Пищеводно-трахеальная двухпросветная трубка (например, Combitube) и ларингеальная трубка (например, King) являются надгортанными воздуховодами (также называются ретроглоттическими воздуховодами).
(См. также Интубация трахеи, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей и Воздуховоды и дыхательные устройства).
Пищеводно-трахеальная двухпросветная трубка и ларингеальная трубка являются двухпросветными трубками, которые имеют фундаментальные сходства:
Большая проксимальная баллонная манжета герметизирует гортаноглотку
Вентиляционный проксимальный просвет оканчивается у боковых отверстий, перекрывающих вход в гортань
Дистальный просвет и его меньшая баллонная манжета располагаются в верхнем отделе пищевода и перекрывают его (в > 90% случаев)
Надгортанные воздуховоды полезны для проведения реанимационной вентиляции пациентам без сознания или пациентам без рвотного рефлекса.
Пищеводно-трахеальная двухпросветная трубка и ларингеальная трубка имеют некоторые преимущества перед другими методами вентиляции:
В отличие от эндотрахеальных трубок, они могут быть успешно установлены вслепую специалистом, прошедшим лишь базовое обучение.
В отличие от искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мешком Амбу, они позволяют избежать трудностей в достижении и поддержании адекватной герметичности лицевой маски.
Они вызывают меньшую инсуффляцию желудка или аспирацию по сравнению с вентиляцией мешком Амбу или вентиляцией через ларингеальную маску (ЛМА), поскольку лучше изолируют пищевод от трахеи, а дистальный просвет позволяет ввести желудочный зонд.
Как и другие надгортанные воздуховоды, двухпросветная пищеводно-трахеальная трубка и ларингеальная трубка являются временными средствами обеспечения проходимости дыхательных путей и должны быть удалены или заменены на окончательный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, такой как эндотрахеальная трубка или хирургический доступ к дыхательным путям (крикотиреотомия или трахеостомия).
Показания к установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация невозможна
Ситуации, когда вентиляция с помощью мешка Амбу затруднена или невозможна (например, у пациентов с тяжелой деформацией лица [травматической или врожденной]), наличие густой бороды или других факторов, препятствующих герметичному прилеганию лицевой маски, или у пациентов с наличием обструкции верхних дыхательных путей мягкими тканями.
Противопоказания к установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Абсолютные противопоказания:
Медицинские противопоказания к проведению искусственной вентиляции легких отсутствуют, однако могут действовать юридические противопоказания (приказ "не реанимировать" или специальное предварительное распоряжение)
Ограничения при открытии рта, блокирующие введение эндотрахельной трубки (в таком случае будет показана назотрахеальная интубация или интубация дыхательных путей хирургическим способом)
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)
Относительные противопоказания:
Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс
Подглоточные или пищеводные аномалии или травмы (которые увеличивают риск дальнейших локальных повреждений надъязычной дыхательной трубкой)
Пищеводно-трахеальная двухпросветная трубка не рекомендуется для пациентов ростом < 122 см; ларингеальные трубки выпускаются различных размеров в зависимости от роста пациента, начиная с 122–152 см.
Осложнения при установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Осложнения включают:
Рвота и аспирация во время введения трубки или после ее установки у пациентов с восстановленным рвотным рефлексом
Повреждение зубов, ротоглотки или мягких тканей пищевода/аэродигестивного тракта во время введения трубки
Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона
Оборудование для установки двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)
Шприцы для надувания манжеты
Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Двухпросветная пищеводно-трахеальная трубка или ларингеальная трубка соответствующего размера, подобранная в соответствии со спецификациями производителя на основе параметров пациента
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости
Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики
Оборудование для альтернативных методов контроля проходимости дыхательных путей в случае неудачной установки катетера (например, ларингеальная маска, мешочная вентиляционная маска, эндотрахеальная интубация, крикотиреотомия)
Дополнительные аспекты, которые следует учитывать при введении двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Манжеты-баллоны двухпросветных пищеводно-трахеальных трубок раздуваются по отдельности. Баллонные манжеты ларингеальной трубки соединены с одной пилотной линией и надуваются одновременно.
В одном исследовании до 16% случаев введения двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки приводило к попаданию в трахею (1); в этих случаях, если такое положение распознано, дистальный просвет с манжетой может использоваться как эндотрахеальная трубка.
Вентиляционный просвет ларингеальной трубки пригоден для введения стилета с целью облегчения замены ларингеальной трубки на эндотрахеальную трубку. Однако визуализация голосовой щели через этот просвет часто невозможна.
Анатомические ориентиры, значимые при установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом располагает ухо и яремную вырезку грудины на одной линии, варьирует в зависимости от возраста пациента и конституцонных особенностей его телосложения.
