ИВЛ с помощью мешка Амбу является стандартным методом быстрого обеспечения спасательной ИВЛ у пациентов с апноэ или тяжелой дыхательной недостаточностью.
(См. также Востановление и контроль проходимости воздушных путей, Как выполнять приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка и приём с выдвижением нижней челюсти, Как ввести ротоглоточный воздуховод, а также Как ввести носоглоточный воздуховод).
При ИВЛ с помощью мешка Амбу, самонадувающийся мешок (мешок дыхательный реанимационный) прикрепляется к нереверсивному клапану, а затем к лицевой маске, которая соответствует формой мягким тканям лица. Противоположный конец мешка прикреплен к источнику кислорода (100% кислород) и, как правило, к дыхательному мешку. Рукой маску плотно прижимают к лицу, а сжимая мешок, обеспечивают ИВЛ пациента через нос и рот. За отсутствия противопоказаний, вспомогательные средства для восстановления проходимости дыхательных путей, такие как носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды, используются во время ИВЛ с помощью мешка Амбу, с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. При необходимости дополнительной поддержки оксигенации используют клапаны положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), при отсутствии противопоказаний к их использованию.
Успешная искусственная вентиляция лёгких мешком Амбу требует технической компетентности и зависит от 4 факторов:
Проходимости дыхательных путей
Соответствующем прилегании маски к лицу
Правильная техника вентиляции
При необходимости применение клапана в ПДКВ-режиме для улучшения оксигенации
Создание свободной проходимости дыхательных путей для искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу требует
Поддержание ротоглотки свободной от физических препятствий (например, язык, мягкое небо, выделения, рвота, инородные тела)
Правильной позы пациента и манипуляции для устранения обструкции верхних дыхательных путей из-за западения корня языка и мягких тканей.
Вспомогательных средств для восстановления проходимости дыхательных путей, таких как носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды, для обеспечения эффективного воздухообмена (см. также Востановление и контроль проходимости воздушных путей [Airway Establishment and Control])
Целью является быстрое обеспечение успешной вентиляции и оксигенации.
Показания к проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
Экстренная ИВЛ при апноэ, дыхательной недостаточности или угрозе остановки дыхания
Предварительная или промежуточная ИВЛ и/или оксигенация во время постановки и эксплуатации постоянных дыхательных трубок (например, при эндотрахеальной интубации)
Противопоказания к проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
Абсолютные противопоказания
Нет никаких медицинских противопоказаний для оказания ИВЛ пациенту, однако юридическое противопоказание (распоряжение об отказе от реанимации или специфические предварительные медицинские указания) может иметь законную силу.
Относительные противопоказания
Нет
Осложнения ИВЛ с помощью мешка Амбу
Если ИВЛ с помощью мешка Амбу используется в течение длительного периода времени или применяется неправильно, воздух может попасть в желудок. В этом случае, если отмечается вздутие желудка, необходимо ввести назогастральный зонд, для удаления скопившегося в желудке воздуха.
Оборудование для ИВЛ с помощью мешка Амбу
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)
Ротоглоточные дыхательные пути, носоглоточные дыхательные пути, увлажняющая мазь
Мешок Амбу
PEEP-клапан
Кислородные маски для лица различного размера
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Назогастральный зонд
Отсасывающий аппарат и катетер Янкуэра; щипцы для введения катетера по Magill (если необходимо удалить легкодоступные инородные тела и у пациента нет рвотного рефлекса) при необходимости очистки глотки
Пульсоксиметр
Оборудование для капнографии
Дополнительные факторы при вентиляции с помощью мешка Амбу
При любой возможности вентиляцию мешком Амбу (BVM) необходимо проводить двумя участниками реанимационных мероприятий. ИВЛ с помощью мешка Амбу может выполняться как одним, так и двумя людьми, но процедура становится легче и эффективнее при выполнении её двумя людьми, так как необходимо обеспечить плотное прилегание маски, а для этого обычно требуется две руки.
В случае отсутствия противопоказаний, при выполнении ИВЛ с помощью мешка Амбу используют глотковый воздуховод. Ротоглоточный воздуховод используют, если только у пациента не сохранен рвотный рефлекс; в таких случаях пользуются носоглоточным воздуховодом (назальной трубкой). Двусторонние носоглоточные воздуховоды и ротоглоточные воздуховоды используются при потребности в ИВЛ.
Характеристики, которые предсказывают затрудненную вентиляцию с помощью мешка Амбу (и, таким образом, могут помочь устранить проблемы при затрудненной вентиляции), описываются мнемоническим сокращением MOANS:
М – Прилегание маски к лицу (англ. – Mask seal): волосы у лица или лицевая травма могут помешать созданию адекватного прилегания.
О – Ожирение/обструкция (англ. – Obesity/Obstruction): ожирение может быть признаком увеличения объема мягких тканей в дыхательных путях и, таким образом, может вызвать дальнейшую окклюзию у не отвечающего на стимулы пациента. Обструкция другими мягкими тканями или инородным телом также может препятствовать адекватной вентиляции.
