Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Фиброз печени

Авторы:

Tae Hoon Lee

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Проверено/пересмотрено янв 2022
Вид
Ресурсы по теме

Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного матрикса, его неполная деградация или и то и другое. Триггером является хроническое повреждение, особенно при наличии воспалительного компонента. Сам фиброз не вызывает симптомы, но может приводить к портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения (рубцы нарушают печеночный кровоток) или к циррозу Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения (рубцы нарушают нормальную печеночную архитектонику и вызывают дисфункцию печени). Диагноз основывается на данных биопсии печени. Лечение состоит из коррекции подлежащих заболеваний, когда это возможно.

При фиброзе чрезмерное количество соединительной ткани накапливается в печени; эта ткань представляет собой рубцевание в ответ на хроническое, повторяющееся повреждение клеток печени. Обычно фиброз прогрессирует, нарушая архитектонику печени и постепенно ее функцию, поскольку регенерирующие гепатоциты пытаются заменить и репарировать поврежденную ткань. При распространении этого процесса диагностируется цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения .

Этиология фиброза печени

Различные типы хронического повреждения печени могут вызывать фиброз (см. таблицу Патологические состояния и лекарственные препараты, которые могут вызвать фиброз печени Патологические состояния и лекарственные препараты, которые могут вызвать фиброз печени  Патологические состояния и лекарственные препараты, которые могут вызвать фиброз печени ). Самоограничивающееся острое повреждение печени (например, острый гепатит А Гепатит А Гепатит А вызывает РНК-вирус, передающийся энтерально, который у детей старшего возраста и взрослых вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху... Прочитайте дополнительные сведения ), даже в фульминантной стадии, не обязательно нарушает архитектонику и, таким образом, не вызывает прогрессирующий фиброз, несмотря на гибель гепатоцитов. В своих начальных стадиях фиброз может регрессировать, если причина обратима (например, при клиренсе вируса). После нескольких месяцев или лет хронического или рецидивирующего повреждения фиброз становится постоянным. При механической билиарной обструкции фиброз развивается даже быстрее.

Таблица

Патофизиология фиброза печени

Активация печеночных периваскулярных стеллатных клеток Ито, которые накапливают жир, инициирует фиброз. Они пролиферируют, становятся контрактильными и называются миофибробластами. Эти клетки продуцируют избыточное количество аномального матрикса (состоящего из коллагена, других гликопротеинов и гликанов) и матриксцеллюлярных протеинов. Купфферовские клетки (резидентные макрофаги) повреждают гепатоциты, тромбоциты и лейкоциты. В результате повышается количество реактивных кислородных форм и медиаторов воспаления (например, фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста, фактор роста соединительной ткани). Таким образом, активация стеллатных клеток приводит к нарушениям как в композиции, так и в количестве внеклеточного матрикса.

Миофибробласты, стимулируемые эндотелином-1, вносят свой вклад в повышение резистентности портальной вены и повышают плотность аномального матрикса. Фиброзные тракты соединяют ветви приносящих портальных вен и выносящих печеночных вен, которые идут в обход гепатоцитов и ограничивают их кровоснабжение. Следовательно, фиброз вносит свою роль как в ишемию гепатоцитов (вызывая гепатоцеллюлярную дисфункцию), так и в портальную гипертензию Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения . Выраженность ишемии и портальной гипертензии определяет степень поражения печени. Например, врожденный печеночный фиброз поражает ветви портальных вен и в основном не затрагивает паренхиму. Результатом является портальная гипертензия с умеренным нарушением гепатоцеллюлярной функции.

Симптомы и признаки фиброза печени

Фиброз печени сам по себе не вызывает симптомов. Симптомы могут быть результатом нарушения, вызывающего фиброз или результатом осложнений портальной гипертензии в случае перехода фиброза в цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения . Эти симптомы включают в себя желтуху, варикозное кровотечение, асцит и портосистемную энцефалопатию Портосистемная энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым... Прочитайте дополнительные сведения . Цирроз может привести к печеночной недостаточности и потенциально смертельной печеночной недостаточности.

