Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии

Оротрахеальная интубация с или без помощи видеоларингоскопии показана пациентам с:

• Гипоксия или гиповентиляция, требующая вспомогательной вентиляции для поддержания оксигенации и газообмена

• Апноэ или угрожающая остановка дыхания (первичное неотложное лечение)

• Плановая анестезия

• Необходимость в длительной ИВЛ

• Ситуации, когда искусственная вентиляция легких мешком Амбу затруднена или невозможна (например, у пациентов с тяжелой деформацией лица, густой бородой или другими факторами, препятствующими герметичному прилеганию лицевой маски) или когда имеется обструкция верхних дыхательных путей мягкими тканями.

• Необходимость профилактики аспирации (например, у пациентов в оглушении или коме) или проведения повторной санации дыхательных путей

При возможности следует использовать видеоподдержку, и она особенно полезна, когда анатомические факторы затрудняют прямую ларингоскопию и/или когда травмы ограничивают движения головы и шеи, обычно необходимые для правильного позиционирования пациента.

Абсолютные противопоказания:

• Медицинские противопоказания к проведению искусственной вентиляции легких отсутствуют, однако могут действовать юридические противопоказания (приказ "не реанимировать" или специальное предварительное распоряжение)

• Ограничения при открытии рта, блокирующего введение эндотрахельной трубки (в таком случае будет показана назотрахеальная интубация или интубация дыхательных путей хирургическим способом)

• Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)

Относительные противопоказания:

• Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс (пациенты должны быть без сознания или получить один или более препаратов для помощи в проведении интубации до постановки ЭТ трубки)

Если оротрахеальная интубация не противопоказана, дополнительных противопоказаний к использованию видеопомощи нет. Если в ротоглотке имеется значительное количество крови, секрета или рвотных масс, которые могут затруднить обзор камеры, прямая ларингоскопия может обеспечить лучший обзор, чем видеоларингоскопия.

Осложнения включают:

• Травма зубов или мягких тканей ротоглотки при введении трубки

• Рвоту и аспирацию во время введения трубки

• Неправильное размещение зонда (например, при зондировании пищевода)

• Гипоксию во время попытки интубации

• Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)

• Шприц для надувания манжеты

• Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком

• Эндотрахеальная трубка, подобранная по размеру пациента

• Эластичный буж

• Видеоларингоскоп

• Жесткий стилет (специфичный для модели используемого видеоларингоскопа)

• Аспирационный аппарат, жёсткий аспирационный катетер и щипцы Магилла — для очищения глотки по мере необходимости

• Аппарат мешок-клапан-маска

• Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)

• Пульсоксиметр и соответствующие датчики

• Капнометр (устройство, контролирующее парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха)

• Препараты для проведения интубации (как правило, средства для вводного наркоза и парализующие средства для быстрой последовательной интубации)

• Вентиляционная лицевая маска, ротоглоточные/носоглоточные дыхательные пути, соответствующие размеру пациента

• Назогастральный зонд

• В случае, если ларингоскопия не помогает, необходимо установить надгортанный воздуховод или выполнить крикотиротомию

Если видеоларингоскоп недоступен, используйте стандартный прямой ларингоскоп с изогнутым или прямым клинком.

• В оптимальном варианте каждая попытка интубации трахеи должна длиться не дольше 30 секунд, ей предшествует преоксигенация.

• Во время попыток интубации, если сатурация кислорода падает ниже 90%, может потребоваться временная вентиляция мешком Амбу (см. вентиляцию мешком Амбу).

• Расположение наружного слухового прохода на одном уровне с яремной впадиной должно установить ось дыхательных путей таким образом, чтобы обеспечить оптимальный обзор последних.

• Степень подъема головы, которая лучше всего выравнивает ухо и грудину, варьирует (например, минимально у детей, потому что затылок относительно большой; большая степень у пациентов с ожирением).

• Положение «принюхивания» часто используется при прямой ларингоскопии для улучшения визуализации дыхательных путей и установки эндотрахеальной трубки; однако неясно, является ли положение «принюхивания» лучшим по сравнению с нейтральным положением для повышения успешности интубации при видеоларингоскопии, поэтому допустимо применение любого из этих положений (1).

Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника

• Положите пациента на спину на носилки.

• Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо оказалось в параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. У пациентов с ожирением может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальное рамповое устройство, чтобы достаточно приподнять плечи и шею (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей).

Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей

A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Обеспечение позиции («принюхивающегося» человека) для интубации, ухо и яремная ямка находятся на одной линии, плоскость лица находится параллельно плоскости потолка, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника:

• Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.

• Поддерживайте стабилизацию на одной линии во избежание перемещения шеи, а также используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.

Как проводить оротрахеальную и...

Видео

Перед попыткой проведения интубации трахеи всегда показаны приемы по созданию проходимости и подаче кислорода в дыхательные пути. Как только решение интубировать принято, сделайте следующее:

• Подготовьте необходимое оборудование, включая вспомогательные средства, такие как аспираторы. Если не удается провести ларингоскопию, будьте готовы использовать альтернативные методы (например, ларингеальные маски, мешок Амбу, хирургическую установку воздуховода [крикотиротомию]),

• Правильно уложите пациента (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей и ручные приемы).

• Установление внутривенного доступа.

