При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны, через которые в трахею вводят воздуховод. Крикотиротомия, как правило, выполняется в экстренном порядке, в ситуации, когда пациента нельзя интубировать или обеспечить кислородом (например, когда эндотрахеальная интубация противопоказана или недостижима другими методами введения трубки, и нерадикальные методы восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции [например, надгортанные устройства, такие как ларингеальная маска] не способны обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента).
(См. также Установление и контроль проходимости дыхательных путей).
Крикотиреотомия с использованием проволочного направителя аналогична методу Сельдингера (канюляция по проволочному направителю), применяющемуся для канюляции центральных вен, и может быть более подходящей для операторов с недостаточным хирургическим опытом.
Пункционная крикотиреотомия – метод, при котором вместо трахеальной трубки используется ангиокатетер, подключенный к мешку Амбу, – является предпочтительным способом крикотиреотомии у детей (примерно младше 8–12 лет) вследствие анатомических особенностей (например, меньших размеров крикотиреоидной мембраны), которые затрудняют установку трахеальной трубки (1). Ангиокатетер вводится через перстнещитовидную мембрану, а вентиляция осуществляется с помощью мешка Амбу.
Показания к чрескожной крикотиреотомии
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующая эндотрахеальной интубации, и одно из следующих условий:
Ситуация, при которой пациента невозможно интубировать или обеспечить кислородом, характеризующаяся неудачными попытками интубации с невозможностью оксигенации или вентиляции альтернативными методами (например, с использованием мешка-клапана-маски или надгортанного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей).
Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли
Противопоказания к чрескожной крикотиреотомии
Абсолютные противопоказания:
Возраст < 8 лет (из-за трудности доступа к перстнещитовидной мембране)
Относительные противопоказания:
Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща
Частичное или полное рассечение дистальной трахеи
Возраст 8–12 лет (различные возрастные пороги без окончательного экспертного консенсуса из-за возможной трудности доступа к перстнещитовидной мембране).
Осложнения при чрескожной крикотиреотомии
Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:
Кровотечение, иногда неконтролируемое
Попадание трубки в ткани шеи, а не в трахею, обычно немедленно распознается по отсутствию дыхательных шумов при аускультации легких и устраняется путем введения трубки в трахею
Травма или перфорация задней части трахеи
Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы
Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:
Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы
Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем
Раневая инфекция
Оборудование для выполнения чрескожной крикотиреотомии
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля
Стерильные простыни
Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (т.е., универсальные меры предосторожности)
Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)
Устройство 'катетер на игле', способное вмещать проволочный направитель, прикреплено к шприцу, наполовину заполненному физиологическим раствором.
Гибкий проволочный направитель в пластиковом корпусе
Воздуховод (трахеальная трубка), имеющий пластиковую надувную манжету и съемный внутрипросветный изогнутый тупоконечный расширитель (облегчающий введение)
#15 лезвие скальпеля
Источник всасывания и аспирационный катетер
Мешок-клапан-маска и источник кислорода
Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)
Капнометр (устройство, контролирующее парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха)
Некоторые коммерчески доступные наборы содержат всё нижеперечисленное или некоторое: воздуховод, проволочный направитель, шприц и катетер с внутренней иглой.
Дополнительные факторы при перкутанной крикотиротомии
Перстнещитовидная мембрана должна быть чётко определяема, поскольку при использовании методики с проводником кожный разрез обычно не выполняется. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.
Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.
Соответствующая анатомия для чрескожной крикотиреотомии
Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Толщина ее составляет приблизительно 1 см в продольном направлении и 2–3 см в поперечном. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.
Область, окружающая мембрану щитовидной железы, богата кровеносными сосудами (верхние щитовидные артерии и относительно редкий вариант щитовидной железы).
Неотложная нижняя ларинготомия
Пациент находится в положении лежа на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки гортань захватывают одной рукой, а лезвием делают вертикальный надрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии, а также горизонтальный надрез перстнещитовидной мембраны. Через разрез в трахею можно поместить эндотрахеальную трубку или трахеостомическую трубку. |
Положение пациента при проведении чрескожной крикотиреотомии
Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.
Пошаговое описание чрескожной крикотиротомии
Необходимо насколько это возможно обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию легких на протяжении всей этой процедуры, используя мешок Амбу или ларингеальную маску и дополнительный кислород (высокпоточная оксигенация, если есть возможность).
Проверяйте манжету баллона трахеальной трубки на герметичность с помощью шприца, чтобы наполнить ее воздухом. Затем выпустите его из баллона.
Пальцем в перчатке нанесите небольшое количество водорастворимой смазки на расширитель/систему воздуховодов, включая баллонную манжету.
Прикрепите шприц, наполовину заполненный солевым раствором, к вводной игле.
Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.
Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.
При сохранённой болевой чувствительности пациента введите местный анестетик вдоль предполагаемого места разреза кожи.
Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.
Часть операторов выполняет продольный срединный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2–3 см над перстнещитовидной мембраной с помощью скальпеля; это облегчает введение дыхательного катетера (трахеальной трубки) за счёт уменьшения сопротивления со стороны кожи.
К игле (обычно входящей в состав катетера) присоединяют шприц, содержащий жидкость, и вводят иглу через мембрану щитовидной железы, направляя под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.
Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.
Выньте шприц из иглы. Если катетер находится над иглой, продвиньте катетер и выньте иглу.
Проведите гибкий конец проводника через иглу (если над ней не установлен катетер) или через катетер и введите его в трахею.
Крепко удерживая проволочный направитель, осторожно извлеките иглу или катетер, оставляя проволочный направитель на месте.
Сделайте кожный разрез непосредственно под местом введения проволочного направителя (если это не было сделано ранее), чтобы облегчить прохождение тупоконечного расширителя и дыхательной трубки, которые продвигаются как единое целое в трахею. Осторожно направьте расширитель по проволочному направителю. Убедитесь, что проволочный направитель полностью проходит через расширитель и что перед началом продвижения проволочного направителя его проксимальный конец находится под контролем (чтобы проводник не терялся в дыхательных путях).
Необходимо провести дальнейшее рассечение участка для облегчения прохождения устройства через ткани и в трахею. При значительном сопротивлении прохождению попробуйте использовать мягкое, но постоянное усилие, вращая модуль по мере его продвижения, используя также дальнейшее рассечение тканей по мере необходимости. Полностью введенный канюля и фланец катетера для аспирации дыхательных путей должны находиться на одном уровне с кожей.
Выньте проволочный направитель и расширитель.
Надуйте баллонную манжету до минимального объема, необходимого для эффективной вентиляции.
Возобновите вентиляцию, используя только что установленный воздуховод.
Закрепите устройство на месте, используя бинт или пластырь, продетый через фланцы катетера.
После обеспечения проходимости дыхательных путей подтвердите правильное положение трубки с помощью аускультации и капнометрии.
Дальнейший уход за пациентом после чрескожной крикотиреотомии
Для подтверждения правильного положения может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.
Крикотиротомию обычно рассматривают как переходный этап к более длительной трахеостомии, которая обычно выполняется в течение 72 часов после начальной экстренной крикотиротомия. Считается, что переход к трахеостомии снижает риск подсвязочного стеноза; однако убедительных данных литературы, подтверждающих такую практику, нет.
Советы и рекомендации касательно чрескожной крикотиреотомии
Для контроля любого значительного кровотечения из-за вертикального разреза кожи часто используется электрокаустическое устройство с питанием от батарейки.
Справочные материалы
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
