Тепловой удар – это гипертермия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, которая становится причиной полиорганной недостаточности, приводящей к смерти. Симптомы включают повышение температуры > 40° С и нарушение психического состояния; потоотделение может отсутствовать. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из быстрого наружного охлаждения организма, внутривенного введения жидкостей и поддерживающих мероприятий, показанных при органной недостаточности.
Тепловой удар происходит, когда компенсаторные механизмы не справляются с теплоотдачей, и температура тела значительно повышается. Активируются воспалительные цитокины, в результате чего может развиться полиорганная недостаточность. Возможна функциональная недостаточность центральной нервной системы (ЦНС), скелетных мышц (рабдомиолиз), печени, почек, легких (острый респираторный дистресс-синдром) и сердца. Могут развиться гипер- и гипогликемия. Активируется коагуляционный каскад, вызывая иногда диссиминированное внутрисосудистое свертывание.
Тепловой удар иногда делят на 2 варианта, хотя целесообразность этой классификации является спорной (см. таблицу Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения):
Классический
В результате перенапряжения
Классический тепловой удар развивается в течение 2–3 дней воздействия высоких температур. Чаще возникает летом, в жаркую погоду, обычно у пожилых малоподвижных людей, проживающих в помещениях без кондиционера, часто с ограниченным доступом к жидкостям. Тепловой удар может быстро возникнуть у детей, оставшихся в душной машине, особенно с закрытыми окнами.
Тепловой удар в результате перенапряжения происходит более внезапно и у здоровых, ведущих активный образ жизни людей (например, у спортсменов, новобранцев, фабричных рабочих). Это распространенная причина смерти у молодых спортсменов. Интенсивная физическая нагрузка в условиях высокой температуры приводит к внезапной массивной тепловой нагрузке, которую организм не в состоянии компенсировать. Часто развивается рабдомиолиз; более вероятно развитие тяжелых форм коагулопатии и острого повреждения почек. Тепловое истощение может перейти в тепловой удар по мере прогрессирования теплового расстройства, что проявляется нарушениями психического статуса и неврологических функций.
Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения
Характеристика | Классический тепловой удар | Тепловой удар в результате перенапряжения |
|---|---|---|
Начало | 2-3 дня | Часы |
Обычно подвержены | Пожилые, малоподвижные люди | Здоровые активные люди (например, спортсмены, новобранцы, фабричные рабочие) |
Факторы риска | Отсутствие кондиционирования в летнюю жару | Интенсивная физическая нагрузка, особенно без акклиматизации |
Кожа | Обычно горячая и сухая, но иногда влажная от пота | Часто влажная от пота |
Тепловой удар может произойти после употребления стимулирующих препаратов (например, кокаина, фенциклидина [PCP], амфетаминов), ингибиторов моноаминоксидазы или антихолинергических медикаментов (например, антигистаминных, антимускариновых препаратов), которые вызывают гиперметаболическое состояние или нарушают способность к потоотделению. Обычно развитие этого синдрома происходит при передозировке препарата, но перенапряжение и условия окружающей среды могут усугубить ситуацию.
(См. также Описание тепловых расстройств (Overview of Heat Illness)).
Симптомы и признаки теплового удара
Отличительной чертой теплового удара является дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) - от спутанности сознания или странного поведения до бреда, судорог и комы. Атаксия может быть ранним симптомом. Часто возникают тахикардия, даже в положении лежа на спине, и тахипноэ. Потливость может как присутствовать, так и отсутствовать. Температура повышается > 40° C.
Диагностика теплового удара
Клиническая оценка состояния, включая измерение температуры тела
Лабораторные исследования с целью выявления дисфункции различных органов
Диагноз обычно очевиден при наличии сведений о перенапряжении и высокой темипературы окружающей среды. Тепловой удар дифференцируют от теплового истощения по наличию следующих проявлений:
Дисфункция ЦНС
Температура > 40° C
Когда диагноз теплового удара неочевиден, нужно убедиться, что нет других причин, которые могут вызвать нарушение функции ЦНС. Вот основные из этих состояний:
Острая инфекция (например, сепсис, малярия, менингит, синдром токсического шока)
Лекарственные препараты
Эпилептическое состояние (межприпадочное)
Инсульт
Тиреотоксический криз
Лабораторное исследование включает клинический анализ крови, определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, концентрации электролитов, мочевины, креатинина, кальция, креатинкиназы и печеночного профиля для оценки функции органов. Устанавливают мочеточниковый катетер для взятия мочи и проведения анализа на наличие скрытой крови и контроля за диурезом. Тесты на определения миоглобина выполнять не обязательно. Если в моче нет эритроцитов, но реакция на присутствие крови положительная и повышены уровни креатинкиназы в сыворотке, то с большой вероятностью можно предположить миоглобинурию. Может быть полезно провести тест на остаточные лекарственные препараты в моче. Желательно постоянно контролировать температуру тела, обычно для этого используют ректальный или пищеводный датчик или датчик в мочевом пузыре.
