Тепловой удар – это гипертермия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, которая становится причиной полиорганной недостаточности, приводящей к смерти. Основные характеристики включают температуру тела > 40° C и изменение психического состояния; потоотделение может отсутствовать или быть выраженным. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из быстрого охлаждения организма, внутривенного введения жидкостей и поддерживающих мероприятий, показанных при органной недостаточности.
Тепловой удар происходит, когда компенсаторные механизмы не справляются с теплоотдачей, и температура тела значительно повышается. Активируются воспалительные цитокины, в результате чего может развиться полиорганная недостаточность. Возможна функциональная недостаточность центральной нервной системы (ЦНС), скелетных мышц (рабдомиолиз), печени, почек, легких (острый респираторный дистресс-синдром) и сердца. Могут развиться гипер- и гипогликемия. Активируется коагуляционный каскад, вызывая иногда диссиминированное внутрисосудистое свертывание.
Тепловой удар иногда делят на 2 варианта (1), хотя целесообразность этой классификации является спорной (см. таблицу Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения):
Классический
В результате перенапряжения
Классический тепловой удар развивается в течение 2–3 дней воздействия высоких температур. Часто возникает летом, в жаркую погоду, обычно у пожилых малоподвижных взрослых, проживающих в помещениях без кондиционера, часто с ограниченным доступом к жидкостям. Он может возникнуть очень быстро у младенцев или детей, оставленных в жарком автомобиле, особенно при закрытых окнах. Другие уязвимые группы населения включают беременных и людей с ожирением. Все эти группы лишены надежных терморегуляторных механизмов (1).
Физический тепловой удар развивается более внезапно и поражает здоровых активных людей (например, спортсменов, новобранцев, работников предприятий), которые обычно выполняют интенсивную работу или физическую активность в жаркую погоду (2, 3, 4). Это распространенная причина смерти у молодых спортсменов. Интенсивная физическая нагрузка в жаркой среде вызывает внезапную значительную тепловую нагрузку, которая превышает возможности физиологических механизмов теплоотдачи. Часто развивается рабдомиолиз; более вероятно развитие тяжелых форм коагулопатии и острого повреждения почек. Тепловое истощение может перейти в тепловой удар по мере прогрессирования теплового расстройства, что проявляется нарушениями психического статуса и неврологических функций.
Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения
Характеристика | Классический тепловой удар | Тепловой удар в результате перенапряжения |
|---|---|---|
Начало | 2-3 дня | Часы |
Обычно подвержены: | Пожилые, ведущие малоподвижный образ жизни взрослые; маленькие дети; лица с медицинскими состояниями | Здоровые активные люди (например, спортсмены, новобранцы, фабричные рабочие) |
Факторы риска: | Отсутствие кондиционирования в летнюю жару Ограниченный доступ к жидкостям | Интенсивная физическая нагрузка, особенно без акклиматизации |
Кожа | Обычно горячая и сухая, но иногда влажная от пота | Часто влажная от пота |
Тепловой удар может произойти после употребления стимулирующих препаратов (например, кокаина, фенциклидина [PCP], амфетаминов), ингибиторов моноаминоксидазы или антихолинергических медикаментов (например, антигистаминных, антимускариновых препаратов), которые вызывают гиперметаболическое состояние или нарушают способность к потоотделению. Обычно развитие этого синдрома происходит при передозировке препарата, но перенапряжение и условия окружающей среды могут усугубить ситуацию.
(См. также Описание тепловых расстройств (Overview of Heat Illness)).
