Язва роговицы

Язвы роговицы обусловлены разными причинами (см. таблицу Причины язв роговицы). Герпетический кератит обсуждается в отдельном разделе.

Бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а в редких случаях – из-за вторичной инфекции вследствие травматического истирания или простого герпетического кератита. Реакция на лечение зависит главным образом от вида бактерий, а язва, в частности, может быть устойчивой к лечению.

Время развития различных язв зависит от их этиологии. Язвы, вызванные Acanthamoeba (также чаще всего возникают из-за воздействия загрязненной воды во время ношения контактных линз) или грибами (вызываются травмой веществами растительного происхождения), имеют вялое прогрессирующее течение, в то время как язвы, вызванные Pseudomonas aeruginosa (наи более часто у тех, кто носит контактные линзы), прогрессируют быстро, приводя к глубокому и обширному некрозу роговицы. Появлению язв роговицы также способствует плохая дезинфекция контактных линз и их ношение во время сна (см. Контактные линзы: уход и осложнения).

Язвы характеризуются эпителиальными дефектами роговицы с сопутствующим воспалением и некрозом стромы роговицы. Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, приводящей к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. При отсутствии лечения, а иногда даже и при самом лучшем доступном лечении, особенно если оно не было своевременным, могут возникнуть увеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, накопление гноя в передней камере (гипопион), панофтальмит и разрушение глаза. Тяжесть симптомов и осложнений напрямую зависит от глубины язвы.

Покраснение конъюнктивы, боль, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть незначительно выражены в начале заболевания.

Язва роговицы начинается с дефекта эпителия роговицы, проявляющегося при окраске флуоресцеином, и непрозрачного сероватого ограниченного поверхностного помутнения (представляющего собой инфильтрат). При прогрессировании заболевания язва нагнаивается, развивается некроз и формируется «подрытая» язва. Частым симптомом является выраженная перикорнеальная инъекция. Более серьезные язвы могут распространяться по поверхности роговицы и/или проникать глубже. Также в этих случаях может развиваться гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере). При длительно существующих язвах новообразованные сосуды могут прорастать в роговицу со стороны лимба (неоваскуляризация).

Язва роговицы

Изображение

Язвы роговицы, вызванные Acanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы чаще имеют хроническое течение и характеризуются интенсивной инфильтрацией в центре и многочисленными отдельными инфильтратами (сателлитные очаги) на периферии. Дендритные язвы характерны для герпетического кератита.

• Обследование с помощью щелевой лампы

Эпителиальный кератит, вызванный вирусом простого герпеса (дендритны...

Изображение

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Диагностику проводят с помощью щелевой лампы; достоверным диагностическим признаком считается роговичный инфильтрат с дефектом поверхностного эпителия, который окрашивается флуоресцеином. При обследовании любых язв, за исключением самых маленьких, должен выполняться соскоб одноразовым лезвием №15, стерильным платиновым шпателем или ювелирным пинцетом с последующим посевом исследуемого материала (обычно проводится офтальмологом). Исследование соскоба под микроскопом необходимо для установления Acanthamoeba.

• Начальная терапия местным антибиотиком широкого спектра действия

• Более специфичная антимикробная терапия после установления этиологии

Лечение язв роговицы любой этиологии начинается с использования моксифлоксацина 0,5% или гатифлоксацина 0,3–0,5% при небольших язвах и усиленной антибиотикотерапии (тобрамицин 15 мг/мл и цефазолин 50 мг/мл) при более выраженных язвах, особенно располагающихся в центральных зонах роговицы. Начальная терапия предполагает частое применение лекарственных препаратов (например, первые 4 дозы каждые 15 минут, затем каждый час круглосуточно). Наложение повязки противопоказано, т.к. она создает теплую, застойную среду, способствующую бактериальному росту, и препятствует нанесению местных препаратов.

Простой герпес лечат трифлуридином 1%, по 1 капле каждые 2 часа во время бодрствования пациента в общей сложности 9 раз/день, или наносить каплю геля ганцикловира 0,15%, 5 раз/день во время бодрствования. Предпочтительно использовать глазные капли, но если пациенты не могут регулярно применять капли или капли недоступны, можно использовать пероральные препараты, такие как валацикловир 1000 мг внутрь дважды в день или ацикловир 400 мг внутрь 3-5 раз в день (или 3 раза в день при рецидивирующем кератите простого герпеса) в течение примерно 14 дней.

Грибковые инфекции лечат местными противогрибковыми каплями, такими как натамицин 5% (препарат выбора при мицелиальном грибке, например, при Fusarium), амфотерицин В 0,15% (препарат выбора при дрожжевых грибках, например, при Candida), или иногда вориконазол 1% (который менее эффективен, но имеет самый широкий спектр действия). Все они вначале назначаются по 1 капле каждый час в течение дня и каждые 2 часа в течение ночи. Инфицирование глубоких слоев может вызвать необходимость в назначении вориконазола 400 мг в виде двух доз по 2 раза/день перорально, затем 200 мг/2 раза в день; кетоконазола 400 мг 1 раз/день, флуконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день или итраконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день.

При установлении инфекции Acanthamoeba, схема лечения включает пропамидин 0,1% (в РФ не зарегистрирован), неомицин 0,175%, полигексаметилен бигуанидин 0,02% (в РФ не зарегистрирован) или хлоргексидин 0,02%, в сочетании с миконазолом 1%, клотримазолом 1% либо пероральным кетоконазолом 400 мг 1 раз/день или итраконазолом (1 доза 400 мг, остальные по 200 мг 1 раз/день). Инстилляции происходят каждые 1–2 часа до явного клинического улучшения, затем частота постепенно уменьшается до 4 раз/день и продолжается месяцами до прекращения воспаления. Полигексаметилен бигуанидин (не зарегистрирован в РФ) и хлоргексидин не продаются в готовых формах, пригодных для глазных инстилляций, но могут быть приготовлены по рецепту в аптеке. Пероральный милтефозин может быть использован при резистентных случаях.

Терапия язв любой этиологии может включать циклоплегики, такие как атропин 1%-ный или скополамин 0,25%-ный по 1 капле 3 раза/день, для уменьшения болезненных ощущений и предотворащения образования задних синехий. В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Пациенты, у которых могут возникнуть трудности с применением глазных капель в домашних условиях или у которых имеются большие, центрально расположенные или рефрактерные язвы, могут нуждаться в госпитализации.

Тщательно отобранных пациентов можно лечить с помощью капельных препаратов кортикостероидов (например, преднизолона ацетат 1% по 4 раза в день в течение 1 недели, затем уменьшать приём в течение 2-х - 3-х недель). Окончательный вид рубца и окончательный показатель остроты зрения не улучшаются при местном применении кортикостероидов. Местные кортикостероиды уменьшают боль и светобоязнь, и значительно ускоряют рост показателей остроты зрения. Так как риск ухудшения состояния язвы очень мал, назначение местных кортикостероидов показано только тогда, когда пациент должен вернуться к нормальному образу жизни (например, к работе, вождению) как можно быстрее. Такое лечение должно назначаться только офтальмологами и должно быть ограничено для пациентов, у которых клинические и микробиологические данные указывают на благоприятный ответ на антибактериальную терапию, и за состоянием которых можно внимательно следить.