Наружный отит (острый)

Диффузный наружный отит обычно вызывают бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus или Escherichia coli. Фурункулы обычно вызываются S. aureus и метициллин-резистентным S. aureus (MRSA). Грибковый наружный отит (отомикоз), обычно обусловленный возбудителями Aspergillus niger или Candida albicans, встречается реже.

Предрасполагающие факторы включают:

• Непреднамеренное повреждение слухового прохода, вызванное чисткой ватными палочками или другими предметами (например, ключами, шпильками для волос)

• Плавание

• Аллергия

• Псориаз

• Атопический дерматит

• Себорейный дерматит

• Снижение кислотности слухового прохода (возможно, вследствие многократного воздействия воды)

• Раздражители (например, лак для волос, краска для волос)

• Использование берушей или слуховых аппаратов (особенно если эти устройства не очищены должным образом или неправильно подобраны)

Нарушения кожно-серного барьера (например, даже незначительные ссадины) способствуют развитию инфекции. Ушная сера обеспечивает кислотный гидрофобный барьер, который естественным образом препятствует накоплению воды и, благодаря низкому pH, предотвращает размножение микроорганизмов. Попытки прочистить слуховой проход ватными тампонами могут вызывать микроповреждения нежной кожи слухового прохода (через эти микроповреждения в толщу кожи проникают бактерии) и способствовать проталкиванию остатков слущенной кожи и ушной серы вглубь слухового прохода. Эти накопленные вещества обычно задерживают воду, вызывая мацерацию кожи, что создает основу для бактериальной инфекции.

У пациентов с острым наружным отитом имеются боль и выделения. По сравнению с хроническим наружным отитом острый наружный отит характеризуется быстрым появлением симптомов (обычно в течение 48 часов) (1). Если слуховой канал становится отечным или заполненным гнойным отделяемым, у пациентов иногда появляются выделения с неприятным запахом и потеря слуха.

Патогномоничным клиническим признаком острого наружного отита является выраженная болезненность при тракции ушной раковины или надавливании на козелок. Отоскопическое обследование у таких пациентов болезненно, и его проведение затруднено. Ушной проход выглядит эритематозным, опухшим и заполненым влажными гнойными материалами и слущенным эпителием. В некоторых случаях могут дополнительно присутствовать регионарная лимфаденопатия, целлюлит или перихондрит ушной раковины.

Для легкой и умеренной формы наружного отита характерны боль в ухе, выделения из уха и снижение слуха (несистемные симптомы, проявляющиеся только в пораженном ухе).

Тяжелый наружный отит характеризуется местными симптомами, включая боль в ухе, выделения, снижение слуха, а также более системными симптомами, такими как лихорадка и усталость; к признакам относятся возможная региональная лимфаденопатия, эритема и отек ушной раковины.

Злокачественный наружный отит (также называемый некротизирующим наружным отитом или остеомиелитом основания черепа) характеризуется высокой температурой и наличием грануляционной или некротической ткани во внешнем слуховом канале, как правило, у пациентов с сахарным диабетом или иммунодефицитом (1). Возможно распространение процесса с вовлечением прилегающих черепных нервов и последующим развитием нейропатии. Для получения дополнительной информации см. раздел Злокачественный наружный отит.

Наружный отит

Скрыть подробности

На данном изображении показаны отек, эритема и засохшее отделяемое в результате наружного отита, сопровождающегося перихондритом ушной раковины.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Отомикоз вызывает скорее зуд, чем боль, и пациенты также сообщают о заложенности слуха. Отомикоз, вызванный A. niger, обычно проявляется серо-черными или желтыми точками (грибковые конидиофоры), окруженными хлопкоподобным материалом (гифы грибка). У больных с инфекцией, вызванной C. albicans, грибы не видны, но обычно наблюдается сгущенный кремово-белый творожистый экссудат, который может содержать споры, имеющие бархатистый вид.

