Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это боль, которая длится более 3 месяцев и носит характер постоянной либо периодической (1, 2). Рецидивирующая боль в животе (РБЖ) означает наличие по меньшей мере трех эпизодов боли в течение как минимум трех месяцев, которые влияют на способность пациента выполнять обычную повседневную деятельность (3). Острая боль в животе подробнее рассматривается в другом разделе.
ХАБ проявляется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. В большом когортном исследовании 11% детей сообщили о рецидивирующей абдоминальной боли при ≥ 1 оценке (3). Примерно у 3% взрослых, преимущественно женщин, наблюдается ХАБ (4).
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является частой причиной рецидивирующей абдоминальной боли и изменения характера дефекации (5). Синдром абдоминальной боли центрального генеза представляет собой еще один подтип нарушения взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом, однако данное расстройство встречается реже и не приводит к изменению характера дефекации. Практически все пациенты с синдромом абдоминальной боли центрального генеза ранее проходили медицинское обследование, которое не позволило установить диагноз после сбора анамнеза, физикального осмотра и проведения базовых тестов (6).
Общие справочные материалы
1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
2. Lukic S, Mijac D, Filipovic B, et al. Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis. 2022;40(2):181-186. doi:10.1159/000516977
3. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
4. Ray BM, Kelleran KJ, Kaisler MC, et al. Emergency Department Visit Frequency Among Adults With Chronic Abdominal Pain: Findings From the 2023 US National Health Interview Survey. Acad Emerg Med. 2025;32(11):1168-1188. doi:10.1111/acem.70085
5. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice. Dig Dis. 2021;39(6):606-614. doi:10.1159/000515433
6. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.034
Патофизиология
Физиологические причины хронической боли в животе (см. таблицу ) являются результатом стимуляции висцеральных рецепторов (механических, химических или обоих). В зависимости от иннервации и вовлечения в процесс специфических органов, боль может быть локализованной или иррадиирующей.
Синдром раздраженного кишечника и синдром абдоминальной боли центрального генеза вызывают боль, которая манифестировала по меньшей мере за 6 месяцев до постановки диагноза, при этом симптомы носили персистирующий характер с частотой не менее 1 дня в неделю в течение предшествующих 3 месяцев в отсутствие признаков органической патологии. Патофизиология этих нарушений сложна и, по-видимому, связана с изменением моторики кишечника, повышенной висцеральной ноцицепцией и психологическими факторами. Висцеральная гипералгезия – это повышенная чувствительность кишечника к нормальному растяжению его стенки и повышенное восприятие боли при наличии нормального количества кишечных газов. Она может быть следствием перестройки нервной регуляции взаимодействия по оси "кишечник-мозг".
Этиология
Примерно у 10% пациентов выявляется скрытая органическая патология (см. таблицу ); у остальных пациентов определяются нарушения взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (1). Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.
Отдельные структурные, воспалительные и метаболические причины хронической абдоминальной боли
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Заболевания мочеполовой системы | ||
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей | Внутривенная урография (ВВУ) Ультаразвука | |
Дискомфортные ощущения перед наступлением или во время менструации | Лапароскопия | |
Неотчетливый дискомфорт в нижней части живота, вздутие В ряде случаев - пальпируемое образование в области таза | УЗИ органов малого таза Консультация гинеколога | |
Лихорадка, боль в боковом отделе живота, темная или кровянистая моча | Посев мочи Внутривенная урография (ВВУ) Компьютерная томография | |
Последствия острого воспалительного заболевания органов таза | Дискомфортные ощущения в области таза Указания на острое воспалительное заболевание органов таза в анамнезе | Гинекологическое обследование Иногда лапароскопия |
Заболевания желудочно-кишечного тракта | ||
У детей - отставание в развитии Вздутие живота, диарея, часто - стеаторея Симптомы, усугубляющиеся при употреблении глютен-содержащих продуктов | Серологические маркеры/типирование HLA-DQ2/HLA-DQ8 Биопсия тонкой кишки | |
Несколько предшествующих приступов боли в ПНК живота | КТ органов брюшной полости Ультаразвука | |
Рецидивирующая коликообразная боль в ПВК живота | Ультаразвука | |
Приступы интенсивной боли в эпигастральной области В ряде случаев - мальабсорбция (диарея, "жирный стул") Как правило, указания на острый панкреатит в анамнезе | Уровни сывороточной липазы (часто не повышены) КТ или МРТ часто с МРХП Исследование кала (фекальная эластаза или фекальный жир) | |
