Болезнь отложения пирофосфата кальция (БОПК) характеризуется внутрисуставным и/или внесуставным отложением кристаллов пирофосфата кальция (ППК). Проявления многообразны и могут быть минимальными или включать перемежающиеся обострения острого артрита, называемого псевдоподагрой или острым артритом, вызванным кристаллами пирофосфата кальция (ППК), а также дегенеративную артропатию, которая часто протекает тяжело. Диагностика требует выявления кристаллов пирофосфата кальция (ППК) в синовиальной жидкости. Лечение вспышек псевдоподагры заключается во внутрисуставном введении кортикостероидов или применении пероральных глюкортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или колхицина.
Отложение кристаллов пирофосфата кальция (ППК) (хондрокальциноз, пирофосфатная артропатия), как симптоматическое, так и бессимптомное, становится более распространенным с возрастом.
Бессимптомный хондрокальциноз наиболее часто обнаруживают в коленных, пястнофаланговых суставах, тазобедренном суставе, запястье, фиброзном кольце межпозвоночных дисков, лобковом симфизе, позвоночнике. Мужчины и женщины подвержены заболеванию практически в равной степени. Случайное обнаружение хондрокальциноза на рентгенограммах или других методах визуализации у бессимптомного пациента не является показанием для лечения артрита, вызванного кристаллами пирофосфата кальция. Отложения ПДФК могут ускорить прогрессирование остеоартрита (1).
Справочные материалы
1. Conway R, McCarthy GM. Calcium-Containing Crystals and Osteoarthritis: an Unhealthy Alliance. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(3):13. Published 2018 Mar 8. doi:10.1007/s11926-018-0721-9
Этиология болезни отложения пирофосфата кальция
Причина большинства случаев кристаллического артрита CPP неизвестна. Артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция (CPP), связан с другими состояниями, такими как травма (включая хирургическое вмешательство), гипомагниемия, гиперпаратиреоз, подагра, гемохроматоз, гипофосфатазия, синдром Гительмана, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и пожилой возраст. Эти ассоциации указывают на то, что отложения кристаллов пирофосфата кальция (ППК) могут быть вызваны дегенеративными или метаболическими изменениями в пораженных тканях.
Некоторые случаи имеют семейный характер и обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью к 40 годам.
Белок анкирин (ANK) является центральным фактором в производстве избыточного внеклеточного пирофосфата, который способствует образованию кристаллов пирофосфата кальция (1). Анкириновый белок предположительно транспортирует внутриклеточный и микровезикулярный пирофосфат во внеклеточное пространство, где образуются кристаллы КПФД.
Справочные материалы по этиологии
1. Abhishek A, Doherty M. Pathophysiology of articular chondrocalcinosis--role of ANKH. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(2):96-104. doi:10.1038/nrrheum.2010.182
Симптомы и признаки болезни отложения пирофосфата кальция
Может возникать острый, подострый или хронический артрит, обычно в коленном суставе, запястье или других крупных периферических суставах; таким образом, артрит, вызванный кристаллами ПФК, может имитировать многие другие формы артрита (1). Острые вспышки похожи на таковые при подагре, но их интенсивность варьируется, они более затяжные и часто более трудны для лечения. Между обострениями артрита, обусловленного кристаллами пирофосфата кальция, симптомы могут отсутствовать, либо могут наблюдаться постоянные слабовыраженные симптомы в нескольких суставах, подобно ревматоидному артриту или остеоартриту. Болезнь имеет тенденцию к хроническому течению.
Синдром коронованного зуба ("коронованный" зубовидный отросток второго шейного позвонка на рентгенограмме) является проявлением острого ПФК- артрита с осевой формой поражения, при котором могут быть глубокие воспалительные боли в шее и ригидность. Его можно ошибочно принять за ревматическую полимиалгию, гигантоклеточный артериит, серонегативный спондилоартрит, цервикальный остеомиелит или менингит.
Справочные материалы по симптоматике
1. Pascart T, Filippou G, Lioté F, Sirotti S, Jauffret C, Abhishek A. Calcium pyrophosphate deposition disease. Lancet Rheumatol. 2024;6(11):e791-e804. doi:10.1016/S2665-9913(24)00122-X
Диагностика заболевания отложения пирофосфата кальция
Исследование синовиальной жидкости
Идентификация кристаллов с помощью микроскопии
Артрит с кристаллами ПФК следует подозревать у пожилых пациентов с артритом, особенно при наличии в анамнезе рецидивирующего воспалительного артрита.
Рентгеноконтрастные отложения могут иногда присутствовать в фиброхряще, гиалиновом суставном хряще (особенно в коленном суставе) или в обоих, но кальциноз может наблюдаться в отсутствие острых обострений.
BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Brian Mandell, MD.
Диагноз артрита, обусловленного кристаллами пирофосфата кальция устанавливается путем выявления ромбовидных или палочковидных кристаллов в синовиальной жидкости, которые не обладают двулучепреломлением или демонстрируют слабое положительное двулучепреломление при поляризационной световой микроскопии. Синовиальная жидкость при острых приступах имеет типичные признаки воспаления, поэтому схожие по симптоматике инфекционный артрит и подагра (а также другие распространенные причины воспалительной картины в синовиальной жидкости) также должны быть исключены. Инфекционный артрит исключают с помощью окрашивания по Граму и посева. Подагру лучше всего исключать по отсутствию уратных кристаллов в синовиальной жидкости пораженного сустава. Следует отметить, что пациент может страдать одновременно подагрой и КПФ-артритом. Рентгенограммы или ультразвуковое исследование показаны, если синовиальную жидкость невозможно получить для анализа; выявление множественных линейных или точечных кальцинатов в суставном хряще, особенно в волокнистом, подтверждает диагноз, но не исключает наличия подагры или инфекции.
Пациенты, особенно молодого возраста, у которых часто возникают обострения кристаллов ХПФ, должны быть обследованы на предмет основных триггеров и заболеваний. Лабораторные исследования после постановки диагноза, которые следует рассмотреть, включают сывороточный кальций, паратиреоидный гормон (ПТГ), сывороточный магний, щелочную фосфатазу и исследования железа (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Parperis K, Constantinou A. Calcium Pyrophosphate Crystal Deposition: Insights to Risks Factors and Associated Conditions. Curr Rheumatol Rep. 2024;26(11):375-382. doi:10.1007/s11926-024-01158-5
Лечение болезни отложения пирофосфата кальция
Внутрисуставные глюкокортикоиды
Пероральные глюкокортикоиды (например, преднизон, метилпреднизолон)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Колхицин
Антагонисты интерлейкина-1 (ИЛ-1) (например, анакинра)
Лечение острого заболевания ХПФД аналогично лечению острой подагры (1). Симптомы острого синовиального выпота уменьшаются при дренировании синовиальной жидкости и внутрисуставном введении глюкокортикоидов (например, 40 мг ацетата преднизолона или третичного бутилацетата преднизолона в коленный сустав).
Индометацин, напроксен или другой НПВП, назначенное в противовспалительных дозах часто купируют острые приступы. Применение колхицина для лечения острых приступов идентично его использованию при подагре. Колхицин по 0,6 мг перорально 1 раз/день или 2 раза в день может уменьшить частоту рецидивирирующих острых вспышек. При лечении острых вспышек ПФК-артрита эффективны пероральные глюкокортикостероиды, особенно у пациентов, которым противопоказаны пероральные НПВП и колхицин. Тем не менее для устранения острого приступа может потребоваться более высокая доза препарата в течение более длительного периода времени. Также могут быть эффективными антагонисты интерлейкина-1, такие как анакинра.
Treatment reference
1. Stack J, McCarthy G. Calcium pyrophosphate deposition (CPPD) disease - Treatment options. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021;35(4):101720. doi:10.1016/j.berh.2021.101720
Прогноз при заболевании, связанном с отложением пирофосфата кальция
Прогноз при отдельных приступах острого заболевания, связанного с ОПК, обычно очень благоприятный. Прогноз отдельного приступа обычно благоприятный, однако возможно развитие хронического артрита и выраженной дегенеративной артропатии, сходной с нейрогенной артропатией Шарко. В отличие от подагры, хронический артрит, обусловленный кристаллами пирофосфата кальция, трудно поддаётся лечению, поскольку не существует терапии, способной эффективно устранить или уменьшить количество кристаллов пирофосфата кальция.
Основные положения
Бессимптомный хондрокальциноз становится более распространенным с возрастом, особенно в коленном, тазобедренном, запястном суставах, фиброзных кольцах межпозвоночных дисков и симфизе лобка, но не требует лечения.
Заболевание, связанное с ОПК, может поражать коленный и крупные периферические суставы и имитировать другие формы артрита (например, подагру, ревматоидный артрит, остеоартрит).
Исследование синовиальной жидкости на предмет обнаружения характерных ромбовидных или палочковидных кристаллов, которые не обладают двулучепреломлением или обладают слабоположительным двойным лучепреломлением, позволяет исключить инфекционный процесс.
При острых симптомах назначают внутрисуставное введение глюкокортикоидов, перорально НПВП, колхицин или пероральные глюкокортикоиды; анакинра также может быть эффективной.
