Афазия – речевая дисфункция, которая может включать нарушение понимания или выражения слов или невербальных эквивалентов слов. Она развивается в результате поражения речевых центров в коре головного мозга, а также базальных ядер или белого вещества, через которые проходят проводящие пути. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, данных нейропсихологического и нейровизуализационных (КТ, МРТ) исследований. Прогноз зависит от характера и степени поражения, а также от возраста пациента. Специфическое лечение не разработано, но коррекция нарушений речи способствует более быстрому восстановлению.
У правшей и у около двух третей левшей отделы, отвечающие за речевую функцию, находятся в левом полушарии головного мозга. У трети левшей большая часть отделов, отвечающих за речевую функцию, находятся в правом полушарии головного мозга. Корковые области, отвечающие за речевую функцию, включают
Задневерхнюю височную долю (включающую центр Вернике)
Прилежащую нижнюю теменную долю
Задненижнюю часть лобной коры, располагающуюся кпереди от моторной коры (зона Брока)
Подкорковые связи между этими отделами
Повреждение любой части этой условно объединяемой в функциональный треугольник области мозга (например, при инфаркте, опухоли, травме или дегенерации) приводит к определенным нарушениям речевой функции.
Просодия (ударения и интонация речи, несущие дополнительную значимую информацию в ней) является функцией обоих полушарий, но иногда отмечаются нарушения при изолированной дисфункции субдоминантного полушария головного мозга.
Афазию следует отличать от нарушений развития речи и от дисфункции моторных проводящих путей и мышц, обеспечивающих артикуляцию речи (дизартрии).
Этиология афазии
Афазия обычно возникает в результате нарушений, которые не вызывают прогрессирующее повреждение (например, инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит); в таких случаях афазия не ухудшается. Она иногда является результатом прогрессивного расстройства (например, увеличение опухоли мозга, деменция); в таких случаях афазия постепенно ухудшается.
Типы афазий
Афазия в целом разделена на сенсорную и моторную.
Рецептивная (сенсорная, беглая или Вернике) афазия: пациенты не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. Это вызывает патологию задневерхней височной извилины ведущего речевого полушария (центр Вернике). Часто сочетается с алексией (нарушением понимания письменной речи).
Экспрессивная (моторная, медленная или Брока) афазия: нарушается способность речеобразования, однако относительно сохранено понимание и осмысление речи. Это последствие расстройства, влияющего на доминирующую левую лобную или лобно-теменную области, включая область Брока. При этом часто отмечаются аграфия (расстройство письма) и нарушение чтения вслух.
Существуют и другие типы афазии (см. таблицу ), которые могут в значительной степени перекрываться. Система классификации афазий не является идеальной. Описание видов дефицита часто является наиболее точным способом описания конкретной афазии.
Типы афазий
Тип | Локализация повреждения, вызвавшего афазию* | Частые причины | Характеристика речи |
|---|---|---|---|
Аномическая афазия (амнестическая) | Обычно малый очаг поражения в любом месте в речевых зонах левого полушария головного мозга | Аномия (неспособность назвать объекты) в устной речи (что приводит к пустой, многословной, достаточно плавной речи с парафазиями†) и при письме; речь беглая, сохранено повторение и понимание при чтении и на слух | |
Афазия Брока (медленная, экспрессивная, моторная) | Крупное повреждение в левой лобной или лобно-теменной области, включая зону Брока | Инфаркт Кровоизлияние Травма Опухоль | Аномия при устной и письменной речи, замедленность (медленное, трудоемкое речеобразование, короткие фразы, нарушение интонационного построения, редкое использование союзов и предлогов), нарушение повторения, нарушение письма (небеглая аграфия), при сохранении понимания речи |
Проводимость | Подкорковое поражение левого полушария, часто под верхней височной извилиной или под нижней теменной долей | Инфаркт Кровоизлияние Опухоль | Аномия (с выраженными парафазиями †), довольно беглая речь, сохранено понимание, однако нарушено повторение (с частыми парафазиями), хорошее понимание письменной речи Письмо не нарушено |
Повсеместно | Крупное повреждение в левой лобно-теменно-височной области, зоны Вернике и зоны Брока | Инфаркт Кровоизлияние Травма Опухоль | Тяжелая аномия при устной и письменной речи, медленная, практически неинформативная речь, плохое понимание обращенной речи, нарушение повторения, алексия и аграфия |
Транскортикальная моторная афазия | Поражение левой лобной области, вне зон Вернике и Брока | Инфаркт Кровоизлияние Травма Опухоль | Как и при афазии Брока, но повторение сохранено Артикуляция чаще всего не затронута |
Транскортикальная сенсорная афазия | Поражение левой височно-теменной области, за исключением областей Брока и Вернике | Инфаркт Энцефалит Кровоизлияние Травма Опухоль | Как и при афазии Вернике, но повторение сохранено |
Афазия Вернике (беглая, рецептивная, сенсорная) | Крупное повреждение в левой височно-теменной области, включая зону Вернике | Инфаркт Опухоль | Аномия при устной и письменной речи, речь беглая (с парафазиями †, разнообразием грамматических форм, но часто почти бессмысленна), нарушено понимание на слух и при письме, нарушено повторение, нарушения при чтении (алексия), беглая аграфия |
* Повреждение, вызвавшее афазию, находится в доминантном по речи полушарии головного мозга (чаще в левом). | |||
† Парафазная речь (парафазия) — это использование неправильных или неверно произнесенных слов или слов в бессмысленных сочетаниях. | |||
Симптомы и признаки афазии
Аномия (неспособность назвать объекты) обычно встречается при всех формах афазии.
