Халитоз – частое или постоянное дыхание с неприятным запахом.
(См. также Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями [Evaluation of the Dental Patient]).
Патофизиология галитоза (неприятного запаха изо рта)
Неприятный запах изо рта чаще всего возникает в результате разложения частиц пищи анаэробными грамотрицательными бактериями во рту, образующими летучие соединения серы, такие как сероводород и метилмеркаптан (1). Причинные бактерии могут присутствовать в очагах пародонтоза, особенно при наличии изъязвления или некроза. Возбудители находятся в глубине пародонтальных карманов вокруг зубов. У пациентов со здоровой тканью пародонта эти бактерии могут размножаться в задней части спинной стороны языка.
Факторы, способствующие чрезмерному росту причинных бактерий, включают сниженное выделение слюны (например, при поражении околоушных желез, синдроме Шегрена, использовании антихолинергических лекарственных препаратов), застое слюны и увеличении уровня рН слюны.
Некоторые пищевые продукты или специи после переваривания высвобождают запах этого вещества в легкие; такой запах дыхания может быть неприятным для других. Например, запах чеснока окружающие чувствуют через 2–3 часа после его потребления, длительное время после того, как чеснок был в полости рта.
Справочные материалы по патофизиологии
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
Этиология галитоза (неприятного запаха изо рта)
В большинстве случаев этиологическими факторами выступают внутриротовые патологические состояния, такие как скопление пищевых остатков и бактериального налета на языке, скопление межзубного налета, гингивит и периодонтит (1). Разнообразные системные и не связанные с ротовой полостью состояния составляют оставшиеся случаи (см. таблицу Некоторые причины неприятного запаха изо рта []).
Среди наиболее частых причин развития тугоухости выделяют:
Курение
Потребленная пища, содержащая летучий компонент
Заболевания десен (например, гингивит) и патология периодонта (например, периодонтит) приводят к продукции соединений серы, выделяющихся при деградации серосодержащих аминокислот бактериями полости рта (2).
Табакокурение способно индуцировать изменения микробиома полости рта, что может способствовать продукции летучих соединений серы (3).
Расстройства желудочно-кишечного тракта редко вызывают неприятный запах изо рта, поскольку пищевод в норме находится в сплюснутом состоянии. Тем не менее, некоторые заболевания (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикулы пищевода, рак желудка) могут вызвать неприятный запах изо рта. Это заблуждение, что запах изо рта отражает состояние пищеварения и работу кишечника.
Другие запахи дыхания
При некоторых системных заболеваниях вырабатываются летучие вещества, выявляемые при дыхании, хотя и не особо неприятные, резкие обычно считают халитозом. Диабетический кетоацидоз (ДКА) приводит к появлению сладкого или фруктового запаха ацетона, печеночная недостаточность обусловливает мышиный и/или сернистый запах и почечная недостаточность – запах мочи или аммиака.