Диагностика фиброза печени

  • Клиническая оценка

  • Иногда анализы крови и/или неинвазивные тесты визуализации;

  • Иногда биопсия печени

Фиброз печени подозревается, если у пациентов имеются хронические заболевания печени (например, хронический вирусный гепатит Хронический гепатит С Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного... Прочитайте дополнительные сведения С [ХВГС] или хронический гепатит В Хронический гепатит B Гепатит B является распространенной причиной хронического гепатита. У пациентов симптомы могут отсутствовать или носить неспецифический характер например, усталость и недомогание. Диагноз ставится... Прочитайте дополнительные сведения [ХГВ], алкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому... Прочитайте дополнительные сведения Алкогольная болезнь печени ) или если результаты функциональных проб печени Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные показатели в основном информативны в следующих целях: определение нарушения функции печени; оценка тяжести повреждения печени; мониторирование течения заболевания печени и ответа... Прочитайте дополнительные сведения не соответствуют норме; в таких случаях проводится исследование на наличие фиброза и, если фиброз обнаружен, определяют его степень тяжести (стадию). Знание стадии фиброза может определить медицинское решение. Например, обследования на гепатоцеллюлярную карциному Гепатоцеллюлярная Карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило... Прочитайте дополнительные сведения и гастроэзофагиальный варикоз Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз... Прочитайте дополнительные сведения Варикозное расширение вен назначаются, если подтверждается цирроз печени, но в целом, при легкой или умеренной стадии фиброза их не назначают. Оценка степени фиброза печени помогает составить прогноз для пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Однако в связи с широким распространением антивирусных препаратов прямого действия знание степени фиброза стало гораздо менее важным фактором при принятии решения о начале противовирусной терапии.

Тесты, используемые для определения стадии фиброза, включают традиционные методы визуализации, анализы крови, биопсию печени и новые неинвазивные методы визуализации, оценивающие эластичность печени.

Традиционные методы визуализации: традиционные методы визуализации включают УЗИ, КТ и МРТ. Эти анализы могут обнаружить признаки цирроза Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения , такие как узловатость поверхности печени, спленомегалия Спленомегалия Спленомегалия –это патологическое увеличение размеров селезенки. (См. также Обзор селезенки (Overview of the Spleen)). Спленомегалия почти всегда является следствием других заболеваний. Причины... Прочитайте дополнительные сведения и варикозное расширение вен. Тем не менее, они не чувствительны к умеренному или даже выраженному фиброзу, и могут не выявить некоторые случаи цирроза, если спленомегалия и варикоз отсутствуют. Хотя фиброз может проявляться в виде изменения эхогенности на УЗИ или гетерогенности при КТ, эти признаки не специфичны и могут указывать только на жир в печеночных паренхиматозных клетках.

Неинвазивное визуализирующее исследование фиброза: инновационные акустические технологии позволяют повысить точность УЗИ, КТ и МРТ для выявления фиброза или раннего цирроза; они включают

Для этих исследований в процессе обследования брюшной полости с помощью зонда применяют звуковые колебания. Как быстро эти колебания передаются через ткани печени показывает то, насколько плотная (т.е., волокнистая) печень. Тем не менее, некоторые другие состояния, помимо фиброза, также увеличивают жесткость ткани печени, в том числе тяжелый активный гепатит Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением... Прочитайте дополнительные сведения , повышенное давление в правых отделах сердца и постпрандиальное состояние. Кроме того, эти методы не были официально утверждены при беременности, при устойчивом вирусологическом ответе после лечения ВГС и при редких заболеваниях печени. Таким образом, использование этих методов, как правило, не рекомендуется для пациентов с одним из этих состояний.

Биопсия печени остается золотым стандартом в диагностике и определении стадии развития фиброза и для диагностики первичных нарушений печени, которые вызывают фиброз. Тем не менее, биопсия печени является инвазивной, в результате чего от 10 до 20% возникает риск незначительных осложнений (например, постпроцедуральная боль) и от 0,5 до 1% риск серьезных осложнений (например, значительное кровотечение). Кроме того, биопсия печени ограничивается ошибкой забранного материала и неполной согласованностью заключений различных исследователей в интерпретации гистологических данных. Таким образом, не всегда можно сделать биопсию печени. Биопсия печени обычно не проводится исключительно для определения стадии фиброза печени, только если неинвазивные тесты не помогают установить диагноз (например, потому что различные неинвазивные тесты дают противоречивые результаты), или для клинических исследований.