Афазия Вернике
Пациенты с афазией Вернике произносят нормальные слова свободно, часто включают лишенные смысла фонемы, но не знают их значения или взаимосвязи. Результатом является набор слов или «словесный салат». Пациенты, как правило, не знают, что их речь непонятна другим.
Присутствует нарушение восприятия устной и письменной речи. Пациенты делают ошибки при чтении (алексия). Письменная речь беглая, но в ней присутствует много ошибок и часто отсутствуют существительные (беглая аграфия).
Отсутствие правого поля зрения обычно сопровождает афазию Вернике, потому что зрительный путь находится вблизи пораженного участка.
Афазия Брока
Пациенты с афазией Брока достаточно хорошо могут понять и осмыслить речь, но их способность формировать слова нарушена. Обычно заболевание влияет на речеобразование и письмо (небеглая аграфия, дисграфия), существенно затрудняя попытки пациентов общаться. Однако устная и письменная коммуникация имеют смысл для пациента.
Афазия Брока может включать нарушение просодии и повторения, в дополнение к аномии. Письменная речь нарушена.
Диагностика афазии
Дифференцировка с другими проблемами коммуникации
Прикроватное неврологическое исследование
Нейропсихологическое тестирование
Нейровизуализация
Вербальное общение обычно позволяет идентифицировать наличие грубой афазии. Однако, врач должен попытаться отличить афазии от проблем с коммуникацией, вытекающих из тяжелой дизартрии или недостатков слуха, зрения (например, при оценке чтения) или моторных навыков письма.
Первоначально, афазия Вернике может быть ошибочно принята за бредовое состояние (делирий). Однако, афазия Вернике является чисто речевым нарушением без других особенностей бредового состояния (например, флуктуаций уровня сознания, галлюцинаций, невнимательности).
Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:
Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
Понимание: пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.
Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. Various formal tests for diagnosing aphasia В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).
Нейровизуализация (например, КТ или МРТ с ангиографией или без нее) проводятся для уточнения характера поражения (например, инфаркта, кровоизлияния, объемного образования). Дальнейшие обследования проводятся для определения этиологии патологического процесса (например, оценка инсульта) в соответствии с показаниями.
Лечение афазий
Лечение причины заболевания
Логопедические занятия
Устройства для расширения спектра коммуникации
Лечение некоторых патологических изменений может быть очень эффективным (например, глюкокортикоидами, если массовые патологические изменения вызывают вазогенный отёк). Занятия с логопедом и терапия, направленная на восстановление речи, улучшают коммуникативные способности у значительной части пациентов с постинсультной афазией (1).
Пациенты с тяжелой афазией и люди, ухаживающие за ними, могут пользоваться для общения специальными устройствами (например, книга или доска для общения, в которой есть картинки или символы, обозначающие ежедневные потребности пациента, компьютеризованные устройства).
Treatment reference
1. Brady MC, Kelly H, Godwin J, Enderby P, Campbell P. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD000425. Published 2016 Jun 1. doi:10.1002/14651858.CD000425.pub4
Прогноз при афазии
Восстановление зависит от следующих условий:
Причина
Размер и локализация повреждений
Степень расстройства речи
Ответ на лечение
В меньшей степени – возраст, образование и общее состояние здоровья пациента
Практически у всех детей в возрасте до 8 лет речевая функция восстанавливается полностью после сильного повреждения любого из полушарий головного мозга. У детей старшего возраста и взрослых восстановление в большинстве случаев происходит в течение первых 3 месяцев после травмы головного мозга, но некоторое дальнейшее улучшение может продолжаться в той или иной степени в течение года.
Основные положения
У правшей и у около двух третей левшей отделы, отвечающие за речевую функцию, находятся в левом полушарии головного мозга.
Охарактеризуйте частичную афазию, описывая типы нарушений, потому что типы афазий перекрываются, а система классификации не является идеальной.
Оцените способность пациента, находящегося в клинических условиях, называть, повторять, понимать, читать и писать, сделайте томографию головного мозга и рассмотрите вопрос о проведении нейропсихологического тестирования.
Лечите причину, если это возможно, и рекомендуйте логопедическое лечение.
