В условиях первичной медицинской помощи пациенты нередко обращаются с жалобами на ухудшение памяти. Оно чаще всего встречается у пожилых людей, но может встречаться и в молодом возрасте. Иногда на нарушение памяти в большей степени обращают внимание родственники пациента, чем он сам (обычно у пожилого человека с деменцией).
Врачи и пациенты часто обеспокоены тем, что снижение памяти свидетельствует о развивающейся деменции. Это опасение основано на общем представлении о том, что обычно первым симптомом деменции является ухудшение памяти. Однако в большинстве случаев снижение памяти не сопряжено с началом деменции.
Наиболее частые и самые ранние жалобы на потерю памяти обычно включают:
Затруднение при вспоминании имен, мест, где лежат ключи от машины и другие часто используемые предметы
По мере нарастания расстройства памяти пациенты могут забывать оплачивать счета или пропускать назначенные встречи. Тяжелые нарушения памяти могут быть опасными, если пациенты забывают выключить плиту, закрыть дом на ключ или упускают из вида ребенка, за которым они должны следить. В зависимости от причины нарушения памяти могут выявляться и другие симптомы, такие как депрессия, спутанность сознания, изменения личности, сложности при выполнении повседневной деятельности.
Этиология потери памяти
Наиболее частыми причинами потери памяти (см. таблицу ) являются:
Нарушения памяти, ассоциированные с возрастом (наиболее частая причина)
Умеренные когнитивные нарушения
Деменция
Депрессия
Возрастное нарушение памяти означает ухудшение памяти при старении. Людям с этим заболеванием становится сложно запомнить новую информацию (например, имя нового соседа, новый компьютерный пароль), а также изучить сложную информацию и задачи (например, рабочие процедуры, компьютерные программы). Нарушение памяти, связанное с возрастом, приводит к забывчивости, возникающей время от времени (например, потеря ключей от машины), или к замешательству. Тем не менее когнитивные функции и способность выполнять большинство видов повседневной деятельности не нарушаются. При наличии достаточного времени для обдумывания и ответа на вопросы, люди в таком состоянии, как правило, справляются с заданием, что указывает на сохранность памяти и когнитивных функций.
Пациенты с легкими когнитивными нарушениями имеют фактическую потерю памяти, а не временное замедление извлечения данных из относительно сохраненного хранилища памяти. Умеренные когнитивные нарушения поначалу имеют тенденцию к нарушению кратковременной (так называемой эпизодической) памяти. Пациентам сложно вспомнить содержание недавнего разговора, место, где лежат часто используемые предметы, они забывают о назначенных встречах. Однако память на отдаленные события обычно остается интактной, и внимание также не страдает (так называемая рабочая память – пациенты могут воспроизвести список каких-либо предметов и выполнить простые вычисления). Определение умеренных когнитивных нарушений находится в разработке; в настоящее время умеренными когнитивными нарушениями считаются нарушение памяти и/или других когнитивных функций, которое выражено не настолько сильно, что затрудняет повседневную активность. У пациентов с лёгкими когнитивными нарушениями риск перехода в деменцию повышен, однако по данным разных выборок эти показатели существенно различаются: годовые темпы прогрессирования варьируют от < 5% до 20% (1).
У пациентов с деменцией отмечается потеря памяти в сочетании с когнитивными нарушениями и расстройствами поведения. Например, они могут испытывать трудности при подборе слов и/или назывании предметов (афазия), выполнении ранее изученных движений (апраксия) или планировании и организации повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и оплата счетов (нарушение исполнительной деятельности). Может измениться личность пациента – так, например, может появиться нехарактерная ранее для человека раздражительность, беспокойство, возбуждение и/или несговорчивость.
Депрессия часто встречается у пациентов с деменцией. Тем не менее, депрессия сама по себе может вызывать потерю памяти, имитирующую деменцию (псевдодеменция). У таких пациентов обычно наблюдаются и другие признаки депрессии.
Делирий проявляется острым спутанным состоянием сознания, которое может быть вызвано тяжелой инфекцией, лекарством (его побочным действием) или запрещенным веществом, а также отменой лекарства или запрещенного вещества. У пациентов с делирием имеется расстройство памяти, однако главной причиной такого состояния являются тяжелые общие изменения (прежде всего, нарушение внимания) и когнитивная дисфункция, а не потеря памяти.
