Бурсит

Бурсит может быть обусловлен следующими причинами:

• Травма

• Остеоартрит (например, бурсит подвздошно-поясничной мышцы при остеоартрите тазобедренного сустава или анзериновый бурсит при остеоартрите коленного сустава)

• Хроническая перегрузка и/или давление

• Воспалительным артритом (например, подагрой, псевдоподагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, спондилитом)

• Острая или хроническая инфекция (например, Staphylococcus aureus при острых инфекциях и микобактерии при хронических инфекциях)

Наиболее часто встречается идиопатический и посттравматический бурсит. Острый бурсит может развиться после непривычной нагрузки и обычно сопровождается экссудативными изменениями. Суставная сумка локтевого отростка и препателлярная суставная сумка наиболее восприимчивы к инфекции из-за их поверхностного расположения.

Хронический бурсит может развиться после рецидивирующих приступов бурсита, а также вследствие повторных травм или подагры. Стенка сумки уплотняется и происходит пролиферация синовиальной оболочки; могут образовываться внутриполостные сращения, ворсинки, обрывки тканей и скопления уратов молочного цвета.

Острый бурсит вызывает боль, особенно когда синовиальная сумка сдавливается или растягивается во время движения, и часто ограничивает диапазон движения. Пассивный диапазон движений может оставаться нормальным (например, у пациентов с изолированным бурситом локтевого отростка отмечается нормальное сгибание-разгибание локтевого сустава). Опухоль, иногда с другими признаками воспаления (например, эритемой), распространена, если воспаленная сумка расположена на поверхности (например, преднадколенниковая бурса, бурса локтевого отростка). При бурсите локтевого отростка припухлость может быть выражена больше, чем боль. Острый бурсит, вызванный отложением кристаллов или инфекцией, обычно сопровождается эритемой, пастозностью, болью и локальной гипертермией в области вокруг пораженной сумки.

Бурсит локтевого отростка

Изображение

Эта фотография пациента с бурситом локтевого отростка показывает признаки воспаления с эритемой и отеком над локтевой сумкой. Клиническое опасение представляет собой флегмону с сопутствующим септическим бурситом.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Хронический бурсит может продолжаться несколько месяцев и часто рецидивировать. Приступы могут длиться от нескольких дней до нескольких недель. Если воспаление развивается вблизи сустава, возможно ограничение его подвижности. Длительное ограничение движений может приводить к атрофии мышц.

• В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование

• При глубоких бурситах (например, субакромиальной сумки плечевого сустава) иногда назначается УЗИ или МРТ

• Аспирация экссудата при подозрении на инфекцию, кровоизлияние (связанное с травмой или приемом антикоагулянтов) или хондрокальцинозе

Поверхностный бурсит следует предположить при наличии припухлости и других признаков воспаления в области синовиальной сумки. Глубокий бурсит подозревают у пациентов с необъяснимой болью, усиливающейся при движении или давлении при пальпации в месте, характерном для локализации бурсита. Обычно бурсит может быть диагностирован клинически. УЗИ или МРТ помогают подтвердить диагноз в тех случаях, когда глубокие синовиальные сумки недоступны для непосредственного осмотра, пальпации или пункции. Эти исследования проводятся для подтверждения предполагаемого диагноза или для исключения других заболеваний. Эти методы позволяют более точно идентифицировать пораженные структуры.

Если припухлость синовиальной сумки сопровождается выраженной болезненностью, покраснением или локальным повышением температуры, а также при наличии очень высокого подозрения на инфекцию или другие воспалительные состояния, такие как кристалл-индуцированный артрит, следует попытаться провести аспирацию содержимого бурсы. Это можно провести с использованием поверхностных анатомических ориентиров или с помощью рентгенографического или ультразвукового контроля. Аспирация особенно важна для пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку признаки и симптомы хронической инфекции могут быть минимальными. После местной анестезии с использованием стерильного инструментария жидкость удаляют из сумки и выполняют лабораторные исследования: подсчитывают количество клеток, оценивают клеточный состав, проводят микроскопию после окраски по Граму, посев и микроскопический поиск кристаллов. Окраска по Граму, хотя она и информативна при положительном результате, не может быть специфичным тестом; количество лейкоцитов в содержимом инфицированной сумки обычно меньше, чем в суставе при инфекционном артрите. Кристаллы уратов легко обнаруживаются при микроскопии в поляризованном свете, а кристаллы апатита, типичные для кальцифицирующего тендинита, выявляются как блестящие кусочки, не обладающие двойным лучепреломлением. При хроническом ревматоидном бурсите можно обнаружить кристаллы холестерина в виде пластинок.