А – Возраст (англ. – Age): очень маленький и очень пожилой возраст также может быть индикатором возможных трудностей с проведением вентиляции с помощью мешка Амбу из-за анатомических особенностей или изменений.
N – Отсутствие зубов (англ. – No teeth). Выполнение вентиляции с помощью мешка Амбу у пациента без зубов обычно неэффективно; может быть показан надгортанный воздуховод.
S – Храпение (англ. – Snoring): храпящее дыхание может указывать на то, что мягкие ткани (как правило, язык) закрывают дыхательные пути и что необходимо изменение положения (например, наклон головы, маневр подъема подбородка и выдвижения нижней челюсти).
Клапан положительного давления в конце выдоха (ППД) может использоваться во время ИВЛ с помощью мешка Амбу для улучшения оксигенации. ППД может увеличить мобилизацию альвеол и, следовательно, оксигенацию, в случае если она нарушена даже при вдыхании 100% кислорода из-за ателектаза. Было показано, что ППД предотвращает повреждение легких. Тем не менее ППД следует использовать с осторожностью у пациентов с гипотензией и низкой преднагрузкой, так как это уменьшает венозный возврат.
Соответствующая анатомия для искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу
Выравнивание наружного слухового прохода с яремной вырезкой грудины может помочь открыть верхние дыхательные пути для максимального воздухообмена и достичь наилучшего положения для осмотра дыхательных путей, в случае необходимости эндотрахеальной интубации.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку грудины, варьируется (например, отсутствует у детей с большими затылками, увеличена у пациентов с ожирением).
Положение пациента при проведении ИВЛ с помощью мешка Амбу
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) – только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Выровняйте верхние дыхательные пути для оптимального прохождения воздуха, поместив пациента в правильное положение для интубации (положение "принюхивания"). При правильном положении "принюхивания" внешний слуховой проход находится в одной линии с яремной вырезкой грудины. Для достижения позиции "принюхивания" может потребоваться поместить под голову, шею или плечи свернутые полотенца или другие вещи, шея должна быть приведена к телу, а голова запрокинута. Пациентам с ожирением может потребоваться множество сложенных полотенец или специальное приспособление, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту. Детям обычно подкладывают мягкий валик под плечи, чтобы придать правильное положение увеличенному затылку.
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.
Располагайтесь в головной части носилок.
Избегайте движений шеи и, при возможности, используйте только приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка без наклона головы, чтобы мануально облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Пошаговое описание проведения ИВЛ с помощью мешка Амбу
Вставьте ротоглоточный воздуховод (если у пациента нет рвотного рефлекса) или один-два носоглоточных воздуховода перед ИВЛ с помощью мешка Амбу.
Выберите маску, которая закрывает рот и нос, но оставляет глаза свободными.
При возможности необходимо делать искусственную вентиляцию лёгких мешком Амбу вдвоём. (ПРИМЕЧАНИЕ: в сопроводительном видео вначале описывается техника проведения одним человеком).
Для оценки адекватности вентиляции используйте волновую капнометрию для мониторинга уровня CO2 в конце выдоха.
Методика с участием двух человек
При методике с участием двух человек более опытный реаниматор держит маску, так как поддержание надлежащего прилегания маски является наиболее трудной задачей. Второй реаниматор сдавливает мешок Амбу.
Встаньте у головного конца носилок, второй реаниматор должен стать сбоку.
Двумя руками держите маску между большими и указательными пальцами, расположенными по обеих сторонах от соединительного стержня.
Убедившись в том что руки и маска не находятся на глазах пациента, сначала наденьте носовую часть маски на нос достаточно высоко, чтобы закрыть переносицу и избежать утечки воздуха. Затем опустите маску на подбородок, так чтобы она плотно прилегала к 2м скуловым буграм. Накройте переносицу, 2 скуловых бугра и нижнюю губу пациента маской, для того чтобы добиться надлежащей герметичности. Растягивание внутренней части маски перед наложением её на нос и рот, может помочь создать большую герметичность.
Традиционно руки размещают в «CE»-манере, при которой мизинцы, безымянные и средние пальцы (E) располагаются под нижней челюстью и вытягивают её вверх, тогда как большие и указательные пальцы формируют «C» и прижимаются к маске.
Во многих случаях в качестве альтернативы, можно использовать метод (1, 2) при котором тенар (мышцы у основания большого пальца) прижимает маску к лицу. Поместите тенары (основание больших пальцев на ладони) вдоль каждого бокового края маски. Затем опустите маску на лицо и поместите остальные 4 пальца под нижнюю челюсть. Прижмите маску к лицу тенарами, одновременно вытягивая нижнюю челюсть пальцами вверх. Одновременно можно наклонить голову. Эту технику легче выполнить, она позволяет использовать более сильные мышцы рук для надлежащей герметичности, минимизирует усталость, и позволяет поднимать нижнюю челюсть 4, а не 3, пальцами (обеспечивая подъём подбородка и выдвижение нижней челюсти).