Частые причины нарушения памяти
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Возрастное нарушение памяти | Забывчивость, появляющаяся время от времени (например, забывание имен или места, где лежат ключи от машины) без других нарушений памяти Нет нарушения когнитивных функций | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Умеренные когнитивные нарушения | Нарушение памяти Повседневная активность не нарушена Другие когнитивные функции не нарушены | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда показано нейропсихиатрическое тестирование |
Деменция (например, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция) | Нарушение памяти Нарушение повседневной активности (например, нарушение ориентировки в знакомой местности, затруднения при выполнении привычной профессиональной деятельности) Нарушение как минимум 1 когнитивной функции:
| Сбор анамнеза и физикальное обследование Краткое нейрокогнитивное тестирование (например, Монреальская шкала оценки когнитивных функций — MoCA) Иногда показано нейропсихиатрическое тестирование Для определения причин: проводят МРТ или КТ, люмбальную пункцию, анализы крови |
Нарушение памяти коррелирует с тяжестью нарушения настроения Иногда - нарушение сна, снижение аппетита, заторможенность Часто встречается у пациентов с деменцией, умеренными когнитивными нарушениями или при возрастных нарушениях памяти Потеря памяти обычно носит кратковременный характер и нередко обусловлена снижением концентрации или повышенной отвлекаемостью на фоне тревоги и депрессии. | Только клиническое обследование Использование опросников для пациентов (например, шкала депрессии Бека) | |
Прием лекарств и запрещенных веществ (например, антихолинергических препаратов, антидепрессантов, опиоидов, психоактивных средств или седативных препаратов) | Прием провоцирующего лекарственного препарата или вещества Часто - недавнее начало лечения, повышение дозы препарата или замедление вывода препарата (например, при нарушении функции печени или почек) | Как правило, это пробное прекращение приема или смена препарата или вещества, по причине которого, возможно, развилась данная патология. |
* Клиническое обследование проводится всегда, но упоминается в этой колонке только тогда, когда это может быть единственным средством диагностики. | ||
К менее распространенным причинам потери памяти, которые могут быть устранены при помощи лечения, относятся следующие:
Депрессия (может вызвать псевдодеменцию)
Нейросаркоидоз
Другие нарушения могут быть излечимы, в зависимости от масштаба и степени повреждения тканей. Они включают:
Необычно длительные эпилептические приступы или неконвульсивный эпилептический статус
Некоторые типы инсульта
Злоупотребление некоторыми лекарственными средствами и другими веществами (включая алкоголь)
Инфекции головного мозга могут быть вирусными (например, при ВИЧ, герпетическом энцефалите, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии) или обусловленными прионами (например, болезнью Крейтцфельдта–Якоба).
Справочные материалы по этиологии
1. Langa KM, Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review. JAMA 312(23):2551–2561, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13806
Обследование при потере памяти
Первоочередным при исследовании причин потери памяти является:
Выявление обратимых причин, включая депрессию, тревожность, гипотиреоз и делирий, требующих безотлагательного лечения
Затем оценка сфокусирована на дифференциации небольшого количества случаев умеренных когнитивных нарушений с ранней деменцией и чаще встречающегося возрастного нарушения памяти или обычной забывчивостью в пределах нормы.
Полная оценка деменции обычно требует больше времени, чем обычно отводится для рутинного посещения врача. Однако Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) представляет собой короткий скрининговый тест, который можно выполнить менее чем за 10 минут (1). Дополнительная оценка нейропсихолога бывает полезна, если в MoCA выявлены отклонения и окончательный диагноз вызывает сомнения.
Анамнез
По возможности, анамнез следует собирать по отдельности у пациента и у членов его семьи. Пациенты с когнитивными нарушениями не всегда могут сообщить подробные и точные сведения, а родственники могут испытывать сложности при беспристрастном изложении анамнеза в присутствии пациента.
Анамнез настоящего заболевания должен включать описание конкретных типов потери памяти (например, забывание слов или имен, дезориентация, трудности с кратковременной или долговременной памятью) и их начало, тяжесть и скорость прогрессирования. Следует определить, насколько эти симптомы нарушают повседневную активность на работе и дома. Важно уточнить наличие изменений речи, приема пищи, сна и настроения. Клиницисты также должны оценить, обладает ли пациент умственными и психическими способностями для управления транспортным средством, поскольку некоторые юрисдикции требуют от врачей сообщать о пациентах с нарушенной способностью к вождению в местные лицензирующие органы.