References
1. Sorensen C, Hess J. Treatment and Prevention of Heat-Related Illness. N Engl J Med. 2022;387(15):1404-1413. doi:10.1056/NEJMcp2210623
2. Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses [published correction appears in J Athl Train. 2017 Apr;52(4):401. doi: 10.4085/1062-6050-52.4.07.]. J Athl Train. 2015;50(9):986-1000. doi:10.4085/1062-6050-50.9.07
3. Yankelson L, Sadeh B, Gershovitz L, et al. Life-threatening events during endurance sports: is heat stroke more prevalent than arrhythmic death?. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):463-469. doi:10.1016/j.jacc.2014.05.025
4. Gamage PJ, Fortington LV, Finch CF. Epidemiology of exertional heat illnesses in organised sports: A systematic review. J Sci Med Sport. 2020;23(8):701-709. doi:10.1016/j.jsams.2020.02.008
Симптомы и признаки теплового удара
Отличительной чертой теплового удара является дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) - от спутанности сознания или странного поведения до бреда, судорог и комы. Атаксия может быть ранним симптомом. Часто возникают тахикардия, даже в положении лежа на спине, и тахипноэ. Потливость может как присутствовать, так и отсутствовать. Центральная температура тела достигает > 40 °C.
Диагностика теплового удара
Анамнез и физикальное обследование, включая измерение центральной (обычно ректальной) температуры
Лабораторные исследования с целью выявления дисфункции различных органов
Диагноз обычно очевиден при наличии сведений о перенапряжении и высокой температуре окружающей среды (1). Тепловой удар дифференцируют от теплового истощения по наличию следующих проявлений:
Дисфункция ЦНС
Температура > 40° C
Если диагноз теплового удара не очевиден или присутствуют изменения психического состояния при центральной температуре ниже 40° C, следует рассмотреть другие заболевания, которые могут вызывать дисфункцию ЦНС и гипертермию. Вот основные из этих состояний:
Острая инфекция (например, сепсис, малярия, менингит, синдром токсического шока)
Лекарственные препараты и вещества
Злокачественная кататония
Эпилептическое состояние (межприпадочное)
Инсульт
Тиреотоксический криз
Лабораторное исследование включает клинический анализ крови, определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, концентрации электролитов, мочевины, креатинина, кальция, креатинкиназы и печеночного профиля для оценки функции органов. Устанавливают мочеточниковый катетер для взятия мочи и проведения анализа на наличие скрытой крови и контроля за диурезом. Тесты на определения миоглобина выполнять не обязательно. Если в моче нет эритроцитов, но реакция на присутствие крови положительная и повышены уровни креатинкиназы в сыворотке, то с большой вероятностью можно предположить миоглобинурию. Может быть полезно провести тест на остаточные лекарственные препараты в моче. Желательно постоянно контролировать температуру тела, обычно для этого используют ректальный или пищеводный датчик или датчик в мочевом пузыре.
Справочные материалы по диагностике
1. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149. Published 2023 Apr 1. doi:10.1249/JSR.0000000000001058
Лечение теплового удара
Агрессивное охлаждение
Транспортировка (или эвакуация) в больничное учреждение
Внутривенное восполнение жидкости и электролитов
Агрессивная поддерживающая терапия
Одинаковое лечение при классическом тепловом ударе и тепловом ударе в результате перенапряжения. Важность быстрого распознавания и эффективного, агрессивного охлаждения невозможно переоценить. Начальная цель лечения - снизить температуру тела до < 39 °C в течение 30 минут (1, 2, 3).
Методы охлаждения
К основным методам охлаждения относятся:
Погружение в холодную воду
Охлаждение за счет испарения
Погружение в ледяную или холодную воду обеспечивает самый низкий уровень заболеваемости и смертности и при наличии такой возможности является методом выбора. При физических занятиях на открытых площадках, таких как тренировки по футболу и гонки на выносливость, часто используются большие охлаждающие емкости (4). В более труднодоступных местах пациента можно погрузить в холодный пруд или ручей (1). Погружение можно применять и в отделении неотложной помощи, если имеется соответствующее оборудование и пациент достаточно стабилен (например, нет необходимости в эндотрахеальной интубации, нет судорог). Скорость теплоотдачи во время охлаждения может снижаться из-за вазоконстрикции и дрожи; дрожь (а также дискомфорт от погружения в ледяную воду) можно уменьшить приёмом бензодиазепинов (например, диазепама или лоразепама) (4).