Дискомфортные ощущения в животе нехарактерны, но при частичной обструкции левой половины толстой кишки возможно появление коликообразной боли Нередко - скрытая или видимая примесь крови в кале | Колоноскопия | |
Приступообразная интенсивная боль, сопровождающаяся лихорадкой, анорексией, похуданием, диареей Внекишечные симптомы (со стороны суставов, глаз, ротовой полости, кожи) | КТ- энтерография либо рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное исследованием ПБТК Колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия с биопсией | |
Диспепсия или неинтенсивная боль Часто - скрытая примесь крови в кале | Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ | |
Гранулематозный энтероколит | Семейный анамнез Рецидивирующие инфекции другой локализации (например, дыхательных путей, лимфоузлов) | СОЭ, СРБ Колоноскопия КТ-энтерография |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием гастро-эзофагеального рефлюкса | Изжога В ряде случаев - кашель и/или охриплость голоса Симптомы облегчаются при приеме антацидов В ряде случаев - регургитация желудочного содержимого в полость рта (кислая отрыжка) | Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси Эндоскопия |
Хроническая боль неспецифического характера В ряде случаев - пальпируемое образование в ПНК живота Лихорадка, диарея, похудание | Туберкулиновая кожная проба или анализы высвобождения интерферона-гамма (например, тест QuantiFERON-TB Gold, тест T-SPOT.TB) Эндоскопия с целью проведения биопсии КТ с пероральным контрастированием Рентгенография органов грудной клетки | |
Вздутие и схваткообразная боль в животе после употребления молочных продуктов | Водородный дыхательный тест Пробная диета с исключением продуктов, содержащих лактозу | |
Другие виды пищевой непереносимости (например, непереносимость фруктозы, дефицит сахаразы-изомальтазы), FODMAP | Абдоминальная боль и спазмы Вздутие живота и метеоризм Тошнота и диарея | Тест на активность дисахаридаз Дыхательный тест на непереносимость фруктозы Тестирование на дефицит сахаразы-изомальтазы Элиминационная диета |
Интенсивная боль в верхнем отделе живота, которая
Может сопровождаться механической желтухой | Компьютерная томография МРТ/МРХП или ЭРХПГ Эндоскопическое УЗИ | |
Паразитарная инвазия (в особенности, жиардиаз) | Указания на путешествия или другую возможность заражения Схваткообразная боль, вздутие, диарея | Исследование кала на яйца глист и паразиты Иммуноферментный анализ кала (для определения Giardia) |
Боль в верхнем отделе живота, облегчающаяся после приема пищи и антацидов Возможны пробуждения в ночное время из-за боли | Эндоскопическое исследование и биопсия с целью выявления инфекции Helicobacter pylori Дыхательный тест на H. pylori или анализ на антиген в кале Оценка нестероидных противовоспалительных средств, алкоголь и употребление табака Исследование кала на скрытую кровь | |
Послеоперационные спайки | Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости Коликообразные боли в сочетании с тошнотой, иногда - рвотой | Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование ПБТК или КТ-энтерография КТ органов брюшной полости |
Схваткообразная боль, диарея с кровью | Сигмоскопия Ректальная биопсия Колоноскопия Иногда калпротектин в кале | |
Системные заболевания | ||
Абдоминальная эпилепсия | Очень редко Отдельные приступы боли Отсутствуют другие симптомы желудочно-кишечных расстройств | ЭЭГ |
Рецидивирующая интенсивная боль в животе, рвота Изменений при осмотре живота не определяется В части случаев - неврологические изменения (например, мышечная слабость, судороги, расстройства мышления) При некоторых типах - изменения кожи | Исследование содержания порфобилиногена в моче и скрининг дельта-аминолевуленовой кислоты Исследование активности деаминазы эритроцитов | |
Употребление каннабиса (включая синдром каннабиноидной гиперемезии) | Персистирующая тошнота, рвота и диспепсия, часто уменьшающиеся после принятия горячего душа или прекращения приема марихуаны Обычно требует постоянного употребления конопли | Сбор анамнеза и физикальное обследование Анализ мочи на наличие определенных препаратов |
Семейный анамнез Непрерывная малярия и перитонит часто сочетаются с приступами боли Начало проявлений в детском или подростковом возрасте | Генетические тесты | |
Симптомы развиваются только после употребления определенных пищевых продуктов (например, морепродуктов) | Элиминационная диета | |
Связанный с иммуноглобулином-А васкулит (ранее известный как пурпура Шенлейна-Геноха) | Пальпируемая пурпура Боли в суставах Анализ кала на скрытую кровь | Биопсия измененной кожи |
Семейный анамнез Боль в сочетании с периферическим ангионевротическим отеком и лихорадкой | Уровень комплемента (С4) в сыворотке во время приступов | |
Когнитивные/поведенческие аномалии | Содержание свинца в крови | |