Преднадколенниковый бурсит

Изображение

В областе левого колена и вокруг него видны признаки острого воспаления. У некоторых пациентов с септическим бурситом присутвуют внешние проявления кожной инфекции, что может быть инфицированной рваной раной, ссадиной или, как на этом снимке, флегмоной.

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Острый бурсит следует отличать от кровоизлияния в сумку, что особенно следует учитывать, когда у пациента, принимающего антикоагулянты, развивается острый отек сумки. Геморрагический бурсит может проявляется такими же симптомами вследствие инфицирования крови. Жидкость при травматическом бурсите обычно серозно-кровянистая. Воспаление подкожной клетчатки может вызывать признаки воспаления, но обычно не приводит к накоплению экссудата в синовиальной сумке; наличие такого воспаления над синовиальной сумкой является относительным противопоказанием к ее пункции через зону воспаления, однако при серьезных подозрениях на септический бурсит пункция должна быть выполнена и, вероятно, обеспечит культуральную идентификацию инфицирующего микроорганизма.

• Покой с последующей физической терапией

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• Лечение кристалл-индуцированного артрита или инфекции

• Иногда инъекция глюкокортикоидов

Подробнее о заболевании, индуцированном скоплением кристаллов, см. Лечение подагры и Псевдоподагра.

При подозрении на инфекцию следует вначале назначить эмпирические антибиотики, эффективные против S. aureus после того, как аспирация из синовиальной сумки проведена и посевы получены (см. Лечение стафилококковой инфекции). Последующий выбор антибиотика определяется результатами окраски по Граму и посева. Помимо назначения антибиотиков, инфекционный бурсит требует дренирования или иногда резекции.

Лечение острого несептического бурсита предполагает изменение ежедневной активности и назначение НПВП, иногда в комбинации с другими анальгетиками. Физическую терапию и произвольные движения следует увеличить по мере переносимости. Это может ускорить восстановление диапазона движений. При бурсите в области плечевого сустава особенно полезны маятникообразные упражнения.

В случае, если бурсит (например, субакромиальный бурсит) имеет персистирующий характер, инфекция была исключена, а пероральные препараты и режим покоя не дают адекватного результата, можно рассмотреть назначение инъекционных глюкокортикоидов. Было показано, что инъекции глюкокортикоидов обеспечивают кратковременное облегчение боли (< 6 недель) у пациентов с бурситом плечевого сустава или сопутствующими заболеваниями (например, тендинопатией вращательной манжеты) (1, 2).

Внутрибурсальное введение депо-глюкокортикоидов в объёме 0,5–1 мл (например, триамцинолона ацетонида 40 мг/мл) обычно используется для лечения глубоких сумок (вертельной, подакромиальной или сумке «гусиной лапки»). Реже его выполняют на поверхностных сумках (например, локтевого сустава, препателлярной). Около 1 мл местного анестетика (например, 2% лидокаина) можно ввести до или вместе с инъекцией глюкокортикоида. Доза и объем глюкокортикоида зависят от размера воспаленной сумки. В редких случаях в течение нескольких часов после инъекции депо-глюкокортикоида наблюдается обострение симптомов (постинъекционное обострение); считается, что болезненная местная реакция вызвана химическим синовитом, возникающим в ответ на имеющиеся кристаллы в суспензии глюкокортикоида. Обычно она возникает в течение ≤ 24 часов после инъекции и длится обычно ≤ 48 часов. Для облегчения симптомов пациенты могут применять холодные компрессы в сочетании с анальгетиками.

При хроническом бурсите лечение такое же, как при остром, за исключением того, что покой и иммобилизация менее целесообразны, но особое значение имеют упражнения на увеличение объема движений. В отдельных случаях может потребоваться хирургическое иссечение сумки.