Факторы риска осложнений беременности

Ранее существовавший сахарный диабет встречается приблизительно в 1% беременностей (1, 2), а гестационный диабет возникает примерно в 8% беременностей (3). Частота заболеваня увеличивается, поскольку растет число случаев ожирения.

Ранее существовавшийинсулинозависимый-диабет увеличивает риск следующих осложнений:

• Пиелонефрит

• Кетоацидоз

• Преэклампсия

• Гибель плода

• Значительные пороки развития плода

• Макросомия (гигантизм) плода (вес новорожденного более 4,5 кг)

• При наличии васкулопатии (патологии сосудов), рост плода замедляется

• Необходимость преждевременных родов, кесарево сечение, или оперативное родоразрешение

Частота макросомии плода у беременных с ранее существовавшим диабетом примерно на 50% выше, чем у беременных в общей популяции. Уровень перинатальной или неонатальной смертности в этой популяции также выше.

Женщинам с ранее существовавшим диабетом с большей вероятностью требуются преждевременные роды по акушерским или медицинским показаниям. Физические упражнения во время беременности (с разумными изменениями в диете) уменьшают необходимость кесарева сечения и родоразрешения путём оперативного вмешательства у этих женщин (4, 5).

Жесткий контроль уровня глюкозы до зачатия и на ранних сроках беременности необходим для предотвращения пороков развития плода.

Потребность в инсулине, как правило, возрастает во время беременности.

Гестационный диабет увеличивает риск следующих осложнений:

• Гипертензивные патологические состояния во время беременности

• Макросомия (гигантизм) плода

• Необходимости кесарева сечения

Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24–28 недель, а при наличии факторов риска – и в 1 триместре. Выделяют следующие факторы риска:

• Ранее существовавший гестационный диабет

• Гигантизм новорожденного в предыдущей беременности

• Потеря плода невыясненной этиологии

• Индекс массы тела (ИМТ) до беременности > 30 кг/м2

• Возраст матери > 40 лет

• Семейный анамнез диабета

• Неиспаноязычные выходцы из Азии/уроженцы тихоокеанских островов и испаноязычная/латиноамериканская этническая принадлежность

Скрининг и подтверждение диагноза гестационного диабета можно провести в 1 или 2 этапа (6, 7):

• 1-этапный тест: 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ГТТ) натощак, 75 г глюкозы. Патологическим является любой результат из следующего: натощак (≥ 92 мг/дл [5,1 ммоль/л]), при 1-часовом тесте (≥ 180 мг/дл [10 ммоль/л]) или при 2-часовом тесте (≥ 153 мг/дл [8,5 ммоль/л).

• Двухэтапный тест: не натощак, 50 г глюкозы, 1-часовой ТТГ; если результаты отклоняются от нормы (от ≥ 130 мг/дл [7,5 ммоль/л] до 140 мг/дл [7,8 ммоль/л]), то 3-часовой ТТГ натощак, со 100 г глюкозы. Интерпретация результатов приведена в таблице Пороговые значения глюкозы при гестационном сахарном диабете, определенные с помощью 3-часового орального теста на толерантность к глюкозе.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует для диагностики гестационного диабета двухэтапный тест. Одноэтапный тест использовался и пропагандировался другими организациями, в том числе Международной ассоциацией исследовательских групп по изучению диабета во время беременности (IADPSG) (6).

Оптимальное лечение гестационного диабета (включающее модификацию диеты, физические упражнения и, при необходимости, тщательный контроль уровня глюкозы и инсулина в крови) снижает риск неблагоприятных последствий для матери, плода и осложнений у новорожденного. Женщины с гестационным диабетом в течение жизни имеют более высокий риск проявления сердечно-сосудистых осложнений, и после родов их следует направить для соответствующей оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующего наблюдения.

Женщины с гестационным сахарным диабетом, возможно, имели не диагностированный сахарный диабет до беременности. Таким образом, они должны быть обследованы на сахарный диабет в период от 6 до 12 недель после родов, используя те же анализы и критерии, что и для небеременных пациентов.