При исследовании органов и систем необходимо выявлять неврологические симптомы и другие факторы, которые могут указывать на специфический тип деменции, они включают следующее:
Симптома паркинсонизма и галлюцинации при деменции с тельцами Леви
Очаговые неврологические изменения при сосудистой деменции
Травма головы (например, вследствие недавнего падения), предполагающая субдуральную гематому
Невозможность посмотреть вверх или вниз и сохранить равновесие с падением назад при прогрессирующем надъядерном параличе
Хореиформные движения при болезни Хантингтона
Нарушение походки и недержание мочи при нормотензивной гидроцефалии
Усталость, сухость кожи и увеличение веса при гипотиреозе
Проблемы с поддержанием равновесия и нарушения мелкой моторики при дефиците витамина B12
Наличие повторяющихся эпизодов, с частичным восстановлением или без него, может указывать на нейровоспалительные заболевания, такие как рассеянный склероз или нейросаркоидоз.
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать диагностированные расстройства и полный анамнез использования всех рецептурных препаратов (особенно иммуносупрессивных), безрецептурных препаратов и запрещенных наркотических препаратов.
Семейный и социальный анамнез должен включать в себя сведения об исходном уровне интеллекта пациента, его образовании, работе и социальном функционировании. Отмечается текущее и перенесенное ранее злоупотребление психоактивными веществами. Необходимо выяснить, имеется ли семейный анамнез деменции или ранних когнитивных нарушений. Социальный анамнез должен также включать необычные привычки питания.
Объективное обследование
Помимо общего физикального обследования проводится полный неврологический осмотр с подробной оценкой психического статуса.
Оценка психического статуса включает в себя выполнение пациентом определенных инструкций с целью проверить следующие компоненты:
Ориентированность (пациента просят назвать свое имя, дату и место, в котором он находится)
Внимание и собранность (например, пациента просят повторить несколько слов, сделать простые вычисления, произнести наоборот слово «земля»)
Краткосрочная память (например, пациента просят запомнить и воспроизвести через 5, 10 и 30 минут список из нескольких слов)
Долгосрочная память (например, ответить на вопросы о далеком прошлом)
Речь (например, назвать обычные предметы)
Праксис и исполнительные действия (например, выполнить действие, состоящее из нескольких этапов)
Конструктивный праксис (например, скопировать рисунок или нарисовать часы)
Чтение
Расчеты
Осмотр также должен включать оценку примитивных рефлексов (например, надбровного рефлекса, подбородочно-ладонного ответа), которые относятся к признакам утраты лобного контроля и нередко встречаются при деменции.
Для скрининга нарушений этих способностей можно использовать различные шкалы. Обычно для скрининга используется Montreal Cognitive Assessment (1) или мини-тест оценки психического состояния Фольштейна (2).
Тревожные симптомы
У пациентов с потерей памяти особое беспокойство вызывают следующие симптомы:
Нарушение повседневной активности
Снижение внимания или измененное сознание
Симптомы депрессии (например, снижение аппетита, заторможенность, суицидальные мысли)
Скорость появления симптомов
Быстро развивающаяся потеря памяти может указывать на такие расстройства, как болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD) или опухоль головного мозга.
Интерпретация результатов
Наличие фактического снижения памяти и нарушение повседневной активности и других когнитивных функций позволяет отделить возрастные нарушения памяти от умеренных когнитивных нарушений и деменции.
Нарушения настроения выявляются у пациентов с депрессией, но также могут встречаться у пациентов с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями. Таким образом, дифференцировать депрессию от деменции может быть сложной задачей до тех пор, пока нарушения памяти не станут более выраженными или не разовьются другие неврологические нарушения (например, афазия, агнозия, апраксия).
Снижение внимания позволяет отличить делирий от ранних стадий деменции. У большинства пациентов с делирием потеря памяти вряд ли будет основным симптомом. Тем не менее, необходимо исключить делирий до постановки диагноза деменции.
Особенно полезной подсказкой для различения возрастных нарушений памяти от деменции является то, как пациент попал в поле зрения медицинских специалистов. Если пациент просит о назначении медицинского обследования из-за того, что его стала беспокоить забывчивость, то возрастное снижение памяти - наиболее вероятная причина. Если член семьи инициирует обследование, а пациент обеспокоен потерей памяти меньше, чем его семья, то деменция более вероятна, чем тогда, когда пациент сам инициирует обследование.
