Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышеной серотонинергическая активности центральной нервной системы, которое обычно связано с лекарственной зависимостью. Симптомы могут включать изменение психического состояния, гипертермию, автономную или нейромышечную гиперактивность. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.
Серотониновый синдром может развиться при приеме медикаментозных препаратов, аутоинтоксикации или, наиболее часто, при непреднамеренном взаимодействии 2 серотонинергических препаратов (см. таблицу Лекарственные препараты, которые могут вызвать серотониновый синдром). Этот синдром может развиться у пациентов любой возрастной группы.
Осложнения тяжелого серотонинового синдрома могут включать метаболический ацидоз, рабдомиолиз, судороги, острое повреждение почек и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Причинами этих осложнений, вероятно, являются тяжелая гипертермия и избыточная мышечная активность.
(См. также Описание тепловых расстройств (Overview of Heat Illness)).
Лекарственные препараты, которые могут вызвать серотониновый синдром
Класс | Лекарственные препараты |
|---|---|
Антидепрессанты: ингибиторы моноаминоксидазы | Изокарбоксазид (в РФ не зарегистрирован) Линезолид Фенелзин (в РФ не зарегистрирован) Селегилин Транилципромин (в РФ не зарегистрирован) |
Антидепрессанты: ингибиторы обратного захвата серотонина/норэпинефрина | Бупропион Нефазодон Тразодон Венлафаксин |
Антидеперессанты: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Циталопрам Эсциталопрам Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Сертралин |
Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты | Амитриптилин Амоксапин (в РФ не зарегистрирован) Дезипрамин (в РФ не зарегистрирован) Доксепин (в РФ не зарегистрирован) Имипрамин Мапротилин Нортриптилин (в РФ не зарегистрирован) Протриптилин (в РФ не зарегистрирован) Тримипрамин (в РФ не зарегистрирован) |
Стимуляторы центральной нервной системы (ЦНС) | Амфетамин Кокаин Амфепрамон Метамфетамин 3,4-Метиленэдиоксиамфетамин (МДА) 3,4-Метилендиоксиметамфетамин (МДМА или экстази) Метилфенидат Фентермин Сибутрамин |
Галлюциногены | Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) 5-метокси-диизопропилтриптамин |
Травы | Мускатный орех Женьшень (азиатский или американский) Трава святого Джона (зверобой продырявленный) Сирийская рута |
Агонисты 5-Гидроксиприптамин (5-HT1) (триптаны) | Алмотриптан Элетриптан Фроватриптан Наратриптан Ризатриптан Суматриптан Золмитриптан |
Опиоиды | Бупренорфин Фентанил Гидрокодон Петидин (в РФ не зарегистрирован) Оксикодон Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован) Петидин Трамадол |
Другие | Буспирон Хлорфенирамин (в РФ не зарегистрирован) Декстрометорфан Гранисетрон 5-гидрокситриптофан Леводопа Литий Метоклопрамид Оланзапин Ондансетрон Рисперидон Ритонавир Триптофан Соли вальпроевой кислоты |
Симптомы и признаки серотонинового синдрома
В большинстве случаев серотониновый синдром проявляется в течение 24 часов, а обычно в течение 6 часов, после изменения дозы или начала приема препарата. По своей тяжести проявления могут значительно варьировать. Их можно сгруппировать по следующим категориям:
Изменение психического состояния: страх, возбуждение и беспокойство, вздрагивание, делирий
Автономная гиперактивность: тахикардия, гипертензия, гипертермия, диафорез, дрожь, рвота, диарея
Нейромышечная гиперактивность: тремор, мышечная гипертония или ригидность, миоклонус, гиперрефлексия, клонус (включая глазной клонус), реакции подошвенных разгибателей
Нейромышечная гиперактивность в нижних конечностях может быть более выражена, чем в верхних.
Симптомы обычно проходят через 24 часа, но могут сохраняться и дольше, после приема препаратов с длительным периодом полураспада или активными метаболитами (например, ингибиторы моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Диагностика серотонинового синдрома
Клинические критерии
Диагностика серотонинового синдрома основывается на клинических данных. Были предложены некоторые четкие критерии.