Подробную информацию о лечении диабета во время беременности см. в разделе Сахарный диабет во время беременности.

Гипертонические нарушения у беременных классифицируются следующим образом (1)

• Хроническая гипертензия: присутствует до беременности или развивается до 20 недели беременности

• Гестационная гипертензия: новый эпизод повышения систолического и/или диастолического артериального давления (АД) ≥ 140/≥ 90 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов после 20 недель беременности

• Преэклампсия: новое начало болезни после 20 недель гестации стойкого (2 эпизода в течение 4 часов) систолического и/или диастолического АД ≥ 140/≥ 90 мм рт. ст. ИЛИ по крайней мере 1 измерение систолического и/или диастолического АД ≥ 160/≥ 110 мм рт. ст. ПЛЮС появившаяся впервые необъяснимая протеинурия (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3 или показания тест-полоски 2+, при отсутствии протеинурии впервые выявленная гипертензия с впервые появившимися признаками ишемического поражения органов (например, тромбоцитопения [количество тромбоцитов < 100 000/мкл], нарушение функции печени, почечная недостаточность, отек легких, впервые возникшая головная боль [устойчивая к лечению и не объясняемая альтернативными диагнозами], зрительные симптомы).

• Преэклампсия с тяжелыми проявлениями: преэклампсия с персистирующим (2 эпизода в течение 4 часов) систолическим и/или диастолическим АД ≥ 160/≥ 110 мм рт. ст. и/или другими признаками ишемического поражения органов

• HELLP-синдром: форма тяжелой преэклампсии с гемолизом, повышенным уровнем печеночных ферментов и низким количеством тромбоцитов.

• Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию: ухудшение гипертензии и новая или ухудшение протеинурии или других признаков поражения органов-мишеней через 20 недель у женщины с ранее существовавшей гипертонией.

• Эклампсия: впервые возникшие тонико-клонические, фокальные или мультифокальные судороги, не объяснимые другими причинами

Хроническая гипертензия увеличивает риск следующих заболеваний:

• Задержку внутриутробного развития (вследствие уменьшения маточно-плацентарного кровообращения)

• Преэклампсию и эклампсию

• Неблагоприятные последствия для матери и плода

Прежде чем планировать беременность, женщины с гипертонией должны быть ознакомлены с рисками. Дородовое наблюдение должно начинаться как можно раньше во время беременности. Беременным женщинам с хронической гипертензией, которые нуждаются в антигипертензивной терапии, следует начинать или продолжать прием соответствующих препаратов и направлять к специалисту по ведению осложненных беременностей (2).

Лечение хронической гипертензии во время беременности включает измерение исходной почечной функции (например, креатинина сыворотки, азота мочевины крови [АМК]), исследование глазного дна и направленную сердечно-сосудистую оценку (аускультация и иногда ЭКГ, эхокардиография или и то, и другое). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрит.

За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 недели гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине.

Если женщины подвержены высокому риску преэклампсии, клиницисты могут назначить им аспирин в низких дозах (от 81 мг до 162 мг перорально один раз в день), его следует принимать, начиная с 12–28 недели беременности и до наступления родов (3, 4).

Женщины с преэклампсией или гестационной гипертонией в анамнезе подвержены более высокому риску проявления сердечно-сосудистых осложнений в течение жизни, и после родов их следует направить на соответствующую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующее наблюдение.

Нарушения функции щитовидной железы могут предшествовать беременности или развиваться во время нее. Беременность не влияет на симптомы гипо- или гипертиреоза.

Воздействия на плод различаются в зависимости от характера нарушений и используемого лечения. Но, как правило, нелеченный или неадекватно леченный гипертиреоз может приводить к

• Задержка внутриутробного развития

• Преэклампсия

• Мертворождение

Нелеченный гипотиреоз может вызвать

• Умственную отсталость у детей

• Самопроизвольный аборт

Наиболее частыми причинами гипотиреоза у матери являются тиреоидит Хашимото и лечение болезни Грейвса.

