Младенцы, чей вес составляет < 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию мекония, полицитемию и гипогликемию.
Гестационный возраст приблизительно определяется как число недель между первым днем последнего нормального менструального цикла матери и днем родов. Более точно, гестационный возраст – это разница между 14-м днем до даты зачатия и днем родов. Гестационный возраст не является фактическим эмбриологическим возрастом плода, но он является универсальным стандартом для акушеров и неонатологов при обсуждении созревания плода.
Диаграммы роста Фентона обеспечивают более точную оценку роста в соответствии с гестационным возрастом; существуют отдельные кривые для мальчиков и для девочек.
Графики роста Фентона для недоношенных мальчиков
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на www.biomedcentral.com. |
Графики роста Фентона для недоношенных девочек
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на www.biomedcentral.com. |
Этиология младенцев SGA (малых для гестационного возраста)
Причины могут быть разделены на те, для которых ограничение роста
Симметричное: рост, вес, окружность головы затронуты примерно одинаково.
Асимметричное: вес наиболее затронут, с относительным ограничением роста мозга, черепа и длинных костей.
Симметричное ограничение роста как правило, приводит фетальным проблемам, которые начинается в начале беременности, часто в течение 1-го триместра. Когда причины возникают на относительно ранних стадиях беременности, то поражается весь организм, в результате чего─ меньше клеток всех типов. Обычными причинами являются:
Генетические нарушения
В первом триместре врожденные инфекции (например, вызванные цитомегаловирусом, вирусом краснухи, или Toxoplasma gondii)
Асимметричная задержка роста как правило, приводит из плацентарных и материнских проблем, которые, как правило, проявляются в конце 2-го или 3-го триместра. Если патология начинается на сравнительно поздних сроках беременности, то органы и ткани затронуты не в одинаковой степени, что ведет к асимметричному ограничению роста. Обычными причинами являются:
Плацентарная недостаточность в результате заболевания матери с вовлечением мелких кровеносных сосудов (например, преэклампсия, гипертония, заболевания почек, синдром антифосфолипидных антител, продолжительный сахарный диабет)
Относительная плацентарная недостаточность, вызванная многоплодной беременностью
Инволюция плаценты, сопровождающая переношенность
Хроническая гипоксемия матери, вызванная легочной или сердечной болезнями
Недостаточность питания матери
Концепция использования вспомогательных репродуктивных технологий
Младенец может также иметь асимметричное ограничение роста и иметь малый размер для гестационного возраста (МГВ), если мать является заядлым потребителем опиатов, кокаина, алкоголя и/или табака во время беременности (см. Социальные и бытовые наркотики во время беременности (Social and Illicit Drugs During Pregnancy).
Многие дети с низкой массой тела для их гестационного возраста (НМТГВ) являются здоровыми, но конституционально просто малы, и не все дети, чей рост внутриутробно отставал, являются НМТГВ (т.е., вес составлял < 10-го процентиля для их гестационного возраста).
Симптомы и признаки МГВ у младенцев
Несмотря на размер, маленькие для гестационного возраста младенцы имеют физические характеристики (например, внешний вид кожи, ушные хрящи, подошвенные складки) и поведение (например, настороженность, спонтанная активность, активность перед кормлением), аналогичные таковым младенцев нормального для гестационного возраста размера. Тем не менее, они могут родиться худыми с уменьшенной мышечной массой и подкожной жировой клетчаткой. Черты лица могут сформироваться впалыми, напоминающими черты пожилого человека ("сморщенный вид»). Пуповина может быть тонкой и маленькой.
Осложнения
Доношенные младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, не имеют осложнений, связанных с незрелостью системы органов, характерных для недоношенных детей такого же размера. Однако они подвержены риску
Асфиксия в родах
Аспирация мекония
Перинатальная асфиксия во время родов является самым серьезным потенциальным осложнением. Это создает риск, если задержка внутриутробного развития вызвана плацентарной недостаточностью (с погранично адекватной плацентарной перфузией), потому что каждое сокращение матки замедляет или останавливает материнскую плацентарную перфузию за счет сжатия спиральных артерий. Таким образом, при подозрении на плацентарную недостаточность плод должен быть оценен до рождения, а частота сердечных сокращений должна контролироваться в процессе родов. При выявлении риска для плода показаны быстрые роды, часто родоразрешение путем кесарева сечения.
Аспирация мекония может произойти во время перинатальной асфиксии. Маленькие для гестационного возраста младенцы, особенно переношенные, могут испражнять меконий в амниотическую полость и начать дыхательные движения. Последующий вдох может привести к синдрому аспирации мекония. Синдром аспирации мекония в наиболее тяжелой форме часто проявляется у младенцев с ограниченным ростом или переношенных детей, потому что меконий содержится в меньшем объеме околоплодных вод и поэтому более концентрированый.
Гипогликемия часто возникает в первые часы и дни жизни из-за отсутствия адекватного синтеза гликогена и, таким образом, снижение уровня гликогена должны быть быстро компенсировано внутривенным введением глюкозы.
Полицитемия может возникнуть, когда очень маленький для гестационного возраста плод испытывает хроническую легкую гипоксию, вызванную плацентарной недостаточностью. Выделение эритропоэтина увеличивается, что приводит к повышению образования эритроцитов. Новорожденные с полицитемией при рождении выглядят румяными и могут иметь тахипноэ или вялость.
Гипотермия может возникнуть в связи с нарушением терморегуляции, которое включает несколько факторов, в том числе повышенную потерю тепла из-за уменьшения количества подкожного жира, снижение производства тепла, вызванное внутриутробным стрессом и истощением запасов питательных веществ и увеличенной поверхностью по отношению к объему, связанное с небольшим размером. Младенцы МГВ должны находиться в термонейтральной среде, сводящей к минимуму расход кислорода.
Лечение младенцев МГВ (малых для гестационного возраста)
Поддерживающая терапия
Основное состояние и осложнения лечатся.
Специфического метода лечения маленьких для гестационного возраста младенцев нет, но профилактике способствуют пренатальные советы о необходимости отказа от алкоголя, табака и наркотиков.
Прогноз при малом для гестационного возраста размере плода
Если асфиксии можно избежать, то неврологический прогноз для доношенных младенцев МГВ достаточно хороший. Тем не менее, впоследствии на протяжении жизни есть, вероятно, повышенный риск ишемической болезни сердца, гипертонии и инсульта, которые, как считается, вызваны аномальным развитием сосудов.
Если внутриутробная задержка роста обусловлена хронической плацентарной недостаточностью, адекватное питание может позволить маленьким для гестационного возраста младенцам продемонстрировать замечательный догоняющий рост после родов.
Младенцы, маловесные для гестационного возраста вследствие генетических факторов, врожденных инфекций или приема матерью наркотических веществ, часто имеют более плохой прогноз, зависящий от специфичного диагноза.
Основные положения
Младенцы, вес которых <10-го процентиля для гестационного возраста, считаются маленькими для гестационного возраста (МГВ).
Нарушения на раннем сроке беременности вызывают симметричные ограничения роста, при которых рост, масса и окружность головы затронуты одинаково.
Нарушения в конце беременности вызывает асимметричное ограничение роста, при котором наибольшее влияние оказывается на вес, с относительно нормальным ростом мозга, черепа и длинных костей.
Несмотря на малые размеры младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, не имеют осложнений, связанных с незрелостью систем органов, характерных для недоношенных детей такого же размера.
Осложнения в основном связаны не только с основной причиной, но в целом также и с перинатальной асфиксией, аспирацией мекония, гипогликемией, полицитемией и переохлаждением.