Лечение теплового удара
Агрессивное охлаждение
Агрессивная поддерживающая терапия
Одинаковое лечение при классическом тепловом ударе и тепловом ударе в результате перенапряжения. Важность быстрого распознавания и эффективного, агрессивного охлаждения невозможно переоценить.
Методы охлаждения
К основным методам охлаждения относятся:
Погружение в холодную воду
Охлаждение за счет испарения
Погружение в холодную воду дает самые низкие показатели заболеваемости и смертности и при наличии такой возможности является методом выбора. При физических занятиях на открытых площадках, таких как тренировки по футболу и гонки на выносливость, часто используются большие охлаждающие емкости. В более труднодоступных местах пациента можно погрузить в холодный пруд или ручей. Погружение можно применять и в отделении неотложной помощи, если имеется соответствующее оборудование и пациент достаточно стабилен (например, нет необходимости в эндотрахеальной интубации, нет судорог). Скорость теплоотдачи во время охлаждения снижается за счет вазоконстрикции и дрожи; дрожь уменьшается при введении бензодиазепинов (например, диазепам 5 мг или лоразепам 2–4 мг внутривенно, при необходимости неоднократно).
Охлаждение испарением также очень эффективно и лучше всего работает, если пациент имеет адекватное периферическое кровообращение (требующее адекватного сердечного выброса). Охлаждение испарением может быть достигнуто быстро путем распыления прохладной воды над пациентом и использования большого промышленного вентилятора (часто используется в отделе уборки). Использование теплой или прохладной воды максимально увеличивает градиент давления пара между кожей и воздухом и минимизирует вазоконстрикцию и дрожь. С помощью этой техники большинство пациентов с тепловым ударом охлаждаются менее чем за 60 минут. Кроме того, на шею, в подмышечные впадины, в паховые складки, на кожу, непокрытую волосами (т.е., ладони, стопы, щеки), то есть на участки, имеющие плотную сеть подкожных кровеносных сосудов, можно наложить компрессы со льдом или химические охлаждающие компрессы. Этот способ ускоряет охлаждение, но не достаточен как изолированный метод.
Как только температура тела достигнет приблизительно 39° C, охлаждение должно быть прекращено, чтобы избежать переохлаждения и возникновения ятрогенной гипотермии.
Другие меры
Необходимые неотложные мероприятия выполняются на фоне охлаждающих процедур. Нервно-мышечная блокада с эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляцией легких может быть необходима для снятия озноба и предотвращения аспирации у заторможенных пациентов. Из-за увеличения потребностей метаболизма на фоне теплового удара назначается дополнительно кислород. В/в гидратацию 0,9% солевым раствором следует начинать с 1–2 л охлажденного 0,9% солевого раствора для снижения температуры тела. Дефицит жидкости варьирует от минимального (например, 1-2 л) до тяжелого обезвоживания. Жидкость внутривенно следует вводить болюсно, оценивая ответ и дальнейшую необходимость повторения болюсных введений по показателям артериального давления, объема выделяемой мочи, центрального венозного давления.
Пациенты должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и наблюдаться в связи с возможными явлениями полиорганной дисфункции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и рабдомиолиза. Может потребоваться гемодиализ. Жаропонижающие средства не дают никакой пользы и могут способствовать повреждению печени или почек.
Прогноз при тепловом ударе
Смертность и заболеваемость у пациентов с тепловым ударом значительны, но существенно зависят от возраста, основных заболеваний, максимальной температуры и, что наиболее важно, продолжительности гипертермии и своевременности охлаждения.
Основные положения
Тепловой удар отличается от теплового истощения наличием дисфункции ЦНС и температуры > 40° С.
Если диагноз теплового удара не является очевидным у пациента с лихорадкой, оглушенным сознанием, в перечень дифференциальных диагнозов входит длинный ряд других заболеваний, таких как инфекционные процессы, интоксикации, тиреотоксический криз, инсульты, судороги (интериктальные), злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром.
Крайне важно быстрое распознавание теплового удара и эффективное агрессивное охлаждение.
Для быстрого охлаждения пациента используйте погружение в холодную воду или испарительное охлаждение.
Пациентам потребуется мониторирование с интенсивной терапией и агрессивной поддерживающей терапией.
