Воспалительное заболевание глазницы – это доброкачественное объемное образование воспалительного генеза, вовлекающее мягкие ткани орбиты.
Воспалительные заболевания глазницы — это воспалительные процессы, которые могут поражать любую из структур или все структуры глазницы. Воспалительный ответ может быть неспецифическим, гранулематозным, васкулитическим либо вследствие реактивной лимфоидной гиперплазии. Воспаление может быть как изолированным процессом, так и частью основного заболевания (например, IgG4-ассоциированное заболевание или гранулематоз с полиангиитом). Заболевание может возникать у пациентов любого возраста. Процесс может быть острым или хроническим, а также способен к рецидивированию.
Наиболее распространенной причиной неинфекционных воспалительных заболеваний глаз является эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также известная как офтальмопатия Грейвса. Патогенез ЭОП (эндокринной офтальмопатии) недостаточно изучен, но может быть результатом воздействия иммуноглобулинов, направленных против рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ) на орбитальных фибробластах и жировой ткани, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, воспалению и накоплению гликозаминогликанов.
Инфекции могут стать причиной воспаления тканей глазницы.
На этом изображении КТ в аксиальных и фронтальных проекциях видны признаки эндокринной офтальмопатии. Внизу: на аксиальной проекции КТ видно двустороннее умеренное увеличение сухожилия медиальной прямой мышцы. Вверху: на фронтальной проекции КТ снимка видно увеличение нижней, верхней и медиальной прямой мышц, справа больше, чем слева.
Images courtesy of Richard C. Allen, MD, PhD.
Симптомы и признаки воспалительного заболевания глазницы
К симптомам и признакам воспалительных заболеваний глазницы обычно относятся боль, а также отек и покраснение век. Также может появиться проптоз (экзофтальм), диплопия и потеря зрения. В случае реактивной лимфоидной гиперплазии или IgG4-ассоциированного заболевания обычно наблюдается мало симптомов, кроме проптоза или отека.
Офтальмопатия при ЭОП может возникнуть до начала гипертиреоза или спустя 20 лет после него, и часто ухудшается или исчезает независимо от клинического течения гипертиреоза. Около 5% пациентов с ЭОП могут иметь гипотиреоз или типичную офтальмопатию при нормальной функции щитовидной железы («эутиреоидная болезнь Грейвса») (1). К симптомам и признакам синдрома ЭОП относятся как специфические для данного заболевания (например, ретракция век), так и неспецифические симптомы, характерные практически для всех воспалительных процессов в области глазницы (например, проптоз, диплопия, периорбитальный отек, ретробульбарная боль). Тяжесть тиреоидной болезни глаз (TED) варьирует от лёгкой (отсутствие диплопии, незначительная ретракция века, легкий экзофтальм) до среднетяжёлой или тяжёлой (наличие одного из следующих признаков: диплопия, ретракция века > 2 мм, экзофтальм > 3 мм, умеренное или выраженное поражение мягких тканей) (2). Угрожающие зрению осложнения встречаются редко, но могут быть вызваны компрессионной нейропатией зрительного нерва или тяжелой экспозиционной кератопатией (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Bartley GB. The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmol Soc. 1994;92:477-588.
2. Barrio-Barrio J, Sabater AL, Bonet-Farriol E, Velázquez-Villoria Á, Galofré JC. Graves' Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment, and Management. J Ophthalmol. 2015;2015:249125. doi:10.1155/2015/249125
Диагностика воспалительных заболеваний глазницы
КТ или МРТ
Подобные симптомы и данные физикального обследования наблюдаются при воспалительных заболеваниях глазницы и инфекционных заболеваниях глазной орбиты, однако при неинфекционном воспалении глазницы в анамнезе отсутствуют травмы или расположенные рядом очаги инфекции (например, синусит). Для постановки диагноза необходима нейровизуализация с использованием КТ или МРТ. Выявление признаков вовлечения смежных околоносовых пазух при визуализации орбитальной инфекции позволяет отличить инфекцию от неинфекционного воспаления. При эндокринной офтальмопатии часто встречается увеличение сухожилий нижней прямой и средней прямой мышц. При хроническом или рецидивирующем заболевании биопсия может быть полезна для выявления признаков основного заболевания.
Лечение воспалительного заболевания орбиты
Глюкокортикоиды, лучевая терапия и/или иммуномодулирующие препараты
Некоторые хирургические вмешательства
Лечение воспалительных заболеваний глазницы зависит от типа воспалительной реакции и может включать пероральные глюкокортикоиды, лучевую терапию и один из нескольких иммуномодулирующих препаратов. В сложных случаях воспалительных заболеваний глазницы, особенно при гранулематозном воспалении и васкулите, отмечается определенный первоначальный успех при применении моноклональных антител против фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа или при деплеции лимфоцитов во время приема ритуксимаба (1, 2).
Лечение офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса может потребовать приема селена, глюкокортикоидов, лучевой терапии глазной орбиты, а иногда и хирургического вмешательства (3, 4). Тепротумумаб, ингибитор рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР-1), является эффективным лечением при офтальмопатии средней и тяжелой степени тяжести (5). Лечение сопутствующего гипертиреоза включает тионамиды, радиойод или хирургическое вмешательство. Однако терапия радиоактивным йодом может ускорить прогрессирование офтальмопатии (6) и поэтому противопоказана в активной фазе заболевания глаз, определяемой по клиническим признакам и симптомам (6). При тяжелой эндокринной офтальмопатии может потребоваться проведение хирургической декомпрессии. Хирургическая тиреоидэктомия может помочь устранить или предотвратить прогрессирование офтальмопатии (7).
Справочные материалы по лечению
1. Baslund B, Wiencke AK, Rasmussen N, et al. Treatment of orbital inflammation with rituximab in Wegener's granulomatosis. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl 70):S7-10.
2. Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, et al. Treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab. Am J Ophthalmol. 2004;138(6):925-930. doi: 10.1016/j.ajo.2004.06.077
3. Hoang TD, Stocker DJ, Chou EL, et al. 2022 Update on clinical management of Graves disease and thyroid eye disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2022;51(2):287-304. doi: 10.1016/j.ecl.2021.12.004
4. Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al; EUGOGO†. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi: 10.1530/EJE-21-0479
5. Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for thyroid-associated ophthalmopathy. N Engl J Med. 2017;376(18):1748-1761. doi: 10.1056/NEJMoa1614949
6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998;338(2):73-78. doi: 10.1056/NEJM199801083380201
7. Stein JD, Childers D, Gupta S, et al. Risk factors for developing thyroid-associated ophthalmopathy among individuals with Graves disease. JAMA Ophthalmol. 2015;133(3):290-296. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.5103
Основные положения
Если у пациентов наблюдаются боль, отек век и покраснение, то следует заподозрить воспалительное заболевание глазницы.
Следует заподозрить тиреоидную офтальмопатию, если воспалительное заболевание глазницы не имеет явной причины.
Obtain MRI or CT.
Лечение может включать глюкокортикоиды, лучевую терапию, иммуномодулирующие препараты или другие методы лечения.