Отомикоз

Скрыть подробности

На этом изображении показан отомикоз наружного слухового прохода, показаны грибковые гифы и конидиеносцы Aspergillus niger.

Image courtesy of Bradley Kesser, MD.

При фурункулезе выражен болевой синдром, при вскрытии – гнойно-геморрагическое отделяемое. Эти заболевания проявляются фокальным эритематозным отеком (папулой).

Наружный отит, сопровождающийся образованием фурункула

Скрыть подробности

У больных наружным отитом слуховой проход эритематозный, отечный и может быть засорен гнойным детритом. Как показано на снимке, в инфицированном канале (стрелка) может образоваться фурункул.

Image provided by Bechara Ghorayeb, MD.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование (включая отоскопию)

• Иногда проводятся дополнительные исследования (т. е. визуализация, посев)

Диагноз наружного отита обычно устанавливается на основании осмотра и сбора анамнеза для выявления предрасполагающих факторов. Клинический диагноз предполагается у пациентов со всеми следующими признаками (1):

• Быстрое развитие симптомов (как правило, в течение 48 часов), которые сохраняются менее 3 недель

• Воспалительные симптомы, включая выраженную оталгию, выделения из уха, заложенность уха (со снижением слуха или болью в челюсти либо без таковых)

• Признаки воспаления, включая болезненность козелка, ушной раковины или их обоих, и/или диффузный отек либо эритему слухового прохода (с отореей, регионарным лимфаденитом или целлюлитом ушной раковины либо без таковых), а также гнойные выделения

Тимпанометрия (исследование подвижности и функции барабанной перепонки) может потребоваться для дифференциации острого среднего отита от острого наружного отита, поскольку при первом может потребоваться системная противомикробная терапия (1). При обильном отделяемом наружный отит может быть трудно отличить от острого гнойного среднего отита с перфорацией барабанной перепонки. Боль, возникающая при оттягивании ушной раковины, указывает на наличие наружного отита.

При неосложненном остром наружном отите рутинное выполнение посева, как правило, не требуется, поскольку диагноз часто устанавливается клинически. Проведение посева может быть целесообразным у пациентов с персистирующими, рецидивирующими или тяжелыми инфекциями, а также у пациентов с иммунодефицитом (1). Грибковые инфекции могут быть диагностированы как по клинической картине, так и путем посева.

В некоторых случаях может потребоваться визуализация (например, КТ или МРТ) для выявления возможного распространения инфекции на основание черепа или поражение костных структур (злокачественный наружный отит).

• Санация раневой полости

• Местные препараты уксусной кислоты и глюкокортикоиды

• Часто местные антибиотики

Лечение острого наружного отита легкой или средней степени тяжести включает применение местных препаратов (преимущественно местных противомикробных препаратов) в течение 7–10 дней в сочетании с анальгетиками для купирования боли (1, 2). Для начального лечения ни один из местных препаратов не имеет клинического превосходства (3); поэтому выбор основывается на организационных, клинических и зависящих от пациента факторах (стоимость, состояние барабанной перепонки, приверженность лечению и профили побочных эффектов). Системные антибиотики назначаются при тяжелых инфекциях, распространившихся за пределы слухового прохода, при периаурикулярном целлюлите или для пациентов из группы высокого риска. Вспомогательные методы включают тщательную очистку слухового прохода (хирургическую обработку раны), предотвращение скопления воды и предупреждение дальнейшей травматизации слухового прохода (прекращение использования ватных палочек).

При остром наружном отите легкой или средней степени тяжести эффективны местные антибиотики и глюкокортикоиды (например, ципрофлоксацин и флуоцинолон) (1, 4). Во-первых, при достаточном освещении и визуальном контроле с помощью отсоса или сухих ватных палочек из слухового прохода необходимо тщательно и аккуратно удалить инфицированные продукты распада. Промывание слухового прохода водой абсолютно противопоказано.

