Гипогликемию трудно определить у новорожденных, но обычно ее диагностируют по сывороточной концентрации глюкозы < 40 мг/дл (< 2,2 ммоль/л) у доношенных новорожденных с проявлением симптомов, < 45 мг/дл (< 2,5 ммоль/л) у бессимптомных доношенных новорожденных (концентрацию определяют между 24 и 48 часами жизни) или по концентрации < 30 мг/дл (< 1,7 ммоль/л) у недоношенных новорожденных, измеренной в первые 48 часов. К факторам риска относятся недоношенность, несоответствие гестационному возрасту, диабет матери и перинатальная асфиксия. Наиболее распространенными причинами являются дефицит накопления гликогена, задержка кормления и гиперинсулинемия. Симптомы включают тахикардию, цианоз, судороги и апноэ. Диагноз подозревают эмпирически и подтверждают тестом с глюкозой. Прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. Лечение – энтеральное питание или внутривенное введение глюкозы.
(См. также общее обсуждение гипогликемии (hypoglycemia)).
Этиология неонатальной гипогликемии
Неонатальная гипогликемия может быть преходящей или постоянной.
Преходящая неонатальная гипогликемия
Причины преходящей гипогликемии:
недостаточность питательных веществ (например, гликогена);
Незрелая функция фермента, приводящая к дефициту накопления гликогена
Преходящий гиперинсулинизм
Дефицит гликогена при рождении распространен среди недоношенных, детей с очень низкой массой тела при рождении, младенцев, малых для гестационного возраста ввиду плацентарной недостаточности, а также младенцев с перинатальной асфиксией. У таких детей запасы гликогена расходуются за счет анаэробного гликолиза, и гипогликемия может развиться в любое время в течение первых нескольких часов или дней, особенно если есть длительный интервал между кормлениями или если питание недостаточное. Устойчивое потребление экзогенной глюкозы, таким образом, важно для предотвращения гипогликемии.
Гиперинсулинизм чаще всего встречается у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом и находится в обратной зависимости от степени материнского контроля диабета. Если мать страдает диабетом, то ее плод подвергается воздействию повышенного уровня глюкозы из-за увеличенного уровня глюкозы в крови матери. Плод реагирует выработкой повышенного уровня инсулина. Когда пуповина перерезана, поступление новорожденному глюкозы прекращается, и могут потребоваться часы и даже дни, чтобы у младенца понизилась выработка инсулина. Гиперинсулинизм также обычно встречается у младенцев с гипотрофией новорожденного, имеющих физиологические проблемы. В обоих случаях гиперинсулинизм является временным.
Гипогликемия может возникнуть при резком прерывании внутривенной инфузии декстрозы. Наконец, гипогликемия может быть связана с неправильным положением катетера или пупочным сепсисом.
Постоянная неонатальная гипогликемия
Причины постоянной гипогликемии включают:
Гиперинсулинизм
нарушение выброса контррегуляторных гормонов (гормона роста, кортикостероидов, глюкагона, катехоламинов);
Наследственные нарушения обмена веществ (например, болезни накопления гликогена, нарушения глюконеогенеза, расстройства окисления жирных кислот)
Хотя гиперинсулинизм в большинстве случаев носит преходящий характер, менее распространенными и более продолжительными случаями являются врожденный гиперинсулинизм (генетическое состояние, передаваемое как аутосомно-доминантным, так и рецессивным способом), тяжелый эритробластоз плода и синдром Беквита-Видемана (при котором гиперплазия островковых клеток сопровождает признаки макроглоссии и пупочной грыжи). Гиперинсулинемия приводит к быстрому падению уровня глюкозы в сыворотке крови в первые 1–2 часа после родов, когда непрерывная поставка глюкозы из плаценты прерывается.
Уровень глюкозы в крови зависит от множества взаимодействующих факторов. Несмотря на то, что инсулин является основным фактором, уровни глюкозы также зависят от уровней гормона роста, кортизола и гормонов щитовидной железы. Любые патологические состояния, препятствующие соответствующей секреции этих гормонов, могут привести к гипогликемии.
