Тиннитус – это шум в ушах. Данное состояние встречается у 10–15% пациентов.
Субъективный тиннитус является восприятием звука в отсутствие акустического стимула и слышен только пациенту. В большинстве случаев шум в ушах является субъективным.
Объективный тиннитус встречается редко и возникает в результате шума, производимого структурами, расположенными около уха. Иногда этот шум может быть настолько громким, что даже врач слышит его.
Характеристики
Тиннитус представляет собой звонкий, жужжащий или свистящий звук в одном или обоих ушах. Объективый тиннитус обычно имеет пульсирующий или непрерывный характер, часто слышится синхронно с сердцебиением. Тиннитус наиболее слышим больным в тихой обстановке, особенно ухудшается в ночное время.
Тиннитус может быть прерывистым или постоянным. Непрерывный тиннитус больше всего раздражает пациентов и часто вызывает сильный стресс. Некоторые больные адаптируются и привыкают к шуму, однако это часто приводит к депрессии. Стрессовые ситуации, как правило, усугубляют тиннитус.
Патофизиология тиннитуса
Субъективный тиннитус, как правило, является причиной патологической активности нейронов слуховой зоны коры головного мозга. Такая активность возникает, когда импульс слухового анализатора (улитка, слуховой нерв, ядра ствола мозга, слуховая зона коры головного мозга) прерывается по какой-то причине. Прерывание электрического импульса может вызывать патологическую активность внутри коры и, возможно, новые нейронные связи. Некоторые специалисты сравнивают данный феномен с фантомными болями в конечностях после ампутации. Кондуктивная тугоухость (например, вызванная серной пробкой, отитом среднего уха или дисфункцией евстахиевой трубы) также может быть связана с субъективным ощущением шума в ушах, поскольку изменяет передачу звука в центральную слуховую систему.
Объективный тиннитус представляет собой шум, являющийся физиологическим феноменом, возникающим непосредственно рядом со средним ухом. Как правило, такой шум генерируется кровеносными сосудами: при усиленнном или турбулентном токе крови в здоровых сосудах (например, при атеросклерозе) или в патологических сосудах (например, опухоли или другая сосудистая патология). Иногда мышечный спазм или нистагм мягкого неба или мышц среднего уха (стременной, мышцы, напрягающая барабанную перепонку) создают эффект щелкающих звуков.
Этиология тиннитуса
В зависимости от вида тиннитуса причины возникновения шума подразделяются на объективные и субъективные (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса).
Субъективный тиннитус
Субъективный тиннитус может возникать при поражении звукопроводящих путей на любом уровне.
Наиболее распространены нарушения, связанные с сенсоневральной тугоухостью, особенно
Акустическая травма (нейросенсорная тугоухость, возникающая вследствие поражения звуковой волной)
Пресбиакузис (старческая глухота)
Инфекции и поражения центральной нервной системы (в т.ч. вызванные опухолевым процессом, параличем, рассеянным склерозом) также могут оказывать влияние на звукопроводящие пути.
Состояния, при которых возникает кондуктивная тугоухость, также могут приводить к возникновению тиннитуса. К ним относятся: обтурация наружного слухового прохода серными массами, инородным телом или наружный отит. Средний отит, баротравма, дисфункция слуховой трубы, отосклероз также могут вызывать тиннитус.
Поражение височно-нижнечелюстного сустава может сопровождаться появлением тиннитуса у некоторых пациентов.
Объективный тиннитус
Объективный тиннитус обычно возникает вследствие шума пульсации сосудов. Причины включают:
Турбулентный ток крови по сонной артерии или яремной вене
Хорошо кровоснабжаемая опухоль среднего уха
Артериовенозные мальформации твердной мозговой оболочки (АВМ)
Спазм или миоклонус мыщц мягкого нёба, мышц среднего уха (стременной мыщцы, мышцы, напрягающей барабанную пепепонку) могут вызывать различимый шум, чаще в виде ритмичных щелчков. Спазм мышц может быть идиопатическим или являться следствием опухолей, травмы головы, инфекционного процесса или демиелинизации волокон (в т.ч. при рассеянном склерозе). Миоклонус мышц мягкого неба вызывает как видимое колебание мягкого неба и барабанной по отдельности или совместно, совпадая при этом с тиннитусом.