Положение пациента при установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
Оптимальным положением для введения трубки является положение принюхивания.
Оператор располагается в головной части носилок.
Ассистент может стоять сбоку.
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы плоскость лица пациента выровнялась параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок ).
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Обеспечение позиции («принюхивающегося» человека) для интубации, ухо и яремная ямка находятся на одной линии, плоскость лица находится параллельно плоскости потолка, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном. Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Пошаговое описание установки двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
При необходимости очистите ротоглотку от засоряющих выделений, рвотных масс или инородных предметов.
Проведите предварительную оксигенацию пациента путём искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу, если это возможно.
Выберите пищеводно-трахеальную двухпросветную трубку или ларингеальную трубку соответствующего размера в соответствии с рекомендациями производителя и отметьте необходимый объем для раздувания манжеты ларингеальных трубок. Данная информация находится на упаковке трубки и на манжете самой трубки.
Надуйте и спустите манжеты, чтобы убедиться в отсутствии утечек.
Нанесите небольшое количество стерильной водорастворимой смазки на спущенные манжеты.
Поднимите подбородок и язык недоминирующей рукой. Зажмите язык и подбородок между большим пальцем во рту и пальцами под подбородком и поднимите их вверх.
Введите двухпросветную пищеводно-трахеальную трубку или ларингеальную трубку в рот. Введите двухпросветную пищеводно-трахеальную трубку, ориентируя ее по средней линии. Вставьте ларингеальную трубку сначала через угол рта с поворотом на 45–90 градусов от средней линии, затем поверните её в положение по средней линии, когда кончик трубки пройдёт язык. Не применяйте силу при введении любой из трубок; вы можете повредить мягкие ткани. При возникновении сопротивления отведите трубку назад и повторно продвиньте её, стараясь направлять её вдоль задней стенки глотки. Может возникнуть необходимость в удалении трубки, изменении ее кривизны, а затем повторной её установки. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), проксимальный (дыхательный) просвет трубки попадает в гортань, а дистальный просвет – в пищевод (в большинстве случаев).
Уберите руку с трубки перед тем, как надуть манжеты.
Надуйте манжеты до объема, рекомендованного производителем.
Подсоедините мешок Амбу к вентиляционному просвету (обычно на двухпросветной пищеводно-трахеальной трубке это синий [глоточный] просвет).
Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждый приблизительно по 500 мл и длительностью около 1 секунды).
Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки. Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить надлежащее размещение трубки. Аускультация для подтверждения положения двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки часто затруднена и ненадёжна, поэтому следует в большей степени полагаться на капнометрию. Тем не менее, во время остановки сердечной деятельности, капнометрия не всегда достоверно указывает на правильное размещение трубки.
При использовании двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки, если оценка указывает на случайное размещение в трахее (например, вздутие желудка или отсутствие углекислого газа в конце выдоха), попробуйте вентилировать через дистальную трубку. Если пациент, по-видимому, не получает адекватной вентиляции через любой из портов, устройство следует удалить, а пациента вентилировать с помощью мешка и маски (мешка Амбу).
При использовании ларингеальной трубки, если оценка указывает на ее непреднамеренное трахеальное расположение (например, вздутие желудка или отсутствие углекислого газа в конце выдоха), трубку следует сместить назад на несколько сантиметров для выведения дистального отдела из трахеи, после чего продвинуть ее в пищевод.
Дальнейшее ведение после введения двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
При необходимости закрепите трубку клейкой лентой или ремешками.
Максимум через несколько часов пищеводно-трахеальная двухпросветная трубка или ларингеальная трубка должны быть удалены или заменены такими устройствами для интубации, как эндотрахеальная трубка, или хирургическими способами обеспечения проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия или трахеостомия).
Предупреждения и типичные ошибки при установке двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки или ларингеальной трубки
В части случаев введения двухпросветной пищеводно-трахеальной трубки дистальная трубка попадает в трахею; в этом случае вентиляцию можно проводить через дистальную трубку.
Как правило, надгортанные воздуховоды устанавливаются только пациентам без сознания, в противном случае возможен риск аспирации. Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных дыхательных трубок или в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или возникновение рвотного рефлекса у пациента (с использованием адекватной анальгезии/седации и миорелаксантов) либо удалить воздуховод по клиническим показаниям.
Слишком глубокое введение двухпросветных трубок может привести к тому, что пилотный баллон закроет отверстие трахеи и затруднит вентиляцию. Обструкцию можно устранить, оттянув дыхательную трубку на несколько сантиметров назад.
Справочные материалы
1. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI. Success and complication rates with prehospital placement of an esophageal-tracheal combitube as a rescue airway. Prehosp Disaster Med. 2006;21(2):97-100. doi:10.1017/s1049023x00003423
