Злокачественный наружный отит обычно представляет собой инфекцию наружного слухового прохода, которая может вызывать остеомиелит височной кости, обусловленный Pseudomonas. Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (МРЗС) также может вызвать злокачественный наружный отит. Диагноз ставится на основании методов визуализации и посева. Лечение включает системное, обычно внутривенное, применение антибиотиков, активных в отношении обоих возбудителей, наряду с регулярной санацией слухового прохода и местной антибактериальной/стероидной терапией (например, ципрофлоксацин 0,3% / дексаметазон 0,1%).
Злокачественный наружный отит (также называемый некротизирующим наружным отитом) — это редкая, потенциально опасная для жизни инвазивная инфекция наружного слухового прохода, которая распространяется на височную кость и основание черепа. Показатели смертности могут быть высокими, даже на фоне антибактериальной терапии (1).
При злокачественном наружном отите поражаются мягкие ткани, хрящи и кости. Остеомиелит распространяется вдоль основания черепа и может привести к черепным нейропатиям (VII черепной нерв, как правило, поражается первым, затем IX, X, XI нервы) и может пересекать срединную линию.
Злокачественный наружный отит развивается преимущественно у пожилых пациентов, пациентов с иммунодефицитом и/или сахарным диабетом (1). Заболеванию часто предшествует наружный отит, вызванный Pseudomonas; устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) также может вызывать эту инфекцию. У пациентов с тяжелым иммунодепрессивным синдромом (например, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) следует учитывать возможность грибковой этиологии, в особенности инфекций, вызванных видами Aspergillus и Candida (1).
Термин «злокачественный» означает наличие локально деструктивного прогрессирования и потенциально опасного для жизни характера заболевания; при этом связи с раком или метастазированием нет.
Общие справочные материалы
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Признаки и симптомы злокачественного наружного отита
Злокачественный наружный отит характеризуется постоянной и сильной, глубоко расположенной болью в ухе (часто усиливающейся ночью), зловонными гнойными выделениями из уха, а также наличием грануляционной ткани или, в тяжелых случаях, обнаженной кости в слуховом проходе (обычно на стыке костной и хрящевой частей прохода).
В тяжелых случаях возможно распространение инфекции на соседние черепные нервы (или их ветви). Могут наблюдаться нарушения работы вестибулярного и кохлеарного нервов, а также различные степени кондуктивной тугоухости. По мере распространения инфекции на область основания черепа (остеомиелит основания черепа) от шилососцевидного отверстия к яремному отверстию и далее может развиться паралич лицевого нерва и даже паралич нижних черепных нервов (IX, X или XI).
В редких случаях внутричерепное распространение может приводить к развитию менингита или внутричерепного абсцесса (1).
Справочник по признакам и симптомам
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Диагностика злокачественного наружного отита
Проведение визуализирующих исследований (КТ височной кости, МРТ черепа)
Посев
Биопсия
Диагноз злокачественного наружного отита предполагается при проведении высокоразрешающей КТ височной кости, которая может выявить увеличение плотности в системе сосцевидных ячеек, рентгенопрозрачность среднего уха (деминерализацию) в некоторых областях и костную эрозию, обычно определяемую в костной части слухового прохода. МРТ также может использоваться для оценки остеомиелита основания черепа, так как этот метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с КТ при выявлении поражения мягких тканей, изменений костного мозга и внутричерепных осложнений остеомиелита (1).
Проводят посев выделений из уха, а также обязательную биопсию тканей слухового прохода. Исследование биопсийного материала грануляционной ткани может помочь отличить это заболевание от злокачественной опухоли или неопластического процесса (например, плоскоклеточного рака) (2).
Показатели острой фазы воспаления (например, СРБ, СОЭ) могут быть повышены.
Иногда заболевание можно разделить на различные степени тяжести в зависимости от распространенности поражения (3, 4).
Справочные материалы по диагностике
1. Stocker M, Hempel JM. Patient cases with malignant otitis externa at the university clinic of Ludwig Maximilians University Munich from 2009 until 2020. Sci Rep. 2025;15(1):26367. Published 2025 Jul 21. doi:10.1038/s41598-025-11742-z
2. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (malignant) external otitis. Am Fam Physician. 2003;68(2):309-312.
3. Thakur A, Tandon DA, Bahadur S, et al. Malignant externa otitis. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996:48:114-120.
4. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Лечение злокачественного наружного отита
Системные антибиотики, как правило фторхинолоны и/или сочетание аминогликозидов/полусинтетических пенициллинов
Антибиотики/глюкокортикоидные препараты местного действия (например, ципрофлоксацин/дексаметазон)
В редких случаях применяют хирургическую обработку раны
Лечение злокачественного наружного отита заключается в проведении системной антимикробной терапии, которая часто назначается эмпирически. По возможности рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием оториноларинголога и инфекциониста для определения оптимальных условий лечения (амбулаторно или в стационаре), схемы антибиотикотерапии и ее продолжительности. Схемы антибиотикотерапии должны быть эффективны в отношении как Pseudomonas aeruginosa, так и Staphylococcus aureus. Помимо системных антибиотиков, лечение должно также включать препараты ципрофлоксацина/дексаметазона местного действия (например, ушные капли, пропитанные лекарствами повязки для ушного канала) и регулярную санацию слухового прохода.
Терапевтические подходы зависят от тяжести заболевания. В легких случаях, протекающих без поражения черепных нервов и при условии оптимального контроля гликемии, возможно амбулаторное лечение с применением пероральных антибиотиков, регулярной санацией и тщательным наблюдением. Заболевание средней и тяжелой степени обычно требует госпитализации и внутривенной терапии.
Лечение антибиотиками обычно представляет собой 6-недельный курс системного (перорального или в/в) приема фторхинолона (например, ципрофлоксацина), подобранного в соответствии с результатами посева выделений, и/или комбинации полусинтетического пенициллина (пиперациллина–тазобактама или пиперациллина) с аминогликозидом (в случае резистентных к ципрофлоксацину Pseudomonas). В легких случаях возможно амбулаторное лечение высокими дозами перорального фторхинолона (например, ципрофлоксацин по 750 мг дважды в день) под тщательным медицинским наблюдением. Дополнительно можно назначать препараты местного действия.
При обширном поражении костей может потребоваться более длительная терапия с применением антибиотиков.
В качестве дополнительного метода лечения может помочь гипербарическая оксигенация, однако ее исчерпывающее значение еще только предстоит исследовать.
Если у пациента диабет, необходим тщательный контроль диабета и рекомендуется консультация эндокринолога для строгого контроля диабета. У пациентов с ослабленным иммунитетом иммунотерапия может быть прекращена.
Частая санация, выполняемая в кабинете, необходима для удаления грануляционной ткани и гнойных выделений. Обычно хирургическое вмешательство не требуется, однако при более обширных инфекциях для удаления некротических тканей или костных секвестров может потребоваться хирургическая санация (1).
Справочные материалы по лечению
1. Treviño González JL, Reyes Suárez LL, Hernández de León JE. Malignant otitis externa: An updated review. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102894. doi:10.1016/j.amjoto.2020.102894