Некоторые причины неприятного запаха изо рта
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Состояния ротовой полости | ||
Бактерии на тыльной поверхности языка | Дурно пахнущие соскобы с языка, здоровых тканей ротовой полости | Осмотр ротовой полости |
Заболевания десен или пародонта | Заболевания полости рта, часто включающие кровотечение и/или гнойный экссудат Очевидно при обследовании Часто в анамнезе плохая гигиена полости рта | Осмотр ротовой полости Стоматологическая консультация |
Некротический рак ротовой полости (редко - обычно выявляют до перехода в некротическую форму) | Поражение обычно идентифицировать в ходе осмотра У пожилых пациентов, которые часто имеют богатую историю употребления алкоголя, табака или и того и другого | Биопсия, КТ или МРТ |
Расстройства вне ротовой полости | ||
Инородное тело носа* | Как правило, у детей Гнойные или кровавые выделения из носа Видим при осмотре | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда инструментальное исследование |
Некротический рак носоглотки * | Дискомфорт при глотании | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Некротический легочная инфекция (например, абсцесс легкого, бронхоэктазы, инородное тело) | Продуктивный кашель Лихорадка | Рентгенография органов грудной клетки Посев мокроты Иногда КТ или бронхоскопия |
Психогенный неприятный запах изо рта | Неприятный запах не обнаруживается другими Часто в анамнезе есть другие функциональные жалобы | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Инфекции синуса* | Гнойные выделения из носа Лицевая боль, головная боль или обе | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда КТ |
Срыгивание непереваренной пищи в положении лежа или склонившись | Исследование глотания с помощью бариевой взвеси или эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта | |
Поглощенные вещества† | ||
Алкогольные напитки, чеснок, лук, табак | Использование очевидно из анамнеза | Сбор анамнеза и физикальное обследование Выявление раздражителей путем исключения |
*Неприятный запах обычно более заметен из носа, чем из рта. | ||
†Как правило, диагноз исключения после осмотра позволяет исключить другие причины. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
2. Lee YH, Shin SI, Hong JY. Investigation of volatile sulfur compound level and halitosis in patients with gingivitis and periodontitis. Sci Rep. 2023;13(1):13175. Published 2023 Aug 14. doi:10.1038/s41598-023-40391-3
3. Wu J, Peters BA, Dominianni C, et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J. 2016;10(10):2435-2446. doi:10.1038/ismej.2016.37
Обследование при галитозе (неприятном запахе изо рта)
Анамнез
Анамнез текущего заболевания должен включать выяснение продолжительности и тяжести неприятного запаха изо рта (в т. ч. замечали ли это другие люди и жаловались ли они), оценку гигиены полости рта пациента и выявление связи неприятного запаха изо рта с употреблением провоцирующих продуктов (см. таблицу ).
При исследовании систем организма нужно искать симптомы причинных расстройств, включая выделения из носа, лицевую или головную боль (синусит, инородное тело в носу), кашель с мокротой и лихорадку (легочная инфекция), срыгивание не переваренной пищи в положении лежа или склонившись (дивертикул Ценкера). Следует отметить предрасполагающие факторы, такие как сухость во рту, сухость глаз или оба фактора вместе (синдром Шегрена).
При сборе истории предыдущих заболеваний нужно спросить о продолжительности и количестве употребляемого алкоголя и табака. Нужно уточнить, использовались ли лекарственные препараты, которые могут вызвать сухость во рту (например, с антихолинергическим эффектом — см. таблицу ).
Объективное обследование
Рассматривают витальные признаки, в частности наличие лихорадки.
Нос проверяют на наличие выделений и инородного тела.
Рот обследуют на наличие признаков заболевания периодонта, зубной инфекции и рака. Отмечают признаки допустимой сухости (например, является ли слизистая оболочка сухой, липкой или влажной, и слюна пенистая, тягучая или нормальная на вид).
Глотку проверяют на наличие признаков инфекции и рака.
Органолептическое тестирование
Проводят органолептическую оценку выдыхаемого воздуха. В основном причины неприятного запаха изо рта, приводят к появлению гнилостного, резкого запаха, в то время как системные причины приводят к более тонкому, ненормальному запаху. В идеальных условиях пациенту следует избегать употребления острой пищи или продуктов со специфическим запахом в течение определенного периода времени перед проведением исследования (например, за 48 часов); пациенту также необходимо воздерживаться от приема пищи, жевания, питья, полоскания горла или полости рта, а также от курения непосредственно перед тестированием. Во время теста пациент выдыхает приблизительно на расстоянии 10 см от носа врача, сначала через рот, а затем с закрытым ртом (1). Если неприятный запах сильнее из рта предполагается оральная этиология его возникновения; неприятный запах, который хуже из носа, предполагает назальную или синусовую этиологию. Сходный неприятный запах как из носа, так и из рта может свидетельствовать о системной или легочной причине. Исследователь оценивает интенсивность запаха выдыхаемого воздуха с использованием стандартизированной оценочной шкалы, которая варьирует от полного отсутствия определяемого запаха до крайне зловонного.