Охлаждение испарением также очень эффективно и лучше всего работает, если пациент имеет адекватное периферическое кровообращение (требующее адекватного сердечного выброса). Охлаждение испарением может быть достигнуто быстро путем распыления прохладной воды над пациентом и использования большого промышленного вентилятора (часто используется в отделе уборки). Использование теплой или прохладной воды максимально увеличивает градиент давления пара между кожей и воздухом и минимизирует вазоконстрикцию и дрожь. С помощью этой техники большинство пациентов с тепловым ударом охлаждаются менее чем за 60 минут. Влажные ледяные полотенца, лёд или химические охлаждающие компрессы можно приложить к шее, подмышечным впадинам, паховым складкам и участкам кожи, не покрытым волосами (например, ладоням, стопам, щекам) — то есть к областям с плотной сетью подкожных кровеносных сосудов. Этот метод ускоряет охлаждение, но недостаточен в качестве единственного метода охлаждения.
Дополнительные меры по охлаждению, не имеющие убедительных доказательств пользы, включают введение охлажденных внутривенных растворов, промывание полостей тела холодным физиологическим раствором и прямое прикладывание пакетов со льдом к коже (1). При тепловом ударе жаропонижающие средства и дантролен не рекомендуются (1, 4).
Как только температура тела достигнет приблизительно 39° C, охлаждение должно быть прекращено, чтобы избежать переохлаждения и возникновения ятрогенной гипотермии.
Другие меры
Необходимые неотложные мероприятия выполняются на фоне охлаждающих процедур. Нервно-мышечная блокада с эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляцией легких может быть необходима для снятия озноба и предотвращения аспирации у заторможенных пациентов. Из-за увеличения потребностей метаболизма на фоне теплового удара назначается дополнительно кислород. Для снижения центральной температуры тела следует начинать в/в введение изотонического раствора натрия хлорида; охлаждённый раствор может использоваться в дополнение к другим методам, но не является основным способом лечения теплового удара. Дефицит жидкости варьирует от минимального (например, 1-2 л) до тяжелого обезвоживания. Жидкость внутривенно следует вводить болюсно, оценивая ответ и дальнейшую необходимость повторения болюсных введений по показателям артериального давления, объема выделяемой мочи, центрального венозного давления.
Пациентов следует эвакуировать или транспортировать в стационар, госпитализировать в отделение интенсивной терапии и они должны находиться под наблюдением в связи с возможными явлениями полиорганной дисфункции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и рабдомиолиза. Может потребоваться гемодиализ. Жаропонижающие средства не показаны, поскольку они не лечат основную проблему, могут способствовать повреждению печени или почек и могут отвлекать внимание и ресурсы от более эффективного лечения.
Справочные материалы по лечению
1. Eifling KP, Gaudio FG, Dumke C, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(1_suppl):112S-127S. doi:10.1177/10806032241227924
2. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149. Published 2023 Apr 1. doi:10.1249/JSR.0000000000001058
3. Barletta JF, Palmieri TL, Toomey SA, et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Treatment of Heat Stroke. Crit Care Med. 2025;53(2):e490-e500. doi:10.1097/CCM.0000000000006551
4. Sorensen C, Hess J. Treatment and Prevention of Heat-Related Illness. N Engl J Med. 2022;387(15):1404-1413. doi:10.1056/NEJMcp2210623
Прогноз при тепловом ударе
Смертность и заболеваемость у пациентов с тепловым ударом значительны, но существенно зависят от возраста, основных заболеваний, максимальной температуры и, что наиболее важно, продолжительности гипертермии и своевременности охлаждения.
Основные положения
Тепловой удар отличается от теплового истощения наличием дисфункции ЦНС и температуры > 40° С.
Если диагноз теплового удара не очевиден у пациента с лихорадкой, угнетённым сознанием или центральной температурой ниже 40°, в дифференциальный диагноз следует включить широкий спектр других состояний, таких как инфекционные заболевания, интоксикации, тиреотоксический криз, инсульт, интериктальные судороги, злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром.
Крайне важно быстрое распознавание теплового удара и эффективное агрессивное охлаждение.
Для быстрого охлаждения пациента предпочтительно использовать погружение в воду со льдом или холодную воду.
Пациентам потребуется мониторирование с интенсивной терапией и агрессивной поддерживающей терапией.
