Глазная боль может быть описана, как острая, ноющая или пульсирующая и ее необходимо отличать от поверхностного раздражения или ощущения инородного тела. При некоторых заболеваниях боль усиливается от яркого света. Боль может быть симптомом серьезного заболевания и требует тщательной диагностики. Частым симптомом, сопровождающим боль, является покраснение глаза.
Патофизиология боли в глазах
Роговица имеет богатую иннервацию, поэтому высокочувствительна к боли. Многие заболевания, поражающие роговицу или переднюю камеру глаза (например, увеит), также вызывают спазм цилиарной мышцы; когда это происходит, яркий свет приводит к дальнейшему сокращению мышцы, усиливая боль.
Этиология боли в глазах
Заболевания, вызывающие боль, можно разделить на следующие группы: непосредственно поражающие роговицу, прочие заболевания глаза, неофтальмологические заболевания, проявляющиеся болью в глазу (см. таблицу Причины глазной боли).
Самыми частыми причинами являются:
Однако, большинство заболеваний роговицы могут приводить к возникновению боли.
Ощущение раздражения или инородного тела может быть также вызвано заболеваниями как роговицы, так и конъюнктивы.
Обследование при глазной боли
Анамнез
Сбор анамнеза текущего заболевания должен включать такие вопросы, как начало, характер и сила боли, наличие предыдущих эпизодов (например, ежедневные приступы совокупной боли). Важными сопровождающими боль симптомами являются истинная светобоязнь (направление света в парный глаз вызывает болевые ощущения в закрытом пораженном глазу), снижение остроты зрения, ощущение инородного тела и боль при моргании или движении глазного яблока.
При осмотре других систем необходимо обратить внимание на симптомы, помогающие предположить этиологию или симптомы первичного заболевания, такие как аура (мигрень), лихорадка и озноб (инфекция), боль при движениях головы, гнойное отделяемое из носа, продуктивный или ночной кашель, галитоз (синусит).
При сборе анамнеза жизни необходимо удостовериться в отсутствии заболеваний, являющихся факторами риска для развития боли, таких как аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз, мигрень и инфекционные синуситы. Дополнительные факторы рсика включают использование (в т. ч. неправильное и избыточное) контактных линз (кератит, вызванный ношением контактных линз), избыточное нахождение на солнце, повреждения, возникающие при взгляде на сварочную дугу (ультрафиолетовый кератит), работа с молотком, сверление железа (инородное тело) и недавняя травма или офтальмологическая операция (эндофтальмит).
Объективное обследование
Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки. Проверяется наличие гнойных выделений из носа, лицо пальпируется для определения болезненности. Если имеется покраснение глаза, проверяется увеличение околоушных лимфатических узлов. При обследовании пациентов с хемозом, увеличением околоушных лимфатических узлов, точечным окрашиванием роговицы флюоресцеином (или любым сочетанием этих симптомов) необходимо тщательно соблюдать гигиену, т.к. все эти симптомы могут свидетельствовать о наличии высококонтагиозного эпидемического кератоконъюнктивита.
Офтальмологическое обследование таких пациентов должно быть как можно более подробным. Проверяется максимальная коррекция остроты зрения. Поля зрения у пациентов с болью, как правило, выявляются с помощью приблизительного определения границ полей зрения, однако это исследование может быть недостаточно чувствительным (особенно к мелким дефектам полей зрения) и ненадежным из-за плохого сотрудничества пациента. Свет перемещается от одного глаза к другому, чтобы проверить размер зрачка, а также прямую и согласованную двигательную реакцию зрачков на свет. У пациентов с односторонней глазной болью свет направляется в непораженный глаз, тогда как пораженный глаз закрывается; боль в поврежденном глазу отображает истинную светобоязнь. Проверяется подвижность глазного яблока. Проводится осмотр орбиты и периорбитальных структур. Инъекция конъюнктивы, которая особенно выраженная и сливается вокруг роговицы и лимба, называется прекорнеальной инъекцией.
