Синдром аспирации мекония

Физиологический стресс во время родов (например, из-за гипоксии и/или ацидоза, вызванных компрессией пуповины, или плацентарной недостаточностью, или инфекцией) может привести к испражнению плодом мекония в амниотическую жидкость до родов. Отхождение мекония может быть нормальным явлением до рождения, особенно у доношенных или переношенных младенцев; отхождение мекония отмечается в 4-22% родов (и в более высоком проценте переношенных родов) (1, 2). Тем не менее наличие мекония никогда не является вариантом нормы при рождении недоношенных детей.

Во время родов примерно от 3 до 12% новорожденных с меконием аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония.

Механизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:

• Неспецифическое высвобождение цитокинов

• Обструкцию дыхательных путей

• Уменьшение выработки сурфактанта и его инактивация

• Химический пневмонит

Физиологические стрессовые факторы, лежащие в основе, также могут сыграть свою роль. Если происходит полная бронхиальная обструкция, развивается ателектаз; частичная блокада приводит к задержке воздуха при выдохе, в результате чего развивается перерастяжение легких, возможно развитие синдрома утечки воздуха с пневмомедиастинумом или пневмотораксом. Риск утечки воздуха еще больше возрастает из-за снижения растяжимости легких, вызванного уменьшением выработки сурфактанта и его инактивацией.

Хотя пневмонит, вызванный меконием, способствует дыхательной недостаточности у этих младенцев после родов, персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ), обусловленная как прямым повреждением легких и вазоконстрикцией, так и перинатальным ацидозом и гипоксией, в конечном итоге может представлять более серьезную угрозу для жизни.

Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, каждая из которых может привести к дыхательной недостаточности и признакам аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Признаки синдрома аспирации мекония включают тахипноэ, раздувание носовых крыльев, втяжение межреберных промежутков, цианоз или десатурацию, хрипы. Младенцы могут стать цианотичными.

Зеленовато-желтое окрашивание пуповины, ногтевого ложа или кожи указывает на длительное (в течение нескольких часов) воздействие мекония в утробе матери. Такое окрашивание может указывать на длительный дистресс плода и, возможно, физиологические изменения, приводящие к синдрому аспирации мекония. Мекониевое окрашивание может быть видно в ротовой части глотки и (при интубации) в гортани и трахее.

Новорожденные с задержкой воздуха могут иметь бочкообразную грудную клетку, а также симптомы и признаки пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких и пневмомедиастинума.

• Выход мекония

• Дыхательная недостаточность

• Характерные данные рентгенологического исследования

Диагноз синдрома аспирации меконием подозревают, когда у новорожденного имеется дыхательная недостаточность при содержащей меконий амниотической жидкости. Окрашивание не несет диагностической ценности.

Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки, показывающей гиперинфляцию с вариабельными участками ателектаза, гетерогенными пятнистыми или полосчатыми затемнениями и уплощением диафрагмы. Первоначальные рентгенологические находки могут быть спутаны с находками при транзиторном тахипноэ новорожденных (ТТН); однако то, что часто отличает младенцев с синдромом аспирации мекония от младенцев с ТТН, — это выраженная гипоксемия и иногда сопутствующая ПЛГ. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух – в мягких тканях или средостении.

Поскольку меконий может способствовать росту бактерий, а синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, следует провести посев крови.

• Дополнительная оксигенотерапия при гипоксемии или в качестве легочного вазодилататора у младенцев с персистирующей легочной гипертензией (ППГ)

• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП), или эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких по показаниям

• Иногда сурфактант

• Иногда внутривенные антибиотики

• В тяжёлых случаях ПЛГ показано вдыхание окиси азота

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), если не реагирует на вышеуказанную терапию

Рутинная глубокая аспирация (т.е. интубация для отсасывания ниже голосовых связок) у новорожденных, родившихся в водах, окрашенных меконием, не приводит к улучшению исходов, поэтому интубация для отсасывания у ослабленного новорожденного с меконием в околоплодных водах не рекомендуется (1–3). Однако, если дыхание новорожденных затруднено, отсасывание производится с помощью эндотрахеальной трубки, прикрепленной к аспиратору мекония. Показана интубация или назальная СИПАП при дыхательной недостаточности с последующим переводом на искусственную вентиляцию легких и госпитализацией в отделение интенсивной терапии новорожденных. Поскольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка (в т.ч. физикальное обследование и рентгенография грудной клетки) важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого артериальное давление, перфузия или сатурация кислорода вдруг ухудшаются. Для лечения см. Синдромы легочной утечки воздуха.

Назначение сурфактанта следует рассматривать для новорожденных с высокой потребностью в кислороде, находящихся на механической вентиляции, оно может уменьшить потребность в ЭКМО (4, 5), но не снижает смертность.

Иногда назначаются антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды, так же, как для стандартного лечения тяжелых бактериальных заболеваний у новорожденных). Тем не менее исследования показали, что применение антибиотиков у младенцев с аспирацией мекония существенно не снижает смертность, заболеваемость сепсисом, время пребывания в стационаре или продолжительность потребности в респираторной поддержке (5).

В качестве других методов лечения при возникновении рефракторной гипоксемии применяется ингаляционная окись азота в дозе до 20 частей на миллион и высокочастотная вентиляция (см. Искусственная вентиляция легких); они также могут снизить потребность в ЭКMO.

Хотя смертность составляет примерно 1%, у выживших после синдрома аспирации мекония повышен риск осложнений, таких как астма, задержка развития и церебральный паралич (1).

Аспирация мекония с тяжелой персистирующей легочной гипертензией может быть смертельной.