Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз почти всегда является результатом первичной материнской инфекции во время беременности или в течение 3 месяцев до зачатия; однако есть исключения, в том числе реинфекция новым серотипом T. gondii или реактивация токсоплазмоза у матерей с тяжелыми клеточно-опосредованными иммунодефицитами. Заражение T. gondii происходит в основном в результате употребления недостаточно термически обработанного мяса, содержащего цисты, или в результате заглатывания ооцист, распространяемых с едой или водой, контаминированными кошачьими фекалиями.

Вероятность заражения плода выше у женщин, инфицированных на поздних сроках беременности. Тем не менее, при инфицировании эмбрионе на ранних сроках беременности, как правило, развивается более тяжелое заболевание. В целом, у 70% детей, рождённых от матерей, инфицированных токсоплазмозом и не получавших лечения во время беременности, проявляются симптомы врождённого токсоплазмоза, если сероконверсия у матери произошла после 37 недель гестации, и приблизительно у 30% женщин, инфицированных во время беременности, рождается ребёнок с врождённой инфекцией (1).

У беременных женщин, инфицированных T. gondii, как правило, отсутствуют клинические проявления заболевания, но у некоторых из них может развиться легкий мононуклеозоподобный синдром, регионарная лимфаденопатия и в некоторых случаях хориоретинит. Аналогично, у инфицированных новорожденных, как правило, при рождении симптомы отсутствуют, однако клинические проявления заболевания могут включать следующее:

• Недоношенность

• Задержку внутриутробного развития

• Желтуху

• Гепатоспленомегалию

• Миокардит

• Пневмонит

• Различные высыпания

• Неврологические поражения

Поражение нервной системы, часто выраженное, включает хориоретинит, гидроцефалию, внутричерепные кальцификаты, микроцефалию и судороги. Классическая триада симптомов состоит из хориоретинита, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов. Неврологические и офтальмологическое остаточные явления могут запаздывать на года или десятилетия.

• Серийное определение IgG в сыворотке (при инфекции у матери)

• Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) амниотической жидкости (при внутриутробной инфекции)

• Серологическое исследование, томография головного мозга, исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), офтальмологическое обследование (для неонатальной инфекции) и ПЦР-анализ различных жидкостей и тканей организма

Инфекцию у матери следует заподозрить, если у женщины имеется один или несколько из следующих признаков:

• Мононуклеозоподобный синдром и отрицательные тесты на вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ и цитомегаловирус (антитела или ПЦР)

• Изолированная регионарная лимфаденопатия, не связанная с другой причиной (например, ВИЧ)

• Хориоретинит

Лимфаденопатия обычно наблюдается в цервикальной (шейной) области, носит двусторонний, симметричный и безболезненный характер.

О наличии у матери острой токсоплазменной инфекции можно судить по сероконверсии или ≥ 4-кратного возрастания титра IgG между образцами, взятыми во время острого периода и вздоровления. Материнские IgG-антитела могут выявляться у матери в течение многих лет, а у ребёнка — в течение первого года жизни.

УЗИ-признаки могут указывать на врождённый токсоплазмоз, но они неспецифичны. ПЦР-анализ амниотической жидкости становится методом выбора для диагностики внутриутробных инфекций. Существует множество других серологических тестов, некоторые из них проводятся только в референс-лабораториях. Наиболее достоверными являются тест с окрашиванием по Сэйбин-Фельдману, непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), и реакция прямой агглютинации. (См. также сайт Клинический обзор токсоплазмоза Центров по контролю и профилактике заболеваний и сайт Лабораторные тесты для диагностики токсоплазмоза Лаборатории специальной диагностики доктора Джека С. Ремингтона (Jack S. Remington)).

У новорождённых с подозрением на врождённый токсоплазмоз необходимо провести серологические тесты, МРТ или КТ головного мозга, анализ спинномозговой жидкости, общий анализ крови, определение печёночных ферментов, исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга и тщательное офтальмологическое обследование. Отклонения в показателях спинномозговой жидкости включают ксантохромию, гипогликорахию, эозинофилию, плеоцитоз и повышение концентрации белка. Плаценту осматривают на наличие характерных признаков инфекции, вызванной T. gondii (например, воспаление плаценты). Дополнительные лабораторные находки включают анемию, тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилию и повышение уровня трансаминаз. ПЦР исследование жидкостей организма, включая СМЖ, или тканей (плацента) также может проводиться, чтобы подтвердить инфекцию.

Врожденный токсоплазмоз

Изображение

By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

В некоторых штатах США проводится плановый скрининг новорожденных для выявления специфических IgM к токсоплазме с использованием высушенной крови.

• Иногда беременным назначают спирамицин

• Пириметамин, сульфадиазин и фолиновая кислота (лейковорин) для беременных пациенток и новорожденных

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что лечение токсоплазмоза у инфицированных женщин во время беременности может иметь положительные последствия для плода (1). Спирамицин (доступен в Соединённых Штатах по специальному разрешению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA]) применяется для профилактики материнско-плодовой передачи инфекции при заражении до 18-й недели беременности и наиболее эффективен при назначении в течение 8 недель после сероконверсии. Ретроспективное исследование, проведенное в одном учреждении, предполагает, что добавление триметоприма/сульфаметоксазола может повысить эффективность профилактики передачи (2). Пириметамин, сульфадиазин и фолиевая кислота (лейковорин) могут назначаться, если инфекция возникает на 18-й неделе гестации или позже, или если инфекция подтверждена ПЦР или УЗИ (3).

Лечение новорожденных детей как с симптомами заболевания, так и без них может улучшить исход. Поэтому лечение начинают с перорального пириметамина, пероральной фолиновой кислоты и сульфадиазина. Лечение продолжается в течение 12 месяцев, однако частота приёма пириметамина снижается после первых 6 месяцев. Всё лечение должно проводиться под наблюдением специалиста, с регулярным контролем на предмет развития нейтропении. Использование глюкокортикостероидов спорно и должно определяться в каждом конкретном случае, но может рассматриваться при активном хориоретините или если уровень белка в спинномозговой жидкости составляет ≥ 1 г/дл.

За детьми с симптоматическим и бессимптомным врожденным токсоплазмозом следует тщательно наблюдать на предмет задержек развития, также им необходимы офтальмологические обследования каждые 3–6 месяцев в течение первых 3 лет жизни (4, 5).

У некоторых детей развивается молниеносная инфекция с ранним летальным исходом, у других выявляют долгосрочные неврологические осложнения. Иногда неврологические проблемы у детей, внешне нормальных при рождении, развиваются спустя годы (например, хориоретинит, задержка умственного развития, глухота, судороги). Следовательно, детей с врожденным токсоплазмозом необходимо внимательно наблюдать и после неонатального периода.

Беременным женщинам следует рекомендовать избегать контакта с кошачьими лотками и местами, загрязненными кошачьими фекалиями (1). Поскольку для того чтобы стать заразными, ооцистам требуется > 24 часов после экскреции, необходимо ежедневно менять кошачий лоток в перчатках, с последующим тщательным мытьем рук, что должно снизить распространение инфекции этим путем, если другие члены семьи не могут справиться с домашними делами.

Мясо, употребляемое беременными женщинами, должно быть тщательно приготовлено. Фрукты и овощи должны быть тщательно вымыть или очищены, и, непосредственно перед каждым приготовлением еды, необходимо мыть руки.

Женщин с высоким риском первичной инфекции (например, часто контактирующих с кошачьими фекалиями) необходимо обследовать во время беременности. Женщин, инфицированных во время первого или второго триместров беременности, необходимо консультировать по вопросам доступных методов лечения.