Обследование
Диагностика потери памяти основывается, прежде всего, на анамнезе и обследовании, включая краткую оценку на предмет психического статуса. Тем не менее точность любой краткой оценки психического статуса зависит от интеллекта и образовательного уровня пациента. Так, пациенты с высоким уровнем образования могут набрать завышенное количество баллов, а у лиц с низким уровнем образования оно может быть заниженными. Если диагноз неясен, можно провести более точное формальное нейропсихиатрическое тестирование; результаты обладают более высокой диагностической точностью.
Для исключения потенциально обратимых причин нарушения памяти у большинства пациентов необходимы измерение сывороточных уровней витамина B12, полный метаболический анализ (включая определение уровня креатинина в сыворотке, функциональные печеночные тесты, уровни кальция, магния и глюкозы) и тесты на функцию щитовидной железы.
Нейровизуализация с помощью МРТ (или КТ, если МРТ недоступна) показана пациентам с неврологическими нарушениями (например, слабостью, изменением походки, непроизвольными движениями), при быстром появлении или прогрессировании симптомов, а также при данных осмотра или анамнеза, указывающих на субдуральную гематому.
Если предполагаемой причиной является лекарственный препарат или какое-либо вещество, его можно отменить или заменить другим лекарством в качестве диагностической пробы.
У пациентов с депрессией лечение последней может облегчить дифференциальный диагноз между депрессией и умеренными когнитивными нарушениями.
Справочные материалы по обследованиям
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Лечение потери памяти
Пациентам с возрастными нарушениями памяти необходима поддержка. Некоторые общие оздоровительные мероприятия часто рекомендуют для поддержания функций и, возможно, снижения риска развития деменции.
Пациенты с депрессией и потерей памяти лечатся с помощью лекарств и/или психотерапии. Рекомендуется применение неантихолинергических антидепрессантов, предпочтительно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Если депрессия является первопричинным заболеванием, потеря памяти имеет тенденцию разрешаться так же, как и депрессия.
Делирий необходимо лечить в соответствии с его причиной.
В редких случаях деменция поддается обратному развитию с помощью специфической терапии (например, введение препаратов витамина B12, терапия гормонами щитовидной железы, шунтирование при нормотензивной гидроцефалии).
Остальные пациенты с нарушением памяти получают поддерживающее лечение.
Общие мероприятия
Для пациентов, которые беспокоятся о потере памяти, может быть рекомендовано следующее:
Регулярные физические упражнения
Здоровая диета с большим количеством фруктов и овощей
Адекватный сон
Не курить
Минимизированное употребление алкоголя или других психоактивных веществ (например, марихуаны)
Участие в социальной и стимулирующей интеллект деятельности
Регулярные объективные обследования
Борьба со стрессом
Предотвращение черепно-мозговых травм
Эти меры наряду с контролем артериального давления, уровня холестерина и уровня глюкозы в плазме крови также снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что эти меры могут снизить риск развития деменции (1).
Некоторые эксперты рекомендуют:
Освоение нового навыка (например, нового языка, нового музыкального инструмента)
Выполнение умственных упражнений (например, запоминание текстов; выполнение головоломок с поиском слов; игра в шахматы, бридж или другие игры, в которых используется стратегия)
Чтение
Работу на компьютере
Рукоделие (например, вязание, вышивание)
Эти виды деятельности могут помочь сохранить или улучшить когнитивные функции, возможно, потому, что они укрепляют межнейронные связи и способствуют формированию новые связей.
Безопасность пациента
Специалисты по реабилитации и физиотерапии могут оценить дом пациента с нарушением памяти на предмет безопасности с целью предотвратить падения и другие инциденты. Может потребоваться предпринять меры безопасности (например, спрятать ножи, отключить плиту, убрать автомобиль, конфисковать ключи от машины). Если пациенты склонны к блужданию, можно установить системы мониторинга сигналов или зарегистрировать их в программе безопасного возвращения.
Клиницисты должны быть осведомлены о своей роли в уведомлении местных органов лицензирования о пациентах с деменцией; в зависимости от штата (в США) и страны требования к отчетности варьируются.