Если есть возможность, проводится осмотр с помощью щелевой лампы (биомикроскопия). Роговица окрашивается флюоресцеином и осматривается под микроскопом под кобальтовым синим светом. Если щелевая лампа (биомикроскопия) недоступна, после окрашивания роговицы флюоресцеином можно провести осмотр с помощью лампы Вуда с использованием увеличения. Также проводится офтальмоскопия и тонометрия (измерение ВГД). Пациентам с ощущением инородного тела или необъяснимыми эрозиями роговицы проводится осмотр вывернутых век на предмет инородних тел.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Рвота, ореолы вокруг источников света или отек роговицы
Симптомы системных инфекций (например, лихорадка, озноб)
Снижение остроты зрения
Проптоз
Затруднение движений глазных яблок
Интерпретация результатов
Предположительные результаты приведены в таблице Некоторые причины боли в глазе. Некоторые симптомы позволяют предположить категорию заболеваний.
Раздражение глаз или ощущение инородного тела чаще всего являются следствием заболеваний век, конъюнктивы и поверхности роговицы. Возможно возникновение светобоязни.
Поверхностная боль в сочетании со светобоязнью часто сопровождается ощущением инородного тела и болью при моргании; чаще всего предполагается поражение роговицы, например, в случае попадания в глаз инородного тела или развития эрозии.
Более глубокая боль чаще всего описывается как ноющая или пульсирующая и указывает на наличие серьезных заболеваний, таких как глаукома, увеит, склерит, эндофтальмит, флегмона глазницы или псевдоопухоль глазницы. При дифференциальной диагностике этих состояний отек век и/или проптоз в сочетании с затредненным движением глазных яблок предполагает псевдоопухоль глазницы, флегмону глазницы или, в некоторых случаях, тяжелые проявления эндофтальмита. В то же время лихорадка, озноб и болезненность позволяют заподозрить инфекционное происхождение болевых ощущений (флегмона глазницы, синусит, сепсис).
Покраснение глаза, как правило, указывает на то, что заболевание является первично офтальмологическим.
Если болевые ощущения в закрытом пораженном глазу появляются при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), то причиной возникновения боли, скорее всего, является поражение роговицы или увеит.
Прилив крови к области перилимба свидетельствует о том, что воспаление находится внутри глаза (например, из-за увеита или глаукомы), а не в области конъюнктивы.
Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, проксиметакаина) обычно свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.
Некоторые симптомы являются более специ-фичными. Так, развитие болевых ощущений и светобоязни через несколько дней после травмы тупым предметом свидетельствует о наличии посттравматического увеита. Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз скрытых инородных тел. О неврите зрительного нерва говорит сочетание боли, возникающей при движении глазных яблок, со снижением зрачкового рефлекса диспропорционально снижению остроты зрения.
Обследование
В исследованиях обычно нет необходимости, за некоторыми исключениями (см. таблицу Причины глазной боли). При подозрении на глаукому на основании повышенного ВГД проводится гониоскопия. При подозрении на псевдоопухоль глазницы или флегмону глазницы, а также в случае неподтвержденного клинически диагноза синусита проводится МРТ или КТ. МРТ часто проводится, когда есть основания заподозрить неврит зрительного нерва и для проверки наличия демиелинизирующего поражения головного мозга, характерного для рассеянного склероза.
Для дифференциальной диагностики эндофтальмита можно провести посев культур из внутриглазных сред (водянистой влаги, стекловидного тела). При клинически неясном диагнозе культуры вируса позволяют подтвердить диагноз Herpes zoster ophthalmicus или кератита, вызванного вирусом простого герпеса.
Лечение глазной боли
Лечение направлено на причину возникновения боли. Также проводится обезболивающая терапия. При необходимости используются системные анальгетики. В случае болевых ощущений, развивающихся на фоне увеита или поражений роговицы, также рекомендованы циклоплегики в каплях (например, циклопентолат 1%, 4 раза в день).
Основные положения
Чаще всего для постановки диагноза хватает клинического обследования.
При обследовании пациентов с двусторонним покраснением глаз, которое может свидетельствовать об инфекции, необходимо придерживаться соответствующих мер предосторожности.
Опасные симптомы включают рвоту, ореолы вокруг источников света, лихорадку, снижение остроты зрения, проптоз и снижение подвижности глазных яблок.
Болевые ощущения в закрытом пораженном глазу, появляющиеся при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), чаще всего указывают на поражение роговицы или увеит.
Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, пропаракаина), возможно, свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.
Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз инородных тел, не видимых при первичном осмотре.