• Проведите вентиляцию легких и предварительную оксигенацию пациента 100% кислородом (оксигенация с помощью кислородной маски является адекватной, если пациент имеет спонтанное дыхание; если у пациента нет адекватной спонтанной вентиляции легких, используйте ИВЛ лёгких с помощью мешка Амбу с дополняющей ее назальной канюлей для пассивной оксигенации [или высокопоточной назальной канюлей, если она доступна]).

• Включите видеоларингоскоп и убедитесь, что свет и камера работают.

• Надуйте баллонную манжету эндотрахеальной трубки соответствующего размера, чтобы убедиться, что она герметична, затем сдуйте ее.

• Введите жесткий мандрен в эндотрахеальную трубку

• Убедитесь, что пациент уложен в положение, оптимизирующее проходимость дыхательных путей.

• Проведите быструю последовательную индукцию и интубацию (т.е., с использованием препаратов для интубации). Если ожидаются трудности с проходимостью дыхательных путей, рассмотрите возможность проведения интубации с отсроченной последовательностью или интубации в сознании.

• При необходимости очистите ротоглотку от обструктирующих выделений, рвотных масс или инородных предметов.

• Продолжение оксигенации. За 3–5 минут до интубации для самостоятельно дышащих пациентов используйте кислородную маску со 100% фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2). Пациентам, у которых отсутствует спонтанное дыхание, при использовании мешка Амбу необходимо дать около 8 вдохов жизненной емкости с максимальной концентрацией кислорода.

• Вставьте клинок видеоларингоскопа в рот пациента, следуя вдоль изгиба языка. Как только кончик лезвия видеоларингоскопа будет находится за языком пациента, наблюдая в монитор видеоларингоскопа, управляйте лезвием так, чтобы отверстие голосовой щели оказалось в середине верхней половины видеоэкрана.

• Оптимизируйте обзор с помощью бимануальной ларингоскопии. Это достигается путем манипулирования гортанью правой рукой оператора, в то время как левой рукой он управляет видеоларингоскопом. Надавливание на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо обычно оптимизирует обзор. Оператор может зафиксировать руку ассистента так, чтобы сохранялся обзор, вставляя при этом эндотрахеальную трубку.

• Переведя взгляд от экрана обратно к пациенту, введите эндотрахеальную трубку в ротовую полость с правой стороны и проведите ее позади языка, тщательно избегая повреждения зубов баллоном. В этот момент смотрите на монитор, чтобы направить кончик трубки через голосовые связки. Поскольку некоторые стилеты, используемые с определенными видеоларингоскопами, являются жесткими, этот маневр может потребовать, чтобы помощник вытащил стилет на 1–2 см, в то время как трубка осторожно продвигается. Затем продвиньте трубку так, чтобы манжета баллона располагалась на 1–2 см ниже голосовых складок.

• Надуйте манжету и полностью удалите стилет.

• Проведите вентиляцию легких пациента (8–10 вдохов/минуту, каждый вдох объемом около 6–8 мл/кг или 500 мл и продолжительностью около 1 секунды).

• Если не удается интубировать, используйте вспомогательные средства, такие как гибкий буж. Если использование вспомогательных средств не приводит к обеспечению проходимости дыхательных путей, следует быстро перейти к альтернативному способу обеспечения проходимости дыхательных путей, который может включать временную вентиляцию мешком Амбу как спасительную меру — до установки надгортанного воздуховода (например, ларингеальной маски, ларингеальной трубки, двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки) или выполнения крикотиреотомии.

• Проведите рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильном расположении эндотрахеальной трубки.

• Крайне важно использовать соответствующий жесткий стилет, разработанный для кривизны конкретного видеоларингоскопа, так чтобы он соответствовал кривизне клинка. Использование традиционных гибких стилетов (проводников) может привести к неудачной попытке интубации, особенно дыхательных путей, расположенных спереди.

• При извлечении стилета следует надежно удерживать эндотрахеальную трубку во время того, как помощник вытаскивает стилет, поворачивая ручку стилета в сторону грудной клетки, не вытягивая прямо вверх, чтобы способствовать облегчению удаления стилета и минимизировать риск смещения эндотрахеальной трубки.

• Все манжеты — как для взрослых, так и для детей — следует раздувать только в той степени, которая необходима для предотвращения смещения; избыточное раздувание может привести к некрозу мягких тканей.

• При затруднении проходимости дыхательных путей помочь улучшить обзор может использование таких традиционных методов интубации, как смещение языка влево и небольшое поднятие рукоятки ларингоскопа вверх и наружу.

• При наличии ассистента следует попросить его ввести палец в рот пациента и отвести щёку кнаружи; это может облегчить введение эндотрахеальной трубки в полость рта.

• При взгляде на видеоэкран после установки эндотрахеальной трубки в рот сфокусируйтесь на голосовых связках. Видимость голосовых связок должна быть потеряна только на короткий момент, пока трубка проходит через них.

• Видеоларингоскоп также можно использовать для облегчения установки орогастрального зонда после интубации, особенно у пациентов со сложной анатомией.

1. 1. Mendonca C, Ungureanu N, Nowicka A, Kumar P. A randomised clinical trial comparing the 'sniffing' and neutral position using channelled (KingVision® ) and non-channelled (C-MAC® ) videolaryngoscopes. Anaesthesia. 2018;73(7):847-855. doi:10.1111/anae.14289