Цитомегаловирусная инфекция может быть приобретена пренатально или перинатально и является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией. Инфекция у новорожденных связана с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, микроцефалией, желтухой, петехиями, гепатоспленомегалией, перивентрикулярной кальцификацией, хориоретинитом, пневмонитом, гепатитом и нейросенсорной потерей слуха. Инфекция, приобретённая в более позднем младенческом возрасте, связана с развитием пневмонии, гепатоспленомегалии, гепатита, тромбоцитопении, синдрома, напоминающего сепсис, и атипическим лимфоцитозом. Диагноз неонатальной инфекции устанавливается с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот. Новорожденные с симптоматическим цитомегаловирусом лечатся пероральным валганцикловиром для предотвращения ухудшения слуха и улучшения нейроразвития; парентеральный ганцикловир можно использовать, если абсорбция в желудочно-кишечном тракте ненадежна.
Цитомегаловирус (ЦМВ) часто выделяют у новорожденных. Хотя большинство младенцев, которые распространяют этот вирус, являются безсимптомными, другие имеют угрожающие жизни заболевания и разрушительные долгосрочные последствия.
Не установлено, когда человек с первичной ЦМВ инфекцией может зачать ребенка, не подвергая плод риску. По этой причине людям, у которых развивается первичная ЦМВ-инфекция до или во время беременности, следует предоставлять информацию о рисках для плода, но немногие эксперты рекомендуют рутинное серологическое тестирование на ЦМВ до или во время беременности (1).
(См. также Цитомегаловирусная инфекция у взрослых).
Общие справочные материалы
1. Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2016 Feb;127(2):405] [published correction appears in Obstet Gynecol. 2016 Feb;127(2):405. doi: 10.1097/01.AOG.0000480402.22371.a4.]. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1510-1525. doi:10.1097/01.AOG.0000466430.19823.53
Этиология врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции
Врожденная ЦМВ-инфекция, которая встречается приблизительно у 5 из 1000 живорожденных детей во всем мире, может быть результатом трансплацентарной передачи при первичной или рецидивирующей инфекции у матери (1). Клинически выраженное заболевание у новорожденного гораздо чаще возникает после первичной материнской инфекции, особенно в первой половине беременности. В Соединённых Штатах около 40 % женщин в возрасте от 20 до 49 лет не имеют антител к ЦМВ, что делает их уязвимыми к первичной инфекции (2).
Перинатальная ЦМВ инфекция передается путем контакта с инфицированными выделениями шейки матки, грудным молоком или препаратами крови. Материнские антитела считаются защитными, и большинство доношенных детей являются бессимптомными или не инфицированными. В отличие от этого, недоношенные дети (которые получили меньше материнских антител к ЦМВ) могут развить серьезную инфекцию или умереть, особенно при переливании ЦМВ-положительной крови. Необходимо предпринять усилия, чтобы переливать этим младенцам только ЦМВ-отрицательную кровь или ее компоненты, или использовать кровь, которая была отфильтрована для удаления лейкоцитов, несущих ЦМВ. Такая безлейкоцитная кровь рассматривается многими экспертами как безопасная в отношении ЦМВ.
Справочные материалы по этиологии
1. Pesch MH, Schleiss MR. Emerging Concepts in Congenital Cytomegalovirus. Pediatrics. 2022;150(2):e2021055896. doi:10.1542/peds.2021-055896
2. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. 2010;50(11):1439-1447. doi:10.1086/652438
Симптомы и признаки врожденной и перинатальной ЦМВ- инфекции
У многих женщин, инфицированных ЦМВ во время беременности, заболевание протекает бессимптомно, у некоторых – по типу мононуклеоза.
Приблизительно 13% младенцев с врожденной инфекцией ЦМВ имеют симптомы, признаки или осложнения при рождении, включая (1) следующее:
Задержку внутриутробного развития
Петехиальную сыпь
Гепатоспленомегалию
Перивентрикулярные кальцификаты
Хориоретинит
Гепатит
Пневмонит
нейросенсорную тугоухость
У новорожденных, инфицированных ЦМВ во время или после рождения, особенно у недоношенных детей, может развиться сепсисоподобный синдром, пневмония, гепатоспленомегалия, гепатит (что может вызвать печеночную недостаточность), тромбоцитопения и атипичный лимфоцитоз. Однако если передача происходит через грудное молоко, риск тяжелой болезни с симптомами и долгосрочными последствиями низкий.
Справочные материалы по симптоматике
1. Khalil A, Heath PT, Jones CE, Soe A, Ville YG; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Congenital Cytomegalovirus Infection: Update on Screening, Diagnosis and Treatment: Scientific Impact Paper No. 56. BJOG. 2025;132(2):e42-e52. doi:10.1111/1471-0528.17966
Диагностика врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции
Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием мочи, слюны, крови или других тканей
Выделение вируса в культуре мочи, слюны или других тканей
Врожденную ЦМВ-инфекцию, проявляющуюся симптомами, следует отличать от других врожденных инфекций, в том числе токсоплазмоза, краснухи, лимфатического хориоменингита и сифилиса.
