Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость. Внематочная беременность является опасным для жизни состоянием для беременной женщины; такие беременности не могут быть выношены до положенного срока и в конечном итоге происходит их прерывание или инволюция. Ранние симптомы и признаки включают боль в области таза и влагалищное кровотечение. При разрыве может возникнуть геморрагический шок. Диагностика основывается на измерении бета-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение заключается в лапароскопической или открытой хирургической резекции или применение метотрексата.
Внематочная беременность может стать причиной угрожающего жизни матери кровотечения, и, если есть такое подозрение, пациентка должна быть обследована и пролечена как можно скорее. Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей (1). Пациентки с возможной эктопической беременностью или другими причинами невынашивания на ранних сроках часто презентируют симптомы на ранних сроках беременности, когда УЗИ не в состоянии подтвердить анатомическое расположение или жизнеспособность эмбриона. Таким образом, эти беременности называют беременностью неизвестной локализации.
Общие справочные материалы
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Этиология эктопической беременности
Большинство эктопических беременностей локализуется в фаллопиевой трубе, а любые инфекции или хирургические вмешательства, которые увеличивают риск появления трубных спаек или других патологий, увеличивают риск эктопической беременности.
Особые факторы риска эктопической беременности включают
Предшествующая внематочная беременность
Предшествующие операции на органах малого таза, в частности, на маточных трубах, включая трубную стерилизацию
Изменения или повреждения маточных труб (например, вследствие восходящей инфекции или хирургического вмешательства)
При текущей беременности используются вспомогательные репродуктивные технологии, особенно при наличии в анамнезе трубного бесплодия или множественного переноса эмбрионов
Другие факторы риска внематочной беременности включают:
История воспалительных заболеваний органов малого тазаили инфекций, передающихся половым путем (особенно, вызванных Chlamydia trachomatis)
Курение
В целом, вероятность наступления беременности после перевязки труб или установки ВМС значительно ниже; однако если беременность все же наступает, риск внематочной беременности повышается (примерно у 53% пациенток, у которых в настоящее время установлена ВМС) (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Патофизиология эктопической беременности
Наиболее частым местом эктопической имплантации является маточная труба, за которой следует маточный рог (так называемая роговая или интерстициальная беременность). Беременности, которые развиваются на шейке матки, рубце от кесарева сечения, яичнике или в брюшной полости, встречается редко.
Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся стимуляции овуляции или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО или переноса гамет в интрафаллопиеву трубу (GIFT); у этих женщин общая частота эктопической беременности составляет 1-2% (1).
Анатомическая структура, содержащая плод, обычно разрывается примерно через 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Чем на более позднем сроке беременности происходит разрыв, тем быстрее теряется кровь и тем выше риск смерти.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Симптомы и признаки эктопической беременности
Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко могут отсутствовать до момента разрыва плодовместилища.
У большинства пациентов отмечаются тазовые боли (которые могут быть тупыми, острыми или спастическими), вагинальные кровотечения или и то, и другое. Пациентки с нерегулярными менструациями могут не знать, что они беременны.
Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.
Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Гинекологический осмотр должен проводиться осторожно, так как чрезмерное давление может привести к прерыванию беременности. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).
Диагностика эктопической беременности
Количественное определение бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)
УЗИ органов малого таза
Иногда лапароскопия
Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении пациентки репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза менструальной функции, контрацепции и половой жизни. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.
Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.
Здравый смысл и предостережения
|
Первым шагом в диагностике является тест на беременность по моче, который почти на 99% чувствителен к беременности (внематочной или иной). Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если результат на бета-ХГЧ в моче положительный или если клинические данные убедительно указывают на внематочную беременность, а беременность может быть слишком ранней для выявления на основе бета-ХГЧ в моче, должно быть проведено количественное определение бета-ХГЧ в сыворотке и УЗИ органов малого таза.
Если УЗИ выявляет внутриматочную беременность, одновременная внематочная беременность крайне маловероятна (гетеротопическая беременность), за исключением женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии (которые повышают риск гетеротопической беременности, хотя у этих пациенток она все еще встречается редко). Однако беременность в роге матки и интерстициальная беременность могут во время ультразвукового исследования выглядеть как внутриматочная беременность.