Если у женщин есть или были заболевания щитовидной железы, состояние щитовидной железы следует тщательно контролировать во время и после беременности у женщин и после родов у младенцев. Зоб и узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, следует обследовать так же, как и у небеременных пациенток (см. Подход к пациенту с узлом щитовидной железы и Диагностика простого нетоксического зоба).

(См. также Инфекции, передающиеся половым путем и Инфекционные заболевания при беременности.)

Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, должен быть проведен во время беременности, чтобы сделать лечение возможным и предотвратить неблагоприятные последствия инфекций, передающихся плоду или новорожденному внутриутробно или перинатально. Уровень заболеваемости врожденным сифилисом в Соединенных Штатах постоянно растет (см. ЦКЗ: Национальный обзор ЗППП, 2021 г.).

Стандартное пренатальное наблюдение включает скрининг на ВИЧ инфекцию, гепатит Б, гепатит С (1) и сифилис, а также на хламидийные инфекции для пациенток в возрасте < 25 при первом визите. Обследование на сифилис повторяют во время беременности и при родах, если риск сохраняется или если пациент проживает в эндемичной области (2). Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность.

Без лечения риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет примерно 30% до родов и примерно 25% во время родов. Антиретровирусное лечение беременных женщин до и во время беременности и новорожденных в период от 6 до 12 часов после рождения снижает риск передачи ВИЧ плоду на две трети; риск ниже (< 2%) при комбинации 2 или 3 высокоактивных противоретровирусных препаратов. Матери для предотвращения передачи инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов назначаются высокоактивные антиретровирусные препараты.

Во время беременности гепатит, бактериальный вагиноз, гонорея и генитальный хламидиоз повышают риск преждевременных родов и дородового разрыва плодных оболочек.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза позволяет пролонгировать интервал между разрывом плодных оболочек и родоразрешением и улучшить исход для плода за счет снижения воспалительных осложнений.

Структурные аномалии матки и шейки матки (например, внутриматочныеперегородки, двурогая матка) могут увеличивать вероятность следующих осложнений:

• Самопроизвольный аборт во 2-м триместре

• Неправильное предлежание плода

• Преждевременные схватки или роды

• Дисфункциональные роды

• Необходимости кесарева сечения

Фибромиома матки иногда вызывает плацентарные аномалии (например, предлежание плаценты), преждевременные роды и рецидивирующий самопроизвольный аборт. Фибромиома может быстро разрастаться и подвергаться дегенеративным изменениям во время беременности; процесс дегенерации проявляется сильной болью, перитонеальными симптомами и может также вызвать преждевременные роды.

Недостаточность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Риск развития цервикальной недостаточности выше у женщин, которые имели разрывы или повреждения шейки матки во время предыдущей процедуры (например, терапевтического аборта, инструментальных вагинальных родов). Недостаточность шейки матки лечат хирургическим вмешательством (серкляж).

Если женщина до беременности перенесла миомэктомию со вскрытием полости матки, ей следует выполнить кесарево сечение, т.к. при родах через естественные родовые пути есть риск разрыва матки.

Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

Употребление психоактивных веществ во время беременности, включая кофеин, алкоголь, табак и употребление запрещенных наркотиков, ассоциируется с неблагоприятными исходами. В зависимости от конкретного вещества, неправильное использование во время беременности может привести к ряду осложнений, включая преждевременные роды, низкий вес при рождении, врожденные аномалии, задержки развития и долгосрочные поведенческие и когнитивные проблемы у ребенка.

Употребление матерью психоактивных веществ, особенно опиоидов, также может привести к неонатальным абстинентным симптомам, требующим специализированного ухода.

Алкоголь является наиболее часто употребимым тератогеном. Степень риска вероятно зависит от количества потребляемого алкоголя, но безвредное количество алкоголя неизвестно. Ежедневное употребление в дозе, даже столь низкой, как 45 мл чистого алкоголя (эквивалентно 3 глоткам), может привести к развитию фетального алкогольного синдрома, что может явиться причиной задержки внутриутробного роста плода, лицевых и сердечно-сосудистых дефектов и неврологической дисфункции.