Если происхождение запаха неясно, проводят соскоб с задней части языка пластиковой ложкой. Затем ложку нюхают на расстоянии примерно 5 см от носа исследующего; неприятный запах указывает на то, что его причиной являются бактерии на языке.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Лихорадка
Гнойные выделения из носа или мокрота
Видимые или ощутимые поражения ротовой полости
Интерпретация результатов
Поскольку оральные причины (например, пародонтит) безусловно являются наиболее распространенными (2), любые выявленные заболевания полости рта могут рассматриваться как причинный фактор неприятного запаха изо рта у пациентов без экстраоральных симптомов или признаков, и необходимо проконсультироваться со стоматологом. При наличии других расстройств, клинические проявления часто могут указать на диагноз (см. таблицу ).
У пациентов, у которых симптомы, похоже, связаны с приемом определенной пищи или жидкости и которые не имеют других проявлений, тест на избегание (с последующим обонятельным тестом) может уточнить диагноз.
Обследование
Углубленное диагностическое обследование, как правило, не требуется, за исключением случаев, когда данные анамнеза и объективного осмотра указывают на наличие основного предрасполагающего заболевания (см. таблицу ). Портативные мониторы содержания серы, газовая хроматография и химические тесты соскобов с языка не получили широкого распространения в рутинной клинической практике, их использование в основном ограничивается рамками научных исследований и специализированными центрами, занимающимися диагностикой и лечением галитоза.
Справочные материалы по обследованиям
1. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52 Suppl 3:181-186. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00921.x
2. Memon MA, Memon HA, Muhammad FE, et al. Aetiology and associations of halitosis: A systematic review. Oral Dis. 2023;29(4):1432-1438. doi:10.1111/odi.14172
Лечение неприятного запаха изо рта
Регулярная гигиена полости рта и уход за зубами
Этиотропное лечение
Основное заболевание лечат.
Если причина находится в ротовой полости, пациент должен посещать стоматолога для профессиональной чистки и лечения заболеваний десен и кариеса. Домашнее лечение включает тщательную гигиену полости рта, в т.ч. с использованием зубной нити, чистки зубов и языка зубной щеткой или скребком. Ополаскиватели для полости рта, содержащие противомикробные агенты или компоненты цинка, обычно рекомендуются в качестве адъювантной терапии в сочетании с гигиеной полости рта, однако они обладают ограниченной эффективностью (1). Ополаскиватели рта, содержащие хлоргексидин или цетилпиридиния хлорид, могут играть определенную роль в снижении количества бактерий на языке, которые способствуют развитию неприятного запаха изо рта. Средства для полоскания рта, содержащие хлор и цинк, могут нейтрализовать соединения серы, которые способствуют развитию неприятного запаха изо рта.
Психогенный плохой запах изо рта может потребовать консультации психиатра.
Справочные материалы по лечению
1. Kumbargere Nagraj S, Eachempati P, Uma E, Singh VP, Ismail NM, Varghese E. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD012213. Published 2019 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2
Основы гериатрии: неприятный запах изо рта
Пациенты пожилого возраста с большей вероятностью принимают лекарственные препараты, вызывающие сухость во рту, что приводит к трудностям с гигиеной полости рта (как и в случаях ограниченной моторики рук, а также при таких состояниях как ревматоидный артрит и болезнь Паркинсона) и, следовательно, к появлению неприятного запаха изо рта, однако они имеют неприятный запах изо рта не чаще остальных. Нужно отметить, что рак ротовой полости чаще встречается при старении и вызывает большее беспокойство среди пожилых людей, чем более молодых пациентов.
Основные положения
В большинстве случаев неприятный запах изо рта возникает в результате разложения частиц пищи анаэробными грамотрицательными бактериями, обитающими вокруг зубов и на спинке языка.
Расстройства вне полости рта тоже могут вызвать неприятный запах изо рта, и часто сопровождаются отличительными симптомами.
Лечение в домашних условиях включает усиленную чистку зубов, использование зубной нити, чистку языка или соскоб.
Жидкости для полоскания рта предоставляют незначительные преимущества.