В конце концов, может быть показано предоставление посторонней помощи (например, домработницы, оказание медико-социальной помощи на дому) или смена окружающей обстановки (например, жилое помещение без лестниц, дом престарелых, учреждение с квалифицированным сестринским уходом).
Меры по изменению окружающей среды
Пациентам с прогрессирующей потерей памяти или деменцией могут помочь средовые меры.
Пациенты с деменцией более комфортно чувствуют себя в привычном окружении, в обстановке, помогающей сориентироваться (наличие больших календарей и часов), в ярком и жизнерадостном окружении и при условии регулярной активности. Комната пациента должна содержать источники сенсорной стимуляции (например, радио, телевизор, ночник).
Медицинский персонал в учреждениях по уходу должен иметь большой бейдж с именем и повторно представляться пациенту при необходимости. Изменения в обстановке, заведенном порядке или окружении пациента необходимо тщательно и просто объяснить пациенту, избегая при этом лишних процедур.
Частые визиты медицинского персонала и знакомых людей поддерживают пациентов в социально адаптированном состоянии. Активность помогает пациентам лучше функционировать, она должна приносить удовольствие, поддерживаться определенной стимуляцией, но не вовлекать слишком много вариантов выбора и сложных задач. Упражнения для улучшения равновесия и поддержания тонуса сердечно-сосудистой системы также могут помочь уменьшить беспокойство, улучшить сон и контролировать поведение. Трудотерапия и музыкотерапия помогают поддерживать контроль мелкой моторики и обеспечивают невербальную стимуляцию. Групповая терапия (в том числе, реминисцентная терапия, социализирующая деятельность) может помочь сохранить разговорные и межличностные навыки.
Медицинские препараты
Исключение из применения или ограничение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на центральную нервную систему (ЦНС), часто улучшает состояние пациента. Седативные и антихолинергические препараты имеют тенденцию ухудшать течение деменции и должны быть исключены.
Для лечения болезни Альцгеймера доступно несколько классов препаратов, и некоторые из них могут быть полезны и при других формах деменции. Варианты лечения включают ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин и галантамин); мемантин (антагонист NMDA [N-метил-D-аспартат]-рецепторов); а также терапию антиамилоидными моноклональными антителами. Выбор препарата зависит от нескольких факторов, включая ответ пациента, нежелательные эффекты и стоимость.
Некоторые препараты, такие как ингибиторы холинэстеразы, умеренно эффективны в улучшении симптомов нарушения когнитивной функции у пациентов с легкой и средней степенью тяжести болезнью Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви и могут быть эффективными при других формах деменции. Эффективность снижается с течением времени. Другие препараты, такие как моноклональные антитела, направлены на модификацию течения заболевания за счёт уменьшения β-амилоидных бляшек в головном мозге у пациентов с болезнью Альцгеймера. См. Лечение болезни Альцгеймера для подробного обсуждения препаратов, применяемых при терапии болезни Альцгеймера.
Treatment reference
1. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission [published correction appears in Lancet 2023 Sep 30;402(10408):1132. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02043-3]. Lancet 396(10248):413–446, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6
Основные положения
Потеря памяти и слабоумие часто встречаются у пожилых людей и являются частой причиной беспокойства за них.
Возрастные нарушения памяти встречаются часто и представляют собой замедление, а не ухудшение памяти и когнитивных функций.
Диагностика основана прежде всего на клинических критериях, особенно настроении, состоянии внимания, наличии истинной потери памяти и влиянии повседневной активности.
Незамедлительно исключите возможные обратимые и поддающиеся лечению причины деменции (некоторые виды инсульта, депрессию, судороги, черепно-мозговую травму, инфекции головного мозга, гипотиреоз, ВИЧ-инфекцию, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, дефицит витамина B12, злоупотребление некоторыми медикаментами и веществами, включая алкоголь).
Полный анамнез употребления лекарственных препаратов и сильнодействующих веществ имеет решающее значение, поскольку седативные и антихолинергические средства могут привести к потере памяти, которая может быть обратимой при отмене препарата.
Если у пациента имеются неврологические расстройства (например, слабость, нарушение походки, непроизвольные движения), необходимо сделать МРТ или КТ.
Ухудшение памяти, о котором сообщает сам пациент, обычно не связано с деменцией.
Прежде чем ставить диагноз "деменция", необходимо исключить делирий и депрессию.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