Критерии Хантера наиболее предпочтительны в настоящее время из-за простоты применения и высокой точности (почти 85% чувствительности и > 95% специфичности, по сравнению с диагностикой токсикологом). Эти критерии требуют, чтобы пациент принимал серотонинергический препарат и у него имело место одно из следующих проявлений:
Мышечная гипертония
Спонтанный клонус
Тремор плюс гиперрефлексия
Глазной или индуцируемый клонус плюс либо возбуждение, либо диафорез, или повышение температуры тела > 38° С
Системные инфекции, синдромы лекарственной или алкогольной абстиненции, токсичность, вызванная симпатомиметическими или антихолинергическими препаратами, также следует учитывать при постановке диагноза. Дифференциация серотонинового синдрома от злокачественного нейролептического синдрома может быть затруднена, поскольку симптомы (например, мышечная ригидность, гипертермия, автономная гиперактивность, изменение психического состояния) частично совпадают. Основные признаки для распознавания серотонинового синдрома включают прием серотонинергических препаратов, быстрое развитие (например, в течение 24 часов) и гиперрефлексию, в противоположность часто сниженным рефлекторным ответам при злокачественном нейролептическом синдроме.
Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо провести определенные исследования для исключения других нарушений (например, анализ цереброспинальной жидкости на наличие инфекции центральной нервной системы, анализ мочи на наличие сильнодействующих препаратов). Кроме того, некоторые анализы (например, анализ на уровень электролитов сыворотки, число тромбоцитов, функцию почек, креатинкиназу, протромбиновое время, миоглубинурию) быть полезными для идентификации осложнений при тяжелом серотониновом синдроме.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение серотонинового синдрома
Поддерживающие меры
Иногда назначают ципрогептадин
При своевременной диагностике и лечении прогноз при серотониновом синдроме, как правило, благоприятный (1).
Все серотонинергические препараты отменяются. Умеренно выраженные симптомы часто ослабляются после седации бензодиазепином и исчезают в течение 24-72 часов. Если симптомы исчезают быстрее, за состоянием пациентов надо наблюдать еще по крайней мере в течение нескольких часов. Однако большинство нуждается в госпитализации для проведения дальнейших исследований, лечения и мониторинга их состояния.
В тяжелых случаях необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Гипертермию лечат охлаждением (см. Тепловой удар: лечение). Может возникнуть необходимость в нейромышечной блокаде при соответствующей седации, обездвиживании и другой поддерживающей терапии. Медикоментозное лечение автономных нарушений (например, гипертензии, тахикардии) должно проводиться препаратами короткого действия (например, нитропруссид, эсмолол), поскольку автономные воздействия могут быстро изменяться.
Если, несмотря на поддерживающие мероприятия, симптомы сохраняются, можно назначить антагонист серотонина ципрогептадин перорально или, в тяжелых случаях, через назогастральную трубку (12 мг, затем 2 мг каждые 2 часа, пока не наступит реакция).
Проконсультироваться с токсикологом можно в Центре по контролю отравлений США (United States Poison Control Network) по телефону (1-800-222-1222).
Справочные материалы по лечению
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Основные положения
Препараты, повышающие серотонинергическую активность, могут привести к гипертермии и нервно-мышечной гиперактивности с осложнениями в виде метаболического ацидоза, рабдомиолиза, судорог, острого повреждения почек и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Диагноз вероятен, если у пациента, принимающего серотонинергический препарат, определяется гипертонус мышц; спонтанный клонус; тремор в сочетании с гиперрефлексией; или сочетание глазного или индуцируемого клонуса; и либо возбуждение с потоотделением, либо повышение температуры > 38° С.
Серотониновый синдром часто нужно дифференцировать со злокачественным нейролептическим синдромом. Дифференциальными признаками служат применение серотонинергических препаратов, быстрое начало (например, в течение 24 часов после введения запустившего синдром препарата) и гиперрефлексия.
Отмена всех серотонинергических препаратов и назначение бензодиазепинов.
Активное лечение осложнений и рассмотрение целесообразности назначения ципрогептадина.
