Ушной канал может быть закупорен серой (ушной серой), рубцовой тканью, опухолью, инородным телом или насекомым. В результате могут появиться зуд, боль и временная кондуктивная тугоухость. Большинство причин обструкции выявляют во время отоскопии. Лечение заключается в осторожном удалении вручную с использованием достаточного освещения и соответствующих инструментов.
Обструкция наружного уха включает в себя целый ряд состояний или предрасполагающих факторов, вызывающих закупорку наружного слухового прохода. Помимо серных пробок, причиной обструкции могут стать инородные тела (включая насекомых и внутриушные вкладыши слуховых аппаратов), рубцовая ткань и опухоли.
Серная пробка (скопление ушной серы) является наиболее частой причиной обструкции наружного уха (1). Она может вызывать снижение слуха, шум в ушах, чувство заложенности, зуд, боль или, в редких случаях, выделения из уха. При попытке пациента вычистить серную пробку ватными палочками ее можно протолкнуть дальше вглубь слухового прохода, что приведет к его обструкции или закупорке.
Инородные тела в наружном слуховом проходе — частое явление, особенно у детей, которые нередко помещают в него различные предметы, в частности бусины, ластики и фасоль (2). Инородные тела могут оставаться незамеченными, пока не спровоцируют воспалительный процесс, проявляющийся болью, зудом, инфекциями и зловонным гнойным отделяемым. У взрослых наиболее частыми инородными телами являются вкладыши слуховых аппаратов и насекомые.
На этой фотографии показано членистоногое в наружном слуховом проходе вблизи барабанной перепонки.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Обструкция уха также может быть следствием наличия кератинозных образований, включая холестеатомы наружного слухового прохода (ХНСП) и обтурирующий кератоз (3). ХНСП отличается от холестеатомы, возникающей в раннем детском возрасте (происходит из среднего уха), или приобретенной холестеатомы, берущей начало от барабанной перепонки. Это редкое эрозивное поражение, состоящее из кератиновых масс, характеризующееся инвазией плоского эпителия в локальные участки периостита стенки слухового прохода с развитием деструкции кости (4). Заболевание, как правило, возникает у пожилых пациентов, проявляется хронической тупой болью и отореей (или снижением слуха вследствие обструкции слухового прохода), носит односторонний характер и чаще всего поражает нижнюю стенку слухового прохода без вовлечения верхней. Информацию о сопутствующем заболевании см. в разделе Холестеатома.
Общие справочные материалы
1. Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(1):14-29. doi:10.1177/0194599816678832
2. Lane Wilson J. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat. Am Fam Physician. 2025;112(1):27-33.
3. Piepergerdes MC, Kramer BM, Behnke EE. Keratosis obturans and external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope. 1980;90(3):383-391. doi:10.1002/lary.5540900303
4. Munjal T, Kullar PJ, Alyono J. External Ear Disease: Keratinaceous Lesions of the External Auditory Canal. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(5):897-908. doi:10.1016/j.otc.2023.06.013
Диагностика обструкции наружного уха
Диагноз обструкции наружного слухового прохода обычно очевиден на основании физикального обследования.
До и после попытки удалить серную пробку или инородное тело из наружного слухового прохода врач должен, при наличии необходимого оборудования, провести оценку остроты слуха. Нарушение слуха (по сравнению с непораженным ухом), не улучшившееся после удаления обструкции, может указывать на повреждение инородным телом (или предыдущими попытками удалить его) среднего и внутреннего уха. При ухудшении слуха после удаления обструкции можно подозревать повреждения, вызванные процессом удаления. Однако, если формальную оценку остроты слуха провести невозможно, откладывать устранение часто встречающихся и легко поддающихся удалению причин обструкции не следует. Остроту слуха можно подтвердить также камертональным тестом.
Лечение обструкции наружного уха
Лечение обструкции наружного уха направлено на устранение первопричины. Обычно приоритетным подходом является устранение обструкции. При наличии серной пробки методы лечения включают церуменолиз, промывание и ручное удаление. При наличии инородных тел (включая насекомых) проводится промывание различными растворами и инструментальное (т.е. ручное) удаление. При наличии органических инородных тел, таких как бобы или семена промывание не рекомендуется. Промывание водой приведет к набуханию органического материала, что затруднит его извлечение. При наличии рубцовой ткани или скоплений кератиновых масс может потребоваться хирургическая обработка. При опухолях показана биопсия, а при более агрессивных кератинсодержащих образованиях (например, холестеатомах наружного слухового прохода) могут потребоваться более радикальные хирургические вмешательства. При любой неразрешающейся (или сопровождающейся осложнениями) обструкции при первой возможности следует направить пациента к оториноларингологу.
Серная пробка в ухе
См. также раздел Как удалить серную пробку вручную и с помощью промывания.
Церуменолитики, также называемые растворителями ушной серы (перекись водорода, пероксид карбамида, глицерин, триэтаноламин, жидкий докузат натрия или вазелиновое масло), могут применяться для размягчения очень твердой серы перед непосредственным удалением. Однако длительное применение этих веществ может вызвать раздражение кожи слухового прохода или аллергические реакции. Имеется недостаток высококачественных данных, подтверждающих преимущество одного препарата перед другим, или для определения оптимальной продолжительности амбулаторного лечения такими препаратами (1).
