Вагинальное кровотечение

1. 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

История настоящего заболевани c должна включать в себя количественную оценку (количество прокладок, используемых в день или в час) и длительность кровотечения, так же как и связь кровотечений с месячными и половой активностью. Врач должен расспросить о следующем:

• Характер прохождения менструации, включая дату последней нормальной менструации, возраст менархе и менопаузы, длительность и регулярность цикла, количество и длительность менструальных кровотечений, предыдущие эпизоды аномальных кровотечений, включая частоту, длительность, объем и характер кровотечений и частоту дисменореи

• Предыдущие эпизоды аномального кровотечения, включая частоту, продолжительность, количество и характер (цикличность) кровотечений

• Анамнез половой жизни, включая возможные инциденты сексуального насилия

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

• Пропущенные менструации, набухание груди и тошнота: Кровотечение, связанное с беременностью

• Боль в животе, иногда с головокружением или обмороком: Внематочная беременность или разорванный киста яичника

• Хроническая тазовая или абдоминальная боль, вздутие живота, изменение ритма дефекации или потеря веса: Опухоли женской репродуктивной системы

• Небольшие кровоподтеки и сильное кровотечение во время чистки зубов, при незначительных разрывах тканей или при венепункции: нарушение свертываемости крови

Анамнез заболевания должен выявить причину кровотечений из влагалища, включая последние спонтанные или индуцированные аборты и структурные нарушения (например, миома матки, полипы шейки матки или эндометрия). Клиницисты должны определить факторы риска для: рак эндометрия (включая ожирение, диабет, длительное эстроген использовать без a прогестин), рак шейки матки (включая патологический или неадекватный скрининг на рак шейки матки, иммуносупрессию), и синдром поликистозных яичников.

Лекарственный анамнез должен включать конкретные вопросы об использовании гормональных контрацептивов, других гормонов и других препаратов, которые могут вызывать АМК (например, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты).

Семейный анамнез о кровотечениях или гинекологических раковых заболеваниях.

При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.

Рассматриваются признаки гиповолемии (например, тахикардия, гипотония).

В ходе общего осмотра врачи должны искать признаки анемии (например, бледность конъюнктивы) и наличие возможных причин аномального маточного кровотечения, к которым относятся:

• Гирсутизм, акне, ожирение и увеличение яичников: синдром поликистозных яичников

• Теплая и влажная или сухая кожа, нарушения зрения, тремор, нарушение рефлексов, увеличенная щитовидная железа: Заболевание щитовидной железы

• Выделения из соска: Гиперпролактинемия

• Низкий индекс массы тела: возможно, гипоталамическая ановуляция

• Гепатомегалия, желтуха, астериксис (порхающий тремор запястий) или спленомегалия: Заболевание печени

• Легко образующиеся кровоподтеки, петехии, пурпура, кровоточивость слизистых оболочек, (например, десен): Нарушение гемостаза

• Новообразование в области живота или асцит: рак, включая опухоли женской репродуктивной системы

• У детей развитие молочных желез и наличие волос на лобке и подмышечных впадинах в более младшем возрасте, чем характерно для полового созревания: преждевременное половое созревание

• Затруднения при ходьбе и в положении сидя у детей; ушибы или разрывы вокруг области гениталий, ануса или рта; и/или выделения из влагалища или зуд: Сексуальное насилие

Живот исследуют на вздутие, чувствительность и наличие объемных образований (в частности, увеличенной матки).

Проводится гинекологический осмотр. Наружный осмотр и осмотр в зеркалах помогают выявить поражения вульвы, влагалища, шейки матки и уретры. Бимануальное исследование проводится для оценки размеров матки и яичников. Если при обследовании органов брюшной полости предполагается поздняя стадия беременности, пальцевое шейное исследование противопоказано до определения положения плаценты. Если во влагалище нет крови, необходимо ректальное обследование, чтобы определить, не являются ли причиной кровотечения заболевания желудочно-кишечного тракта.

