекцию (т.е., определяются антитела IgG и не определяются антитела IgM), нужно исключить другие диагнозы, имеющие аналогичные симптомы (например, острую ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирусную инфекцию).
Прогноз при инфекционном мононуклеозе
Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 недели. В целом 20% пациентов могут вернуться в школу или на работу в пределах 1 недели, а 50% – в пределах 2 недель. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.
Смерть наступает в <1%, главным образом из-за осложнений (например, энцефалит, разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей).
Лечение инфекционного мононуклеоза
Поддерживающая терапия
Кортикостероиды, возможно, полезны при тяжелой болезни
Лечение инфекционного мононуклеоза поддерживающее. Пациентам нужен покой во время острой фазы, но они могут быть активны при уменьшении лихорадки, фарингита и недомогания. Чтобы предотвратить разрыв селезенки, пациенты должны избегать подъема тяжестей и контактных видов спорта в течение 1 месяца после появления спленомегалии и в течение всего периода увеличения селезенки (который можно контролировать ультрасонографией).
Хотя кортикостероиды ускоряют снижение лихорадки и уменьшают фарингит, они вообще не должны использоваться при болезни без осложнений. Кортикостероиды могут быть полезными при осложнениях, таких как угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Хотя пероральный или внутривенный ацикловир уменьшает орофарингеальное распространение вируса Эпштейна – Барр, нет никакого убедительного доказательства, чтобы гарантировать его клиническое выздоровление при его использовании.
Основные положения
Очень часто возникает инфицирование вирусом Эпштейна-Барр; для сохранения жизнеспособности вирус остается внутри хозяина и время от времени бессимптомно появляется из ротоглотки.
Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.
Типичными проявления включают усталость (иногда сохраняется на протяжении нескольких недель или месяцев), лихорадку, фарингит, спленомегалию и увеличение лимфатических узлов.
Среди необычных тяжелых осложнений встречаются энцефалит и другие неврологические расстройства, разрыв селезенки, нарушение проходимости дыхательных путей из-за увеличения миндалин, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и желтуха.
Необходимо провести исследование на гетерофильные антитела или специфический тест на антитела к вирусу Эпштейна-Барра.
Первичная ВИЧ-инфекция может иметь клинические проявления, сходные с острой ЭБВ-инфекцией, поэтому пациентам, подверженным риску заражения ВИЧ, проводится тестирование на ВИЧ.
Следует обеспечить поддерживающую терапию и рекомендовать избегать подъема тяжелых предметов и контактных видов спорта; противовирусные препараты не показаны.
Кортикостероиды считаются эффективными при осложнениях, например: угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия.