Редкий вариант - с болью в эпигастрии и рвотой Преимущественно у детей Как правило, отягощенный семейный анамнез по мигрени | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Семейный анамнез Приступы интенсивной боли в животе продолжительностью более суток Рецидивирующая боль другой (неабдоминальной) локализации | Выявление серповидных эритроцитов в мазке Электрофорез гемоглобина | |
* Изменения выявляются не всегда и могут выявляться при других заболеваниях. | ||
СРБ = С-реактивный белок; ЭЭГ = электроэнцефалография; ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; FODMAP = ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы; ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; ВВУ = внутривенная урография; МРХПГ = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ВЗОМТ = воспалительные заболевания органов малого таза; RBC = эритроциты; ПНК = правый нижний квадрант; ПВК = правый верхний квадрант; ПБТК = пассаж бария по тонкой кишке; ТБ = туберкулез; ИМП = инфекция мочевыводящих путей. | ||
Modified from Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev. 1982;4(1):29–34. doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ. Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn. 7:1602–1609, 1992. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001
Обследование
Анамнез
История настоящего заболевания помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникновения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие облегчение боли (в особенности прием пищи, дефекация).
Важное значение имеет сбор диетологического анамнеза. Необходимо провести специальное исследование относительно того, вызывают ли молоко и молочные продукты спазмы в животе, вздутие или растяжение, поскольку непереносимость лактозы распространена, особенно среди людей африканского, латиноамериканского, азиатского (в частности, восточноазиатского происхождения) и индейского происхождения, причем частота ее увеличивается с возрастом. Другие пищевые триггеры также могут быть связаны по времени со вздутием живота или приемом пищи; к ним относятся: употребление большого количества газированных напитков, фруктовых соков (которые могут содержать значительные количества фруктозы и сорбитола) или продуктов, вызывающих повышенное газообразование (например, фасоли, лука, белокочанной и цветной капусты).
Оценка состояния различных систем должна быть направлена на выявление сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или метеоризм, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, кровавая рвота (гематемезис), снижение массы тела, а также наличие слизи или крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать характер и сроки проведения любых хирургических вмешательств на брюшной полости, а также результаты предшествующих обследований и опробованных методов лечения. История приема лекарств/наркотиков должна включать сведения об употреблении рецептурных и запрещенных препаратов, а также алкоголя.
Необходимо изучить семейный анамнез на предмет рецидивирующей абдоминальной боли, лихорадки или обоих указанных проявлений, а также верифицировать наличие таких установленных диагнозов, как носительство аномального гемоглобина или серповидноклеточная анемия, семейная средиземноморская лихорадка и порфирия.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.
При общем осмотре следует обратить внимание на наличие желтухи, сыпи и периферических отеков.
При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» [Щеткина – Блюмберга]), а также объемные образования, органомегалию. Оценка боли в брюшной стенке (симптом Карнетта) может помочь различить соматическую и висцеральную боль (1).
Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности и обнаружить объемные образования, а также анализ кала на скрытую кровь.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Лихорадка
Анорексия, снижение веса
Боль, вызывающая пробуждение пациента
Кровь в рвоте, стуле или моче
Сильная или частая рвота
Желтуха
Отеки
объемное образование в брюшной полости, или органомегалия
Интерпретация результатов
Изолированные данные анамнеза и физикального обследования редко позволяют установить окончательный диагноз.
Определить, обусловлена ли хроническая абдоминальная боль (ХАБ) нарушением кишечно-мозгового взаимодействия, может быть затруднительно. Хотя наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность структурной, воспалительной или метаболической патологии, их отсутствие не исключает ее. Боль, которая приводит к пробуждению пациента ото сна, обычно не связана с нарушением взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом. Некоторые признаки отдельных заболеваний перечислены в таблице . Психосоциальные факторы, включая тревожность, депрессию и значительные жизненные стрессы, часто связаны с нарушениями кишечно-мозгового взаимодействия. Кишечно-мозговая ось работает в обоих направлениях — хроническая боль и нарушение функции кишечника могут спровоцировать психологический дистресс, так же как тревожность и стресс способны влиять на восприятие боли и моторику желудочно-кишечного тракта.