При традиционном размещении рук, используйте приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка, вытягивая маску и лицо пациента вперед мизинцами, безымянными и средними пальцами, при этом удерживая маску на лице пациента, для еще большего открытия дыхательных путей. Если Ваши руки достаточно велики, поместите мизинцы за ветви нижней челюсти, чтобы выполнить приём с выдвижением нижней челюсти. Данный прём помогает направить воздух в трахею, а не в пищевод, и предотвращает растяжение желудка.
Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.
Как только будет достигнута достаточная герметичность, попросите второго реаниматора прикрепить мешок к маске и начать ИВЛ.
Методика надевания маски с участием одного человека
Одной рукой держите маску, обхватив большие и указательные пальцы вокруг соединительного стержня маски. Большинство реаниматоров удерживают маску своей недоминирующей рукой, но можно использовать любую, до тех пор пока сохраняется достаточная герметичность.
Убедившись, что глаза пациента не накрыты рукой или маской, сначала наденьте носовую часть маски на нос, а затем опустите основную часть на рот пациента. Для достижения надлежащей герметичности маска должна закрывать переносицу, 2 скуловых бугра и альвеолярные отростки нижней челюсти.
Теперь поместите мизинцы, безымянные и средние пальцы под нижнюю челюсть пациента и потяните её вверх в маску. Этот приём похож на технику запрокидывания головы с подъемом подбородка и тоже открывает дыхательные пути.
Продолжая тянуть нижнюю челюсть вверх, прижмите маску вниз к лицу, для достижения должной герметичности. Если ваша рука достаточно велика, поместите свой мизинец за ветвь нижней челюсти, для проведения приёма с выдвижением нижней челюсти, что способствует открытию дыхательных путей.
Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.
Как только будет достигнута надлежащая герметизация, начните искусственную вентиляцию при помощи другой руки.
Мешок для искусственного дыхания и оксигенации
При каждом вдохе постепенно и плавно сжимайте мешок, чтобы обеспечить дыхательный объем от 6 до 7 мл/кг (или около 500 мл для взрослого человека среднего телосложения) за 1 секунду, а затем отпустите мешок, чтобы он повторно наполнился. Если вы используете мешок объемом 1000 мл, сожмите его только наполовину, для обеспечения надлежащего дыхательного объема.
В случаях остановки сердца не превышайте частоту от 8 до 10 вдохов в минуту (то есть один полный вдох каждые 6-7,5 секунд).
Наблюдайте за надлежащей экскурсией грудной клетки во время ИВЛ; на практике вы можете использовать тот дыхательный объем, который является достаточным для подъёма грудной клетки.
Проводите мониторинг пациента, оценивая звуки дыхания и, при возможности, парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха и показатели пульсоксиметрии. (Пульсоксиметрия может быть не информативной при остановке сердца из-за низкой периферической перфузии). Оцените, является ли адекватная ИВЛ непрерывной и равномерной или требует слишком больших физических усилий. При возможности, используйте волновую капнографию, отличный индикатор герметичности наложения маски и правильной техники ИВЛ.
Если оксигенация недостаточна, несмотря на правильную технику и использование 100% кислорода, присоедините клапан положительного давления на конце выдоха (ПДКВ), чтобы вовлечь больше альвеол в процесс газообмена. Изначально установите клапан ПДКВ на 5 и увеличивайте по мере необходимости для улучшения сатурации кислородом. Однако избегайте ПДКВ у пациентов с гипотензией.
Если ИВЛ или оксигенация все еще недостаточны, подготовьтесь к другим вмешательствам на дыхательных путях, в частности, постановке надглоточного воздуховода или эндотрахеальной интубации.
Послеоперационный уход при ИВЛ с помощью мешка Амбу
Продолжайте ИВЛ с помощью мешка Амбу до постановки постоянной дыхательной трубки (например, эндотрахеальной), либо возобновления самостоятельного дыхания (например, после введения налоксона при передозировке опиоидами).
Если пациент с установленным ротоглоточным воздуховодом, приходит в сознание или появляется рвотный рефлекс, при ИВЛ с помощью мешка Амбу, удалите воздуховод и продолжите соответствующую терапию. Носоглоточный воздуховод может переноситься лучше.
Если нужна эндотрахеальная интубация, прежде чем вставлять трубку, проведите ИВЛ с максимальным FiO2, через плотно прилегающую кислородную маску в течение 3-5 минут; если это невозможно, из-за неотложности интубации, предварительно оксигенируйте пациента, сделав 5–8 вдохов объёмом жизненной емкости легких с использованием клапана ПДКВ.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу
Не кладите руки или маску на глаза пациента. Это может повредить глаза или вызвать реакцию со стороны блуждающего нерва.
Советы и рекомендации по проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
При ИВЛ не должна применяться ни чрезмерная сила, ни скорость нагнетания воздуха; это увеличивает растяжение желудка, ухудшая вентиляцию.
Для декомпрессии желудка при любой возможности необходимо вводить назогастральный зонд.
Справочные материалы
1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30
2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.