Клиницисты должны расспросить беременных пациенток о злоупотреблении психоактивными веществами, использовать проверенные инструменты скрининга и при необходимости обратиться к специалистам по зависимостям.

Тератогены (агенты, вызывающие пороки развития плода) включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие вредных факторов произошло между второй и восьмой неделями после зачатия (четвертая и десятая неделя после последней менструации), когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Распространенные инфекции которые могуть быть тератогенными включают

• Простой герпес

• Краснуха

• Ветряная оспа

• Сифилис

• Токсоплазмоз

• Инфекция цитомегаловирусом

• Инфекция вирусом Коксаки

• Инфекция, вызванная вирусом Зика

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, включая

• Алкоголь

• Табак

• Кокаин

• Соли для ванн (катиноны)

• Некоторые рецептурные препараты (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности)

Гипертермия или воздействие температур > 39° C (например, в сауне) на протяжении 1-го триместра были связаны с расщеплением позвоночных дуг.

Содержание ртути в морепродуктах может быть токсичным для плода. FDA (см. Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) рекомендует следующее:

• Исключение из рациона мяса кафельника из Мексиканского залива, акулы, меч-рыбы, большеглазого тунца, марлина, хоплостета и королевской макрели

• Ограничение употребления в пищу длиннопёрого тунца до 4 унций (113 гр) (при одной средней порции еды)/неделю

• Перед тем, как есть рыбу, выловленную в местных озерах, реках и прибрежных районах, необходимо проверить местные рекомендации (advisories) о безопасности такой рыбы и, если не известно, что уровень ртути низкий, ограничить потребление рыбы до 4 унций в неделю, избегая при этом других морепродуктов на этой неделе.

Рыбы амадаи (кафельники), обитающие в Мексиканском заливе, имеют самый высокий уровень содержания ртути среди всех видов рыбы (согласно исследованию Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA); кафельниковые рыбы из Атлантического океана могут безопасно употребляться в пищу).

Изображение

Специалисты рекомендуют беременным и кормящим грудью женщинам съедать от 8 до 12 унций (2 или 3 средних порции) в неделю разнообразных морепродуктов с пониженным содержанием ртути. К таким морепродуктам относятся камбала, креветки, консервированный тунец, лосось, минтай, тилапия, треска, и сом. Рыба имеет питательные вещества, которые необходимы для роста и развития плода.

В подростковом возрасте приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии, преждевременных родов, анемии, которые часто приводят к нарушению внутриутробного развития плода. Причина, по крайней мере частично, заключается в том, что подростки склонны пренебрегать дородовым уходом, часто курят сигареты или употребляют другие психоактивные вещества и имеют более высокий уровень инфекций, передающихся половым путем.

У женщин ≥ 35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (например, хроническая гипертензия, диабет). Поскольку риск хромосомных аномалий плода увеличивается с увеличением возраста матери, следует предложить генетический скрининг и обследование, а также подробный ультразвуковой скрининг на наличие пороков развития плода.

Наиболее распространенной хромосомной аномалией является аутосомная трисомия. Национальное исследование по предупреждению врожденных пороков развития США (NBDPS) показало, что у потомства женщин старше 40 лет повышен риск аномалий сердца, атрезии пищевода, гипоспадии и краниосиностоза (1).

Считается, что беременные, чей индекс массы тела (ИМТ) до беременности был < 18,5 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного (< 2,5 кг). Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Беременные женщины, у которых ИМТ составляет от 25 до 29,9 кг/м2 (избыточный вес) или ≥ 30 кг/м2 (ожирение) еще до беременности, имеют риск гипертонии и сахарного диабета при беременности, переношенной беременности, внутриутробной гибели плода, макросомии плода, врожденных пороков развития, задержки внутриутробного роста, преэклампсии и необходимости кесарева сечения. В идеале, снижение веса должно начинаться еще до беременности, прежде всего с попыток изменения образа жизни (например, увеличения физической активности, изменениями диеты). Женщинам с избыточным весом или ожирением рекомендуется ограничить набор веса во время беременности, в идеале изменив свой образ жизни. Институт медицины (IОМ) использует следующие рекомендации:

• Избыточный вес: увеличение веса ограничено от 6,8 до 11,3 кг (от 15 до 25 фунтов).