Диагностическими ультразвуковыми признаками внутриутробной беременности является наличие плодного яйца с желточным мешком или эмбрионом (с сердцебиением или без него) в полости матки. В дополнение к отсутствию внутриматочной беременности, ультразвуковые данные, указывающие на внематочную беременность, включают сложное (смешанное солидное и кистозное) образование в тазу, особенно в придатках, и эхогенную свободную жидкость в слепом мешке.
Если уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови выше определенного уровня (называемого дискриминационной зоной), при ультразвуковом исследовании можно обнаружить гестационный мешок с желточным мешком; наличие желточного мешка подтверждает наличие внутриматочной беременности. У женщин с подозрением на эктопическую беременность соответствующий порог ХГЧ для дискриминационной зоны был пересмотрен. Чтобы свести к минимуму гипердиагностику эктопической беременности и сохранить желаемую внутриутробную беременность, рекомендуемый порог был увеличен до 3500 мМЕ/мл (1).
Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клиническая оценка предполагает внематочную беременность с активным кровотечением или разрывом (например, признаки значительного кровотечения или раздражения брюшины), для диагностики и лечения может потребоваться диагностическая лапароскопия.
Если внематочная беременность не подтверждена, а пациентка стабильна, уровни бета-ХГЧ в сыворотке измеряют серийно в амбулаторных условиях (обычно каждые 2 дня). В норме уровень удваивается каждые 1,4–2,1 дня до 41 дня; при внематочной беременности (и при возможных самопроизвольных абортах) уровни могут быть ниже ожидаемых по датам и обычно не удваиваются так быстро. Если уровни бета-ХГЧ не увеличиваются, как ожидалось, или снижаются, вероятен диагноз самопроизвольного аборта или внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика
На ранних сроках беременности часто встречается кровотечение (для дифференциальной диагностики см. таблицу Некоторые причины вагинального кровотечения на ранних сроках беременности).
Некоторые причины влагалищного кровотечения на раннем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Осложнения беременности | ||
Влагалищное кровотечение с или без боли в животе или области таза (часто внезапной, локализованной и постоянной, не спастической) Закрытый зев шейки матки Отсутствие сердцебиения у плода Возможна гемодинамическая рнестабильность в случае разрыва трубы при эктопической беременности Иногда пальпируется образование в области придатков матки | Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза Иногда проведение биопсии эндометрия Лапароскопия или, если пациент гемодинамически нестабилен, то лапаротомия | |
Угрожающий аборт | Влагалищное кровотечение в сочетании со спастической болью в животе или без нее Закрытый зев шейки матки | Аускультация частоты сердечных сокращений плода Количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза |
Неизбежный аборт | Влагалищное кровотечение со спастической болью в животе Открытый цервикальный зев | Обследование как при угрожающем аборте |
Неполный аборт | Влагалищное кровотечение со спастической болью в животе Открытый или закрытый цервикальный зев Продукты зачатия часто видны или пальпируются в наружном зеве цервикального канала | Обследование как при угрожающем аборте |
Полный аборт | Умеренное влагалищное кровотечение при поступлении, но обычно в анамнезе имеются случаи значительного влагалищного кровотечения непосредственно перед визитом; иногда с легкой спастической болью в животе Закрытый зев шейки матки; матка имеет размер как у небеременной женщины | Обследование как при угрожающем аборте |
Как правило, наличие в анамнезе недавно перенесенного или самопроизвольного аборта (риск выше, если искусственный аборт выполняется ненадлежащим образом без участия обученных врачей и применения оборудования, или если аборт произошел самопроизвольно) Лихорадка, озноб, постоянная боль в животе или в области малого таза Влагалищное кровотечение и/или гнойные выделения из влагалища Болезненность матки Открытый цервикальный зев | Обследование как при угрожающем аборте плюс обследование на ЗППП и вагинит | |
Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос) | Влагалищное кровотечение в сочетании со спастической болью в животе или без нее Размер матки больше, чем предполагается на данном сроке беременности, часто повышенное артериальное давление, тяжелая рвота На более поздних стадиях иногда происходит отхождение ткани, похожей на гроздья винограда, из влагалища | Обследование такое же, как при угрожающем аборте, плюс тесты на гормоны щитовидной железы, креатинин, печеночные пробы, рентгенография органов грудной клетки |
Разрыв кисты желтого тела | Локализованные боли в брюшной области, влагалищное кровотечение, иногда тошнота и рвота Внезапное появление симптомов | Обследование такое же, как и при эктопической беременности |
Гинекологические или другие заболевания | ||
Травма | Наличие в анамнезе или подозрение на физическую травму (например, дорожно-транспортное происшествие, разрыв шейки матки или влагалища в результате применения инструментов или сексуального насилия, иногда осложнение при взятии проб хорионических ворсин или амниоцентезе) | Общий анализ крови УЗИ органов малого таза (для оценки состояния плода) Другие методы визуализации (для выявления травмы или внутреннего кровотечения) Вопросы о возможном насилии со стороны интимного партнера или сексуальном насилии, если имеются такие подозрения |
Кровомазание или скудное кровотечение с выделениями из влагалища Иногда, диспареуния | Обследование на наличие вагинита и ЗППП | |
Слизисто-гнойные выделения из шейки матки Иногда, скудные влагалищные кровянистые выделения Иногда болезненность при смещении шейки матки, боль в животе или их сочетание | Обследование на ЗППП и вагинит | |
Скудные влагалищные кровянистые выделения, отсутствие боли Протрузия полиповидного образования из наружного зева цервикального канала | Гинекологическое обследование Проведение гистологии образца после биопсии или удаления | |
Бета-ХГЧ = бета-субъединица человеческого хорионического гонадотропина; ЗППП = заболевания, передающиеся половым путем. | ||
* Анализ тревожных симптомов у всех беременных должен включать оценку жизненных показателей матери, ее физикальное обследование и оценку состояния плода с помощью мониторинга частоты сердцебиений плода или УЗИ. | ||
Тазовые боли или давящие ощущения в области таза также являются распространенными симптомами беременности (для дифференциальной диагностики см. таблицу Некоторые причины тазовых болей на ранних сроках беременности).
Некоторые причины тазовой боли на раннем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Осложнения беременности | ||
Нормальные изменения при беременности, в том числе связанные с растяжением и ростом матки и окружающих ее соединительных тканей | Ощущение спазмов или давления в нижней части живота, таза, нижней части спины или их сочетание Иногда, при движении, внезапная острая боль (боль в области круглой связки) | Регулярная пренатальная оценка с показателями жизненно важных функций матери, обследование органов брюшной полости, иногда гинекологический осмотр и аускультация частоты сердечных сокращений плода (в зависимости от гестационного возраста) Иногда УЗИ органов малого таза Обследование на наличие эктопической беременности или других состояний при подозрении на такие состояния |
Боль в животе или тазовая боль, часто внезапная, локализованная, постоянная (не схваткообразная), обычно с влагалищным кровотечением Закрытый зев шейки матки Отсутствие сердцебиения у плода При разрыве трубы при эктопической беременности возможна гемодинамическая нестабильность Иногда пальпируется образование в области придатков матки | Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза Иногда проведение биопсии эндометрия Лапароскопия или, если пациент гемодинамически нестабилен, то лапаротомия | |
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, неразвивающаяся беременность) | Схваткообразные диффузные боли в животе, часто сопровождающиеся влагалищным кровотечением Открытый или закрытый цервикальный зев, в зависимости от типа аборта (см. таблицу Некоторые причины возникновения маточного кровотечения [Some Causes of Vaginal Bleeding]) | Аускультация частоты сердечных сокращений плода Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза |
Как правило, наличие в анамнезе недавно перенесенного или самопроизвольного аборта (риск выше, если искусственный аборт выполняется ненадлежащим образом без участия обученных врачей и применения оборудования, или если аборт произошел самопроизвольно) Лихорадка, озноб, постоянная боль в животе или в области малого таза Влагалищное кровотечение и/или гнойные выделения из влагалища Болезненность матки Открытый цервикальный зев | Обследование как при самопроизвольном аборте плюс обследование на ЗППП и вагинит | |
Гинекологические расстройства | ||
Дистрофические изменения миомы матки | Внезапный приступ тазовой боли, тупой или острой, обычно сильной, часто с тошнотой, рвотой и повышением температуры Иногда влагалищное кровотечение Болезненность матки | Ультразвуковое исследование МРТ (используется только, если диагноз не ясен) |
Внезапный приступ локализованной тазовой боли, которая может быть сильной и периодической (при спонтанном разрешении перекрута) Часто тошнота, рвота | Допплеровская ультрасонография | |
Разрыв кисты желтого тела | Локализованная боль в животе или области таза Иногда влагалищное кровотечение Как правило, внезапное | Ультразвуковое исследование Общий анализ крови |
Гнойные цервиковагинальные выделения Значительная подвижность шейки матки, тела матки и/или болезненность в области придатков Часто лихорадка и/или аномальное влагалищное кровотечение | Обследование на ЗППП и вагинит Уровень лейкоцитов в крови | |
Доброкачественное или злокачественное образование в области яичника | Тупая боль или ощущение давления Иногда возможна потеря веса Иногда появляется вздутие живота и асцит Иногда – факторы риска развития рака яичников | Ультразвуковое исследование Опухолевые маркеры Иногда проведение диагностической лапароскопии |
Синдром гиперстимуляции яичников | Применение препаратов для лечения бесплодия во время текущей беременности Тупая боль или ощущение давления При умеренной или тяжелой степени –увеличение веса, вздутие живота и асцит, острое заболевание почек, плевральный выпот или диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Ультразвуковое исследование Общий анализ крови Объёмная метаболическая панель |
Негинекологические заболевания | ||
Обычно постоянная диффузная или локализованная боль в животе, болезненность при пальпации Возможно нетипичное расположение (например, в правом верхнем квадранте) или качество (более слабая, спастическая, без перитонеальных признаков) по сравнению с болью у небеременных пациенток; аппендикс может находиться в другом положении из-за увеличенной матки Иногда имеются перитонеальные признаки Иногда появляются тошнота, рвота или потеря аппетита | УЗИ органов малого таза/брюшной полости с последующей МРТ, если УЗИ не дает результатов; рассмотрение вопроса о проведении КТ, если МРТ недоступно Лейкоцитарная формула или С-реактивный белок | |
Дискомфорт в надлобковой области, часто в сочетании с симптомами, связанными с мочевым пузырем (жжение, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию) Иногда лихорадка, озноб и/или боль в боку (риск развития пиелонефрита повышается во время беременности) | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору | |
Различные боли (спастические или постоянные), нелокализованные, часто сопровождающиеся диареей, иногда со слизью или кровью Иногда лихорадка Обычно ВЗК в анамнезе | Иногда калпротектин в кале Иногда эндоскопия | |
Остро возникшие тошнота и рвота, обычно у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, имеющих внутрибрюшную злокачественную опухоль или иногда обнаруженную при обследовании ущемленную грыжу Колики, рвота, отсутствие стула или метеоризм Вздутие живота, выраженный тимпанит Обычно в анамнезе операции на брюшной полости (приводящие к образованию спаек), наличие внутрибрюшного злокачественного новообразования, а иногда и ущемленная грыжа, обнаруженная при осмотре Может развиться в результате аппендицита или сопутствовать ему | Обследование такое же, как и при эктопической беременности Рентгенологическая визуализация органов брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положенииях, ультрасонография, иногда КТ (если результаты рентгенографии и УЗИ неопределенны) | |
Как правило, тошнота и диарея Без признаков синдрома раздражения брюшины | Иногда проведение анализа кала (при подозрении на бактериальную или паразитарную инфекцию) | |
Бета-ХГЧ = бета-субъединица человеческого хорионического гонадотропина; ЗППП = заболевания, передающиеся половым путем. | ||