Римские критерии IV представляют собой согласованные рекомендации, обеспечивающие основу для диагностики нарушений взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом, включая синдром раздраженного кишечника (2). Согласно этим критериям, синдром раздраженного кишечника определяется как наличие боли в животе в течение не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца в сочетании как минимум с 2 из следующих признаков:
Боль связана с дефекацией.
Боль связана с изменением частоты дефекации.
Боль связана с изменением консистенции стула.
Обследование
Необходимо провести несложные стандартные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, печеночные биохимические показатели, уровни азота мочевины в крови и глюкозы, активность липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследования, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Выбор специфических тестов зависит от выявленных изменений (см. ). Например, визуализация может включать ультразвуковое исследование для исключения рака яичников у женщин старше 50 лет, КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (особенно у пациентов старше 60 лет) или колоноскопию, а также, возможно, визуализацию тонкого кишечника или анализ кала.
Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам > 45 лет или с факторами риска рака толстой кишки (например, семейный анамнез) следует пройти колоноскопию, если они ранее не проходили скрининг; пациенты ≤ 45 лет могут наблюдаться или пройти КТ брюшной полости и таза с контрастом, если желательно визуализирующее исследование. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и лапароскопия редко эффективны в отсутствие специфических показаний (например, подозрения на панкреатит, восходящий холангит или патологических изменений лабораторных показателей, указывающих на заболевание гепатобилиарной системы или поджелудочной железы).
В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.
Справочные материалы по обследованиям
1. Sun XX, Liu H, Qin XZ, et al. The Diagnostic Value of Carnett's Test with Chronic Abdominal Pain: A Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(4):251-257. doi:10.1007/s11916-024-01223-9
2. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Лечение
Специфические нарушения подлежат коррекции.
При установленном диагнозе нарушения кишечно-мозгового взаимодействия частое проведение осмотров и дополнительных исследований, как правило, не требуется, за исключением случаев появления новых или изменения клинических признаков, а также возникновения тревожных симптомов.
Не существует методов излечения нарушений кишечно-мозгового взаимодействия; однако доступно множество полезных мер, направленных на улучшение функционирования и качества жизни (1). Они основываются на установлении доверительных сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить значение лабораторных данных и природы заболевания, причины возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что может быть тенденция к усиленному восприятию боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе, отказа от общественной деятельности) и содействовать независимости пациента, его участию в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.
Эффективными могут оказаться такие средства, как спазмолитики, масло перечной мяты и трициклические антидепрессанты (2). Следует избегать назначения опиоидов из-за опасений по поводу потенциальной зависимости и развития кишечного синдрома, вызванного наркотическими препаратами (3).
Модификация диеты и употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок с пищевыми волокнами могут помочь некоторым пациентам с СРК. Доказательства в пользу использования пробиотиков при центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме в настоящее время ограничены.
Психологические методы (например, когнитивно-поведенческая терапия, релаксационный тренинг, биологическая обратная связь, гипноз) могут напрямую уменьшать абдоминальную боль и желудочно-кишечные симптомы путем модуляции восприятия боли, висцеральной гиперчувствительности и моторики кишечника через механизмы оси «головной мозг - кишечник» (2). Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за течением болезни – еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес – в зависимости от конкретной ситуации – до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных стрессорных ситуаций дома, целесообразно направить его к психиатру.
Справочные материалы по лечению
1. Tome J, Kamboj AK, Loftus CG. Approach to Disorders of Gut-Brain Interaction. Mayo Clin Proc. 2023;98(3):458-467. doi:10.1016/j.mayocp.2022.11.001
2. Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.e5. doi:10.1053/j.gastro.2024.05.010
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC. AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(12):2481-2488.e1. doi:10.1016/j.cgh.2021.07.006
Основные положения
В большинстве случаев хроническая боль в животе представляет собой нарушение кишечно-мозгового взаимодействия.
Симптомы тревоги указывают на возможную структурную, воспалительную или метаболическую причину и необходимость дальнейшего обследования.
План обследования определяется клиническими проявлениями.
Повторное проведение исследований после исключения структурных, воспалительных или метаболических причин обычно не требуется.