Гистологическая активность

  • A0 = неактивный

  • А1 = низкая активность

  • А2 = умеренная активность

  • A3 = высокая активность

Фиброз

  • F0 = нет фиброза

  • F1 = портальный фиброз без образования септ

  • F2 = портальный фиброз с единичными септами

  • F3 = многочисленные перегородки без цирроза

  • F4 = цирроз печени

Анализы крови включены в клинические модели (например, индекс APRI, шкала BARD, шкала FIB-4, шкала фиброза неалкогольной жировой болезни печени [НАЖБП]), которые сочетают в себе широко доступные тесты (АСТ, АЛТ, количество тромбоцитов, альбумин, МНО) с демографической и клинической информацией (например, возраст, индекс массы тела [ИМТ], диабет/нарушение гликемии натощак). В некоторых коммерчески доступных панелях (например, FibroTest [известный как Fibrosure в США], Hepascore, панель European Liver Fibrosis [ELF]) комбинируются непрямые маркеры (например, сывороточный билирубин) и прямые маркеры функции печени. Прямые маркеры являются компонентами, вовлеченным в патогенез отложения внеклеточного матрикса или цитокинов, которые вызывают отложения внеклеточного матрикса. Эти модели и панели лучше всего использовать для различия 2 степеней фиброза: в пределах от его отсутствия до минимальных признаков и в пределах от умеренного до тяжелого состояния; они не точно различают степени между умеренным и тяжелым фиброзом. Поэтому если подозревается фиброз, один из подходов состоит в том, чтобы начать с одной из этих панелей, а затем провести новые неинвазивные визуализирующие исследования фиброза, оставляя биопсию печени как крайнюю меру.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Bedossa P, Poynard T: An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 24(2):289-293, 1996. doi: 10.1002/hep.510240201

Лечение фиброза печени

  • Лечение причины заболевания

Поскольку фиброз развивается в ответ на повреждение печени, в первую очередь необходимо лечить причину, которая его вызвала (устраняя, таким образом, основу для повреждения печени). Такое лечение может включать противовирусные препараты для элиминации вирусов гепатита В и С при хронических вирусных гепатитах, воздержание от приема алкоголя при алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому... Прочитайте дополнительные сведения Алкогольная болезнь печени , снижение массы тела у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) Лечение Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения , выведение тяжелых металлов, таких как железо при гемохроматозе Лечение Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение и медь при болезни Вильсона Лечение Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение , и декомпрессию желчных протоков при билиарной обструкции. Такие процедуры могут остановить развитие фиброза, а у некоторых пациентов способствовать устранению некоторых фиброзных изменений.

Лечение, цель которого состоит в реверсии фиброза, обычно слишком токсично для длительного использования (например, кортикостероиды, пеницилламин) или не имеет доказанной эффективности (например, колхицин, силимарин из расторопши). Другие антифибротические препараты находятся в стадии изучения, особенно для лечения НАСГ (например, глитазон, витамин Е, агонист ГПП-1, агонист PPAR, агонист FXR, ингибитор каспазы, ингибиторы СК1). В мета-анализах потребление кофе ассоциируют со снижением риска цирроза печени, однако необходимы дальнейшие исследования.

Основные положения

  • Самокупируемое острое повреждение печени (например, при остром вирусном гепатите А), даже при фульминантном гепатите, как правило, не вызывает фиброз.

  • Наиболее распространенными причинами фиброза печени являются гепатиты В и С, неалкогольный стеатогепатит и злоупотребление алкоголем.

  • Фиброз не вызывает симптомы до тех пор, пока он не прогрессирует в цирроз.

  • Биопсия печени, хоть и не совершенна, но является общепринятым методом диагностического анализа, но все больше вытесняется неинвазивными альтернативными методами.

  • Все более важное место занимает неинвазивное тестирование, в том числе транзиторная и магнитно-резонансная эластографии.

  • Лечение причины фиброза.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