* Анализ тревожных симптомов у всех беременных должен включать оценку жизненных показателей матери, ее физикальное обследование и оценку состояния плода с помощью мониторинга частоты сердцебиений плода или УЗИ. | ||
Справочные материалы по диагностике
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Лечение эктопической беременности
Как правило, метотрексат при небольших неразрывных эктопических беременностях
При подозрении на разрыв или несоответствии критериям лечения метотрексатом - хирургическая резекция
Rho (D) иммуноглобулин, если женщина резус-отрицательна
Метотрексат
Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует пациенток с трубной беременностью лечить метотрексатом, если нет ни одного из следующих абсолютных противопоказаний:
Внутриматочная беременность
Разрыв трубы при эктопической беременности
Гемодинамически нестабильная
Чувствительность к метотрексату
Признаки иммунодефицита
Умеренная или тяжелая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Активное легочное заболевание или пептическая язвенная болезнь
Клинически значимая дисфункция печени или почек
Грудное вскармливание
Невозможность участвовать в контрольном наблюдении
Кроме того, следует учитывать следующие относительные противопоказания:
Сердечная деятельность плода, определяемая с помощью трансвагинального УЗИ
Высокая начальная концентрация ХГЧ
Эктопическая беременность размером > 4 см (по данным трансвагинального УЗИ)
Отказ от приема донорской крови
Согласно общепринятому протоколу бета-ХГЧ измеряется в 1-й день, и пациентке вводится однократная доза метотрексата 50 мг/м2 внутримышечно. Определение уровня бета-ХГЧ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается на 15% с 4 по 7 день, требуется вторая доза метотрексата или хирургическое вмешательство. Можно также применить другие протоколы.
Уровень бета-ХГЧ определяют еженедельно, пока он не перестанет оределяться. Показатели успеха при приеме метотрексата составляют приблизительно 90%; 9% женщин имеют осложнения, требующие госпитализации (1).
Как правило, метотрексат может быть использован, но хирургическое вмешательство показано при подозрении на разрыв, если пациентка не в состоянии проходить дальнейшее динамическое наблюдение после лечения метотрексатом, или метотрексат является неэффективным.
Хирургическая резекция
Пациентки с нестабильной динамикой нуждаются в экстренной лапаротомии и лечении геморрагического шока.
Для стабильных пациенток хирургическое лечение обычно представляет собой лапароскопическую операцию; иногда требуется лапаротомия. Если возможно, для сохранения трубы проводится сальпинготомия и внематочная беременность удаляется.
Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:
Случился разрыв внематочной беременности.
Кровотечение продолжается после сальпинготомии.
Была проведена реконструкция трубы.
Внематочная беременность представляет собой неудачу предыдущей процедуры стерилизации, особенно если беременность находится в слепом дистальном сегменте у женщин, перенесших ранее частичную сальпингэктомию.
Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.
Всем пациенткам с резус-отрицательной группой крови, независимо от того, проводилось ли лечение метотрексатом или с помощью хирургического вмешательства, назначается Rho(D) иммуноглобулин.
Справочные материалы по лечению
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Прогноз при эктопической беременности
Эктопическая беременность фатальна для плода, но если начать лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери маловероятна. В 2018 году уровень смертности вследствие эктопической беременности в США составил 0,8 смертей/100 000 живорожденных (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Основные положения
Внематочная беременность - это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки; наиболее частым местом внематочной беременности является фаллопиева труба.
Симптомы могут включать тазовую боль и вагинальное кровотечение у беременной женщины, но женщина может не знать, что она беременна, и симптомы могут отсутствовать до тех пор, пока не произойдет разрыв, иногда с катастрофическими последствиями.
Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока.
Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.
Лечение обычно включает метотрексат, но при подозрении на разрыв или отсутствии критериев для лечения метотрексатом проводят хирургическую резекцию.
