Доброкачественные объемные образования придатков

Типы объемных образований придатков, появляющихся у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе, в основном одинаковы. Однако некоторые образования стимулируются эстрогеном. Некоторые эстроген-чувствительные образования возникают только в репродуктивном возрасте, поскольку они развиваются и разрешаются в соответствии с менструальным циклом (например, фолликулярные кисты яичников, кисты желтого тела). Другие эстроген-чувствительные образования начинают развиваться в репродуктивном возрасте и, как правило, уменьшаются в размерах или разрешаются после менопаузы (например, эндометриомы яичников).

К объемным образованиям яичников относятся:

• Доброкачественные неонкологические образования: функциональные кисты яичников (фолликулярные кисты или кисты желтого тела), эндометриомы, поликистозные яичники, текалютеиновые кисты (обычно возникающие в результате индукции овуляции во время лечения бесплодия)

• Доброкачественные новообразования: фибромы, цистаденомы, доброкачественные кистозные тератомы

• Параовариальные кисты

• Опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом (пограничные опухоли)

• Рак яичников, маточной трубы или рак брюшины

К объемным образованиям маточных труб относятся:

• Внематочные беременности чаще всего имплантируются в маточные трубы, но также могут имплантироваться в шейку матки, рога матки, яичники, брюшную полость или в маточный рубец.

• Гидросальпингс

• Тубо-яичниковые абсцессы: поражают трубы и яичник, а иногда и другие тазовые структуры (например, кишечник, мочевой пузырь)

• Паратубальные кисты

• Рак яичников, фаллопиевых труб или брюшины

Большинство функциональных кист и доброкачественных новообразований протекают бессимптомно, но некоторые вызывают периодическую тупую или острую боль в области таза или, в редких случаях, глубокую диспареунию.

Геморрагические кисты желтого тела могут вызывать боль или симптомы перитонита, особенно при их разрыве. В некоторых случаях, сильная боль в брюшной полости вызвана перекрутом придатков матки или новообразованием, обычно размером > 4 см.

Асцит и плевральный выпот сопровождают фибромы яичников редко; эта триада признаков называется синдромом Мейгса.

• Трансвагинальное УЗИ

• Иногда - анализы на опухолевые маркеры

Образования в области придатков матки обычно обнаруживаются случайно во время гинекологического осмотра или визуализационных исследований органов малого таза, но их наличие может быть заподозрено на основании имеющихся симптомов.

Трансвагинальное УЗИ обычно является диагностическим методом первой линии для оценки объемного образования придатков. Тест на беременность проводится для исключения внематочной беременности у пациенток с образованием в области придатков и тазовой болью или аномальным маточным кровотечением.

Объемные образования в области придатков матки трудно оценить полностью с помощью только визуализации. Простые кисты яичников (тонкие, гладкие стенки, отсутствие плотных компонентов, перегородок или внутреннего кровотока на допплеровском изображении) почти всегда являются доброкачественными, независимо от размера или менопаузального статуса пациентки (1, 2).

Рентгенологические признаки, указывающие на рак, включают кисту с любой из следующих характеристик: > 10 см; сосочковые или плотные компоненты (особенно с кровоснабжением); неровность; толстые перегородки; поверхностные разрастания; асцит; признаки метастазов.

УЗИ обычно позволяет диагностировать зрелые тератомы и эндометриомы с высокой степенью достоверности; другие опухоли придатков матки могут быть неопределяемыми. При неопределенных результатах ультразвукового исследования выполняется МРТ (3).

Международная группа анализа опухолей яичников (The International Ovarian Neoplasm Analysis – IOTA) разработала Простые правила предоперационной оценки риска малигнизации у женщин с опухолями яичников или других придаточных органов, которые рассматриваются как требующие хирургического вмешательства. Классификация основана на наличии или отсутствии 10 ультразвуковых признаков и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем другие классификационные шкалы. Простые правила оценки риска Международного анализа опухолей яичников (IOTA) также включают инструмент расчета риска (SRrisk), который можно использовать на мобильных устройствах (4).

Объемные образования в области придатков матки трудно оценить полностью с помощью только визуализации. При подозрении на рак яичников определяется уровень сывороточных маркеров, но чувствительность и специфичность этого анализа ограничены. Опухолевые маркеры более эффективны для мониторинга реакции на лечение у пациенток с уже диагностированным раком яичников. Наиболее часто исследуемым сывороточным маркером является CA 125, особенно у женщин в постменопаузе, но его использование у женщин в пременопаузе требует клинической оценки. Уровень CA 125 может быть ложно завышенным у женщин, которые имеют эндометриоз, фибромиому матки, перитонит, холецистит, панкреатит, воспалительное заболевание кишечника или различные виды рака. Другой опухолевый маркер, белок 4 эпидидимиса человека (HE4), также использовался для дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований яичников. Если подозревается неэпителиальная гистопатология, можно измерить уровни бета- хорионического гонадотропина человека, L-лактатдегидрогеназы, альфа-фетопротеина или ингибина.

• Мониторинг с серийным трансвагинальным УЗИ для отдельных кист

• Иногда проводится хирургическое вмешательство (цистэктомия, овариэктомия, сальпингэктомия)

Многие функциональные кисты яичников < 5 см регрессируют без лечения; при этом выполняется серия ультразвуковых исследований для подтверждения регресса кист. Если не имеющие симптомов женщины репродуктивного возраста имеют простые тонкостенные кистозные образования размерами 5–8 см (обычно фолликулярные кисты) без признаков рака, целесообразно применить выжидательную тактику с проведением повторных ультразвуковых обследований (например, каждые 6–8 недель).

Доброкачественные новообразования требуют лечения. Образования, имеющие рентгенографические характеристики рака, требуют проведения диагностической лапароскопии или лапаротомии и иссечения.

Если это технически возможно, хирурги стремятся сохранить яичники (например, путем цистэктомии).

Удаление яичника выполняется в следующих случаях:

• Фибромы, которые невозможно удалить путем цистэктомии

• Цистаденомы

• Кистозные тератомы >10 см

• Другие виды кист, которые не могут быть удалены хирургическим путем отдельно от яичника.

• Женщинам в постменопаузе проводится удаление большинства кист или образований, особенно если они > 5 см

При выполнении овариэктомии может также проводиться сопутствующая сальпингэктомия. Показания к сальпингэктомии во время удаления кисты яичника зависят от характеристик пациентки и клинического контекста и могут включать следующее:

• Образование или иная патология маточной трубы, при подозрении на злокачественное новообразование, наличии тубоовариального абсцесса или гидросальпинкса у пациентов, планирующих ЭКО

• Эктопическая беременность

• Оппортунистическую сальпингэктомию с целью снижения риска рака яичников, маточных труб и первичного перитонеального рака предлагают пациенткам со средним риском этих злокачественных новообразований, которым выполняются операции на органах малого таза по поводу доброкачественных заболеваний.

Ниже приведён перечень клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ или государственных органов, касающихся данного медицинского вопроса (список не является исчерпывающим):

• Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. 2020

• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016 (reaffirmed 2025).

• Expert Panel on GYN and OB Imaging, Patel-Lippmann KK, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Clinically Suspected Adnexal Mass, No Acute Symptoms: 2023 Update.