Обследование при тиннитусе
Анамнез
В анамнезе настоящего заболевания должно быть указание на длительность тиннитуса, локализацию (односторониий или двусторонний), его характер (постоянный или перемежающийся). В случае, если шум в ушах носит периодический характер, то необходимо отметить, с какой регулярностью, а также совпадает ли он с частотой пульса или появляется спорадически. Врач также должен уточнить, вляют ли глотание, поворот головы или другие факторы на появление тиннитуса. Снижение слуха, головокружение, боль в ушах, наличие отделяемого из ушей являются важными ассоциированными симптомами в диагностике тиннитуса.
При осмотре по системам организма следует искать симптомы возможных причин, включая диплопию и трудности при глотании или речи (поражения ствола мозга), а также очаговую слабость и изменение сенсорики (заболевания периферических нервов, включая дисфункцию 8-го черепного нерва). Необходимо также оценить степень влияния тиннитуса на психоэмоцинальное состояние пациента. Необходимо отмечать, в достаточной ли степени проявляется дискомфорт, обусловленный шумом в ушах, чтобы вызвать значительное беспокойство, депрессию или бессонницу.
При составлении анамнеза необходимо отметить наличие факторов риска: подвергался ли пациент воздействию громкого звука, внезапное изменение давления (погружение на глубину, перелет), травмы и инфекционные воспаления среднего уха и ЦНС, лучевая терапия в области головы, недавняя значительная потеря веса (риск развития дисфункции слуховой трубы). Необходимо выяснить, принимаются ли какие-либо препараты, в особенности салицилаты, амногликозиды или петлевые диуретики.
Объективное обследование
В основном проводят осбледование уха и нервной системы.
Следует исследовать ушной канал на наличие выделений, инородных тел и ушной серы. Барабанную перепонку обследуют на предмет наличия признаков острой инфекции (гиперемия, выбухание), хронической инфекции (перфорация в области барабанной перепонки, холестеатома), опухоли (красное или голубоватое образование). Должна быть проведена проверка остроты слуха у постели больного, включая тесты Вебера и Ринне с использованием камертона 512 Гц.
При исследовании функции черепных нервов, в частности вестибулярных функций (см. Головокружение и пространственная дезориентация), оценивают периферическую чувствительность и выраженность рефлексов. Проводят аускультацию сонных аретрий и яремных вен.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Шум в ушах или в голове
Наличие сопутствующей неврологической симптоматики (помимо снижения слуха)
Односторонний тиннитус
Интерпретация результатов
В некоторых случаях появление тиннитуса может указывать на ретрокохлеарную патологию, такую как вестибулярная шваннома (доброкачественная, но инвазивная опухоль, происходящая из вестибулярной части 8-го черепного нерва во внутреннем слуховом проходе).
Важно отметить, является ли шум в ушах односторонним, потому что вестибулярные шванномы могут манифестировать только односторонним шумом в ушах. При этом для данной опухоли характерно наличие односторонней нейросенсорной тугоухости или двустороннее снижение слуха с более выраженной потерей слуха на стороне локализации тиннитуса.
Необходимо также провести дифференциальную диагностику между объективным и субъективным тиннитусом. Пульсирующий и интермиттирующий тиннитус чаще является объективным, в отличие от такового при диффузном шуме в голове. Пульсирующий тиннитус в основном носит доброкачественный характер течения. Непрерывный тиннитус обычно является субъективным (за исключением случаев, когда он является следствием шума пульсации сосудов, исчезающего при пережатии яремной вены или ротации головы).
Во время проводимого обследования часто становятся очевидными причины, приведшие к заболеванию (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса). В случае если в анамнезе имелись указания на баротравму, прием определенных лекарственных средств, воздействие громкого звука до появления первых симптомов заболевания, то это расценивается как триггеры его развития.