Основным методом диагностики у новорожденных считается выделение вирусов с использованием посева или ПЦР мочи, слюны, крови или образцов тканей; у матерей для постановки диагноза возможно проведение серологических тестов или ПЦР (см. Диагностика ЦМВ). Врожденная инфекция ЦМВ диагностируется, если вирус (или вирусная нуклеиновая кислота) обнаруживается в моче, слюне или других жидкостях организма, полученных в течение первых 3 недель жизни; моча и слюна имеют наивысшую чувствительность. После 3 недель жизни выявление вируса может указывать на постнатальную инфекцию. Младенцы могут распространять ЦМВ в течение нескольких лет после любого типа инфекции.
ЦМВ-инфекция плода может быть подтверждена ПЦР-тестированием на ЦМВ в амниотической жидкости.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Развернутый анализ крови (ОАК) с дифференциацией и печеночными тестами может быть полезным, но не обязательным. Также следует провести краниальную ультрасонографию или КТ и офтальмологическую оценку. Перивентрикулярные кальцификаты обычно выявляются при проведении КТ.
Проверка остроты слуха должна проводиться рутинно всем инфицированным новорожденным при рождении и сопровождаться длительным тщательным мониторингом, потому что потеря слуха может развиваться после неонатального периода и прогрессировать.
Лечение врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции
Ганцикловир или валганцикловир для новорожденных c клиническими проявлениями
Новорожденным с клиническими симптомами назначают противовирусные препараты. Пероральный валганцикловир в течение 6 месяцев снижает вирусное выделение у новорожденных с врожденной ЦМВ и умеренно предотвращает ухудшение слуха и улучшает нейроразвитие в возрасте 12 и 24 месяцев (1); парентеральный ганцикловир можно использовать, если желудочно-кишечное всасывание ненадежно.
Внутриутробное лечение поражённых плодов ацикловиром или валцикловиром может улучшить исходы у новорождённых, однако отсутствуют крупномасштабные исследования с долгосрочным наблюдением.
Основным проявлением токсичности лечения является нейтропения.
Справочные материалы по лечению
1. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al: Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 372(10):933–943, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1404599
Прогноз при врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции
У новорожденных с симптомами смертность составляет до 5-10% (1). Приблизительно у 30–65% выживших после симптоматической врожденной ЦМВ развивается сенсоневральная потеря слуха (2).
Среди бессимптомных новорожденных в 5-15% в конечном итоге развиваются неврологические осложнения; потеря слуха является наиболее распространенной (3).
Справочные материалы по прогнозам
1. Grosse SD, Fleming P, Pesch MH, Rawlinson WD. Estimates of congenital cytomegalovirus-attributable infant mortality in high-income countries: A review. Rev Med Virol. 2024;34(1):e2502. doi:10.1002/rmv.2502
2. Foulon I, De Brucker Y, Buyl R, et al. Hearing Loss With Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics. 2019;144(2):e20183095. doi:10.1542/peds.2018-3095
3. Smyrli A, Raveendran V, Walter S, et al. What are the neurodevelopmental outcomes of children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection at birth? A systematic literature review. Rev Med Virol. 2024;34(4):e2555. doi:10.1002/rmv.2555
Профилактика врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции
Неиммунные беременные женщины должны стараться ограничить контакт с вирусом. Например, так как ЦМВ инфекция распространена среди детей, посещающих детские сады, беременные женщины должны всегда тщательно мыть руки после контакта с мочой, слюной или выделениями из дыхательных путей детей.
Пастеризация донорского грудного молока может уменьшить передачу ЦМВ тяжело иммуноскомпрометированным новорожденным, которые подвержены повышенному риску тяжелой постнатальной ЦМВ-инфекции.
Перинатальной ЦМВ инфекции, ассоциированной с трансфузиями, можно избежать, назначая недоношенным новорожденным переливание препаратов крови от ЦМВ-серонегативных доноров или безлейкоцитных препаратов крови.
Вакцины для профилактики врожденной ЦМВ инфекции находятся в стадии разработки. Материнская противовирусная терапия ацикловиром или валацикловиром для предотвращения передачи инфекции плоду находится в стадии изучения (1).
В рандомизированном, контролируемом исследовании гипериммунный ЦМВ-глобулин, назначаемый беременным с первичной ЦМВ-инфекцией, не показал снижения врожденной инфекции (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Hughes BL, Clifton RG, Rouse DJ, et al: A trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 385(5):436–444, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913569
2. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al: A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 370(14):1316–1326, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310214
Основные положения
Цитомегаловирус (ЦМВ) является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией, которая может протекать бессимптомно или с симптомами.
Возможно поражение нескольких органов, что увеличивает риск преждевременных родов.
Врожденную ЦМВ-инфекцию с выраженными симптомами можно отличить от других врожденных инфекций (например, токсоплазмоза, краснухи, вируса лимфоцитарного хориоменингита, сифилиса) с помощью тестирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или вирусных культур.
Парентеральный ганцикловир или пероральный валганцикловир могут предотвратить ухудшение слуха и улучшить нейроразвивающие исходы у младенцев с симптоматической инфекцией.