В целом, серная пробка, являющаяся достаточно серьезным препятствием для визуализации барабанной перепонки, должна удаляться отоларингологом, если это практически возможно.
Ручные методы также могут облегчить удаление ушной серы. Серную пробку можно удалить из слухового прохода осторожными вращательными движениями тупой кюретки "Buck" или петли, тупым прямоугольным крючком или с помощью отсасывающей трубочки (например, "Baron" размером 5 Fr). Необходимо адекватное освещение. Эти методы, особенно в исполнении опытного врача, могут быть быстрее и безопаснее, чем промывание.
Промывание является еще одним методом и часто выполняется в отделении неотложной помощи, пункте неотложной медицинской помощи или учреждении первичной медико-санитарной помощи, и его следует проводить осторожно во избежание осложнений. Промывание также может сочетаться с применением церуменолитиков, например, жидкого препарата докузата натрия. Промывание противопоказано у пациентов с диагностированной перфорацией барабанной перепонки или с подозрением на инфекцию. Попадание воды в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку может вызвать обострение хронического средного отита и стать причиной острого среднего отита. Ирригация также не проводится, если пациенты имеют сахарный диабет, иммунодефицит, определенные аномалии слухового прохода, если им проводилась лучевая терапия головы и шеи или если пациенты принимают антикоагулянты.
Инородные тела в ухе
См. также раздел Как удалить инородное тело из наружного уха.
В целом, инородные тела, которые удается легко захватить и удалить (например, бумага, крыло насекомого), могут быть извлечены с помощью щипцов типа "крокодил" большинством клиницистов (2). Однако щипцы могут протолкнуть круглые гладкие предметы (например, бусины, бобы) глубже в слуховой проход.
Если гладкое, круглое инородное тело находится латеральнее перешейка (костно-хрящевого соединения), его следует удалить, заведя позади предмета небольшой прямоугольный инструмент и выкатить его. При наличии инородных тел, расположенных медиально от перешейка, отоларинголог должен удалить предмет под контролем микроскопа. Если не используется микроскоп, инородное тело, лежащее на костно-хрящевом переходе наружного слухового прохода или медиальнее него, трудно удалить, не повредив нежную кожу слухового прохода, барабанную перепонку или цепь слуховых косточек.
Промывать ухо для удаления инородного тела обычно не рекомендуется; гигроскопические инородные тела (например, зерна фасоли или другие органические материалы) при добавлении воды разбухают, что осложняет их удаление. Промывание может быть целесообразным, если достоверно известно, что материал не впитывает влагу (например, мелкие фрагменты пластика).
Здравый смысл и предостережения
|
Когда пациент не может оставаться в неподвижном состоянии или удаление затруднено, может потребоваться общая анестезия или глубокая седация для предотвращения повреждения слухового прохода, барабанной перепонки или слуховых косточек. Кровотечение может указывать на то, что кожа канала повреждена или что инородное тело на самом деле является полипом среднего уха.
Насекомые в слуховом проходе доставляют значительный дискомфорт пациентам, а их удаление в живом виде может представлять трудность для врача. Заполнив слуховой проход вязким раствором лидокаина (или спирта, если барабанная перепонка не повреждена), можно убить насекомое, что позволяет немедленно облегчить состояние пациента и позволяет удалить иммобилизованное насекомое пинцетом, захватив его за крыло или за лапу.
Может потребоваться направление к оториноларингологу. Пациенты с круглыми гладкими инородными телами или органическими объектами, которые не удается легко удалить путем промывания, должны быть направлены к оториноларингологу, если объект не может быть легко удален с помощью кюретки или ушных щипцов типа «аллигатор». Направление также показано в тех случаях, когда ребенок с инородным телом не идет на контакт и может потребоваться седация, либо когда попытки удаления по иным причинам оказались безуспешными. Если манипуляции с предполагаемым инородным телом приводят к кровотечению, дальнейшие попытки удаления следует прекратить и немедленно обратиться за консультацией к специалисту.
Кератиновые поражения
Холестеатома наружного слухового прохода требует более агрессивной тактики ведения из-за характерной костной эрозии (3). Ограниченное поражение часто поддается амбулаторному лечению, включающему регулярную хирургическую обработку и применение эмолентов, таких как минеральное масло; однако при распространении патологического процесса за пределы слухового прохода для радикального лечения может потребоваться хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, при этом предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, при условии возможности полной резекции очага поражения.
Направление к оториноларингологу для дальнейшего обследования и лечения холестеатомы наружного слухового прохода.
Справочные материалы по лечению
1. Aaron K, Cooper TE, Warner L, Burton MJ. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD012171. Published 2018 Jul 25. doi:10.1002/14651858.CD012171.pub2
2. Curry SD, Maxwell AK. Management of foreign bodies in the ear canal. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56 (5):881–889. doi: 10.1016/j.otc.2023.06.002
3. He G, Lin C, Zhu Z, et al. External auditory canal cholesteatoma: staging and treatment strategies. Front Neurol. 2024;15:1505108. Published 2024 Dec 19. doi:10.3389/fneur.2024.1505108