При легкой степени наружного отита терапия заключается в изменении pH поверхности кожи слухового прохода с помощью 2% уксусной кислоты (или белого уксуса) и уменьшение воспаления с помощью топических кортикостероидов (гидрокортизон); назначается по 5 капель 3 раза в день в течение 7 дней.

При среднетяжелом наружном отите требуется дополнительно назначить антибактериальные раствор или суспензию, например, ципрофлоксацин или офлоксацин. Комбинация неомицин/полимиксин больше не рекомендуется, поскольку неомициновый компонент обладает высокой сенсибилизирующей активностью и вызывает аллергическую реакцию до 13% пациентов (5). Кроме того, неомицин обладает ототоксичностью и при наличии перфорации барабанной перепонки несет риск повреждения внутреннего уха и необратимой потери слуха. При относительно тяжелом воспалении и отеке слухового прохода в него нужно ввести тампон и 4 раза в день смачивать его жидкостью Бурова (5%-ный ацетат алюминия) или раствором антибиотика для местного применения. Тампон помогает каплям препарата глубже проникать в отечный слуховой проход. Тампон оставляют на месте на 24–72 часов (или он сам выпадает), после чего отечность может уменьшиться настолько, что капли можно будет инстиллировать в слуховой проход непосредственно.

Тяжелый наружный отит или наличие целлюлита, распространяющегося за пределы наружного слухового прохода, может потребоваться системная антибиотикотерапия (например, ципрофлоксацин по 500 или 750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней). Антибиотики хинолонового ряда обеспечивают перекрытие спектра как против P. aeruginosa, так и S. aureus (1); однако их применение не рекомендуется у детей, поскольку существует риск повреждения сухожилий и хрящевой ткани (6). Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или даже пероральные опиоиды, могут назначаться в обязательном порядке в течение первых 24-48 часов.

При грибковом наружном отите требуется тщательное очищение слухового прохода и применение раствора противогрибкового препарата (например, генцианвиолета, крезилата ацетата, нистатина, клотримазола или даже сочетание уксусной кислоты и изопропилового спирта). Однако при перфорации барабанной перепонки эти растворы использовать не следует, поскольку они могут вызвать сильную боль или повреждение внутреннего уха. Для полного уничтожения инфекции могут потребоваться повторные промывания и лечение. Снижение относительной влажности в слуховом проходе за счет отказа от использования слуховых аппаратов и даже просушивания слухового прохода феном на минимальной мощности для испарения влаги и снижения уровня влажности также эффективно.

Фурункул, если он четко ограничен, следует иссечь и дренировать. Тем не менее, если пациента осматривают на ранней стадии, выполнение иссечения не имеет большого значения. Применение местных антибактериальных препаратов неэффективно, необходимо назначать таблетированные формы антибиотиков, эффективных в отношении стафилококков. Анальгетики могут быть необходимы для облегчения боли. Уменьшить боль и ускорить разрешение фурункула можно сухим теплом.

В целом, поддержание максимальной сухости слухового прохода и минимизация травматизации (например, от использования ватных палочек) снижают вероятность развития инфекции. При наружном отите и грибковом наружном отите настоятельно рекомендуется не допускать попадания в ухо воды (например, носить шапочку для душа, избегать плавания). Фен на низкой мощности также может применяться для уменьшения существующей влажности и скопления влаги в слуховом проходе.

Наружный отит часто можно предотвратить, нанеся несколько капель смеси медицинского спирта и белого уксуса или капель уксусной кислоты в соотношении 1:1 (при условии, что барабанная перепонка не повреждена) сразу после купания (1). Спирт помогает удалить (выпарить) воду, а уксус изменяет рН в слуховом проходе. Вводить в слуховой проход ватные тампоны или другие приспособления крайне не рекомендуется.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Hajioff D, MacKeith S. Otitis externa. BMJ Clin Evid. 2015;0510. Published 2015 Jun 15.