Симптомы и признаки неонатальной гипогликемии
Во многих случаях симптомы не проявляются. Длительная или тяжелая гипогликемия вызывает как адренергические, так и нейрогликопенические проявления. Адренергические признаки включают потоотделение, тахикардию, вялость или слабость. Нейрогликопенические признаки включают судороги, кому, цианотические эпизоды, апноэ, брадикардию или дыхательную недостаточность и переохлаждение. Вялость, плохой аппетит, гипотония и тахипноэ могут развиться.
Диагностика неонатальной гипогликемии
Проверки уровня глюкозы у постели пациента
Все признаки являются неспецифическими и также возникают у новорожденных с асфиксией, сепсисом, гипокальциемией или синдромом отмены опиоидов. Таким образом, новорожденным из группы риска с этими признаками или без них требуется немедленная прикроватная проверка уровня глюкозы в крови капиллярной крови. Аномально низкие уровни подтверждаются исследованием образца венозной крови.
Лечение неонатальной гипогликемии
Декстроза внутривенно (для профилактики и лечения)
Энтеральное питание
Иногда внутримышечный глюкагон
Новорожденных наиболее высокой группы риска лечат превентивно. Например, младенцам от женщин с диабетом, использующих инсулин, часто с рождения вводят внутривенно 10%-ный водный раствор декстрозы или дают глюкозу перорально, так же как и больным младенцам, крайне недоношенным или имеющим дыхательную недостаточность. Другим новорожденным из группы риска, которые не являются больными, следует рано начать частые кормления смесями для обеспечения углеводами.
Любому новорожденному, у которого уровень глюкозы падает до ≤50 мг/дл (≤2,75 ммоль/л), нужно начать своевременное лечение с энтерального питания или внутривенной инфузии до 12,5%-ного водного раствора декстрозы в объеме 2 мл/кг в течение 10 минут; более высокие концентрации глюкозы могут быть введены при необходимости через центральный катетер. Инфузии затем продолжают со скоростью, обеспечивающей 4–8 мг/кг в минуту глюкозы (т.е., 10%-ного водного раствора декстрозы примерно по 2,5–5 мл/кг в час). Уровни глюкозы в сыворотке необходимо контролировать, чтобы корректировать скорость инфузии. Как только состояние новорожденного улучшается, внутривенные инфузии можно заменить на энтеральное питание при сохранении контроля за концентрацией глюкозы. Внутривенные инфузии глюкозы всегда должны быть с постепенным снижением дозы, потому что внезапное прекращение может вызвать гипогликемию.
Младенцы, страдающие гипогликемией, тяжело переносят немедленное начало внутривенного капельного введения, так как глюкагон 100–300 мкг/кг внутримышечно (максимум 1 мг) обычно быстро повышает уровень глюкозы, и этот эффект сохраняется 2–3 часа, за исключением новорожденных с исчерпанным запасом гликогена. Гипогликемию, рефрактерную к введению глюкозы высокими темпами, можно лечить введением гидрокортизона по 12,5 мг/м2 каждые 6 ч. Если гипогликемия не поддается лечению, нужно рассмотреть другие причины (например, сепсис) и, возможно, провести эндокринную оценку стойкого гиперинсулинизма и расстройств дефектного глюконеогенеза или гликогенолиза.
Основные положения
Недоношенные и/или младенцы с малой массой тела часто имеют низкие запасы гликогена и заболевают гипогликемией, если их не кормят своевременно и часто.
Младенцы матерей, страдающих диабетом, имеют гиперинсулинемию, вызванную высоким уровнем глюкозы в крови матери; после рождения у них может развиться временная гипогликемия, когда прекращается поступление материнской глюкозы.
Признаки включают в себя: обильное потоотделение, тахикардию, сонливость, сниженный аппетит, пониженную температуру тела, судороги и кому.
Следует назначать профилактическое лечение (с использованием перорального или внутривенного введения глюкозы) младенцам матерей, страдающих диабетом, особенно недоношенным, а также младенцам с дыхательной недостаточностью.
Если уровень глюкозы падает до ≤ 50 мг/дл (≤ 2,75 ммоль/л), следует немедленно ввести зондовое питание или внутривенное капельное введение 10%-12,5% раствора декстрозы, 2 мл/кг в течение 10 минут; следует придерживаться этой разовой дозы с внутривенной или энтеральной добавкой глюкозы, а также внимательно контролировать уровень глюкозы в крови.