• Ожирение: увеличение веса ограничено < 5 до 9 кг

Однако не все эксперты согласны с рекомендациями Института медицины (IOM). Многие эксперты рекомендуют индивидуальный подход, который может включать более ограниченное увеличение веса плюс изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, изменение диеты), особенно для женщин с ожирением (1). Во время беременности большинство женщин следует поощрять выполнять физические упражнения не менее 3 раз в неделю, всего 150 минут в неделю (2).

Для беременных женщин с избыточным весом или ожирением изменение образа жизни во время беременности снижает риск гестационного диабета и преэклампсии.

Важное значение имеет обсуждение соответствующего набора веса, диеты и физических упражнений при первоначальном посещении и периодически на протяжении всей беременности.

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

Многоплодная беременность увеличивает риск следующих патологий:

• Задержка внутриутробного развития

• Преждевременных родов

• Отслойка плаценты

• Хромосомные нарушения

• Врожденные пороки

• Перинатальные заболевания и смертность

• После родов, атония и геморрагии матки

Многоплодная беременность обычно выявляется на УЗИ в первом триместре. Растет число случаев многоплодной беременности; использование вспомогательных репродуктивных технологий существенно способствовало этому увеличению (1)

Риск рождения ребенка с генетическим или врожденным заболеванием повышается, если таков был исход предшествующей беременности (выявленной или нет). Риск рецидива большинства генетических заболеваний неизвестен. Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез; риск рождения в семье второго ребенка с пороками варьирует в зависимости от самого дефекта.

Если у пары родился новорожденный с генетическим или хромосомным заболеванием, рекомендуется генетическая консультация и скрининг. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Мертворождение является смертью плода на ≥ 20 неделе беременности перед или во время родов, как это определено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC [Disease Control and Prevention]) [1], или в сроке > 28 недель, как определено Всемирной Организацией Здравоохранения (2). Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения). Мертворождение или поздний выкидыш (т.е., в 16–20 недель) в анамнезе повышают риск гибели плода при последующих беременностях. Степень риска варьирует в зависимости от причины предыдущего мертворождения. Рекомендована оценка состояния плода (нестрессовый тест, биофизический профиль).

Лечение заболеваний матери (напр., хронической гипертензии, диабета, инфекций) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Преждевременными родами считаются роды, произошедшие до 37 недели беременности. Предыдущее преждевременное родоразрешение вследствие преждевременных родов связано с повышенным риском будущих преждевременных родоразрешений. Преждевременное родоразрешение также иногда показано с медицинской точки зрения из-за некоторых осложнений беременности (например, тяжелой преэклампсии или симптоматического предлежания плаценты). Эти заболевания не являются независимыми факторами риска преждевременных родов, но они могут рецидивировать, поэтому необходимо проводить соответствующий мониторинг или профилактические мероприятия.

Женщины с предшествующими преждевременными родоразрешениями из-за досрочных родов неизвестной этиологии должны находиться под тщательным наблюдением с интервалом в 2 недели, начиная с 15–16 недель беременности и до 23–24 недель. Обследование может включать: (1)

• Ультразвуковая оценка, включая измерение длины шейки матки, в возрасте от 15 до 16 недель.

• Тестирование на бактериальный вагиноз, при наличии симптомов

• Измерение фетального фибронектина у женщин с симптомами преждевременных родов

В большинстве случаев, церебральный паралич и нарушения развития нервной системы вызваны факторами, не связанными с родовой травмой. Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а но часто являются результатом внутриматочных сил во время родов или неправильными положениями плода в течение последних недель беременности.

Ранее перенесенная дистоция плечиков может быть фактором риска последующей дистоции и следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных влагалищных родов), которые могли бы предрасполагать к повреждениям.