Обследование
Всем пациентам с тиннитусом необходимо проводить тщательное аудиологическое обследование с целью установления наличия, степени и вида тугоухости.
У пациентов с односторонним шумом в ушах и потерей слуха необходимо вестибулярную шванному необходимо исключать с помощью МРТ с гадолиниевым усилением. У пациентов с односторонним тиннитусом и нормальным слухом по результатам обследования отсутствуют показания к проведению МРТ > 6 месяцев.
Тактика дополнительного обследования зависит от клинической картины у конкретного пациента (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса).
У пациентов с видимыми проявлениями сосудистой опухоли среднего уха в протокол обследования необходимо включить КТ, МРТ с контрастированием гадолинием и направление больного на консультацию к соответствующему специалисту, если диагноз подтвердится.
У пациентов с пульсирующим, объективным тиннитусом и отсутствием ушных патологий по результатам осмотра или аудиологического исследования необходимо обследовать сердечно-сосудистую систему (сонные артерии, вертебральные и внутричерепные сосуды). Стандартный протокол обследования обычно начинается с проведения КТ-ангиографии (КТА). Однако КТА не всегда чувствительна в отношении АВМ твердой спинномозговой оболочки, вследствие чего многие клиницисты рекомендуют проводить артериографию. Ввиду того, что АВМ твердой мозговой оболочки встречаются довольно редко, необходимо тщательно взвешивать риск проведения самого исследования.
Пациентов, которые предъявляют жалобы на потрескивание в одном или обоих ушах, следует обследовать для выявления объективного тиннитуса. Это обследование может быть проведено путем аускультации с помощью стетоскопа или методом тимпанометрии для идентификации клонуса мышцы, напрягающей барабанную перепонку, стременной мышцы и/или мышц мягкого неба. Небный миоклонус должен быть виден при осмотре ротовой полости.
Лечение тиннитуса
Лечение основного заболевания может уменьшить проявление тиннитуса. Так, коррекция тугоухости (использование слухового аппарата) приводит к исчезновению тиннитуса у 50% пациентов.
Поскольку стресс и другие психические факторы (например, депрессия) могут усиливать симптомы, усилия, прилагаемые для выявления и снижения этих факторов, могут дать положительные результаты. С пациентами следует проводить беседы, объясняя, что тиннитус не представляет опасности для их здоровья. Некоторые биостимуляторы, такие как кофеин, могут ухудшить течение заболевания, вследствие чего данные вещества необходимо исключить из рациона питания.
Хотя специфической лекарственной или хирургической терапии не существует, некоторые пациенты отмечают, что посторонние звуки отвлекают их от тиннитуса и помогают быстрее засыпать. Некоторым пациентам помогают средства, маскирующие шум в ушах – носимые устройства, подобные слуховым аппаратам, генерирующие низкоуровневый звук, который может перекрывать шум в ушах. Некоторым пациентам помогает адаптивная терапия переобучения тиннитуса, предлагаемая в программах, специализирующихся на лечении тиннитуса. Электрическая стимуляция внутреннего уха, как и с применением кохлеарного импланта, в ряде случаев уменьшает тиннитус, но подходит только пациентам с глубокой тугоухостью.
Основные вопросы гериатрии: тиннитус
В возрастной группе старше 65 лет у 1-го пациента из 4-х диагностируется значительное нарушение слуха. Являясь сопутствующим заболеванием на фоне нейросенсорной тугоухости, тиннитус встречается гораздо чаще у пожилых пациентов.
Основные положения
Субъективный тиннитус является следствием поражения слухового аппарата и проводящих путей на любом уровне.
Объективный тиннитус является следствием шума тока крови сосудов периаурикулярной области.
Громкий звук, преклонный возраст, болезнь Меньера, мигрени и медикаменты – наиболее частые причины возникновения тиннитуса.
Наличие одностороннего шума в ушах с потерей слуха или головокружением/нарушением равновесия требует проведения МРТ с применением гадолиния, чтобы исключить вестибулярную шванному.
Следует проводить неврологическую оценку при шуме в ушах, который сопровождается неврологическими расстройствами.