Если ребенок не переносит гинекологический осмотр или если источник кровотечения у ребенка не определен, ребенку может быть назначен анестетик до обследования; при осмотре влагалища и шейки матки проводится вагиноскопия.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Чрезмерное кровотечение

• Гемодинамическая нестабильность (тахикардия, гипотензия)

• Предменопаузальные или постменопаузальные вагинальные кровотечения

• Влагалищные кровотечения у беременных

• Затруднения при ходьбе и в положении сидя у детей; наличие ушибов или разрывов вокруг области гениталий, ануса или рта; и/или выделения из влагалища или зуд позволяет предположить сексуальное насилие.

Значительная гиповолемия или геморрагический шок маловероятны, за исключением случаев разрыва внематочной беременности или, редко, разрыва яичниковой кисты.

У детей развитие молочных желез и появление лобковых или подмышечных волос до типичного для полового созревания периода предполагают преждевременное половое созревание и преждевременные менструации. В отсутствие этих признаков следует оценить возможность сексуального насилия, кроме случаев наличия легкообъяснимых поражений или инородных тел.

У женщин репродуктивного возраста могут быть обнаружены гинекологические или другие патологические очаги, указывающие на причины кровотечения. Если более молодые пациенты, принимающие гормональные контрацептивы, не имеют явных отклонений во время обследования, кровотечение носит мажущий характер, оно может быть связано с гормонами. Если проблема заключается только в чрезмерных менструальных кровотечениях, необходимо рассмотреть такие причины, как патология матки или геморрагический диатез. Наследственные нарушения гемостаза могут первоначально проявляться как тяжелые менструальные кровотечения в менархе или в подростковом возрасте.

У женщин в постменопаузальном периоде следует заподозрить рак.

Всем пациентам репродуктивного возраста требуется

• Тест мочи или крови на беременность

На ранних сроках беременности (до 5 недель) анализ мочи на беременность может не дать положительного результата. В случае подозрения на беременность при отрицательном тесте мочи на беременность, следует выполнить анализ сыворотки крови на бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ).

Вагинальное кровотечение во время беременности требует особенного подхода (см. Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности и Вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности).

Анализ должен включать клинический анализ крови, если кровотечение сильнее обычного (например, > 1 прокладки или тампона в час) или длится > 7 дней, есть подозрение на анемию или гиповолемию. В случае выявления анемии, которая не явно связана с дефицитом железа (на что указывают микроцитарные и индексы эритроцитов), необходимо сделать анализ на уровень железа в крови.

Обычно измеряют уровень тиреостимулирующего гормона и пролактина, даже если отсутствует галакторея.

В случае подозрения на нарушение свёртываемости необходимо определить фактор Виллебранда, количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

При подозрении на симптом поликистозных яичников необходимо установить уровень тестесторона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА).

Визуализация включает трансвагинальное ультразвуковое исследование, в случае если:

• Подозрение на структурное поражение (на основании анамнеза или обследования)

• Есть факторы риска рака эндометрия

Локальное утолщение эндометрия, обнаруженное на УЗИ, может потребовать гистероскопии или соногистерографии для выявления небольших внутриматочных образований (например, полип эндометрия, миома).

Если результаты обследования и УЗД у пациенток оказались неубедительными, проводят другие исследования, включая отбор проб эндометрия, при наличии хотя бы одного из следующих факторов:

• Возраст > 45 лет

• Не встречающее сопротивления воздействие эстрогена на организм (как у женщин с высоким индексом массы тела или синдромом поликистозных яичников)

• Факторы риска развития гинекологического рака

• Утолщение эндометрия > 4 мм у пациентов в постменопаузе

Взятие проб может быть выполнено путем биопсии эндометрия или, если требуется расширение цервикального канала, путем расширения и выскабливания (dilation and curettage (D&C).