Сахарный диабет 2 типа характеризуется инсулинорезистентностью и относительной недостаточностью секреции инсулина. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и сужение полей зрения. К поздним осложнениям относятся ангиопатии, периферическая нейропатия, нефропатия и предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровня глюкозы в плазме. Лечение включает диету, физические нагрузки и применение средств, снижающих уровень глюкозы, включая инсулин, пероральные антигипергликемические препараты и безинсулиновые инъекционные препараты. Осложнения можно отсрочить или предотвратить надлежащим контролем гликемии; основной причиной смерти при сахарном диабете остаются сердечно-сосудистые заболевания.
Этиология сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет 2 типа вызывается:
Резистентностью к инсулину
При сахарном диабете 2 типа недостаточная секреция инсулина обусловлена развитием резистентности к инсулину (см. таблицу ). Резистентность к инсулину в ткани печени приводит к утрате способности подавлять выработку глюкозы в печени, а резистентность к инсулину в периферических тканях ухудшает усвоение глюкозы. Сочетание этих факторов приводит к развитию гипергликемии натощак и после приема пищи. Часто уровни инсулина очень высокие, особенно в начале заболевания. На более поздних стадиях болезни может снижаться выработка инсулина, что еще больше усугубляет гипергликемию.
Болезнь обычно развивается во взрослом возрасте, причем с возрастом распространенность увеличивается. В Соединенных Штатах примерно у 30% взрослых в возрасте 18–44 лет отмечаются нарушения регуляции гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе, тогда как среди лиц > 65 лет этот показатель достигает почти 50% (1). У пожилых людей уровни глюкозы в плазме после еды повышаются сильнее, чем у более молодых взрослых, особенно после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Также уровни глюкозы дольше снижаются до нормы, в частности из-за накопления висцерального и абдоминального жира и снижения мышечной массы.
Частота сахарного диабета 2 типа среди детей возросла на фоне эпидемии ожирения в детском возрасте (2).
Более 90% взрослых, страдающих диабетом, имеют заболевание 2 типа (3, 4). Существуют как факторы внешней среды, так и генетические детерминанты, о чем свидетельствует высокая распространенность заболевания среди родственников больных (3, 5). Хотя было выявлено несколько вариантов генетического полиморфизма, однако не было обнаружено какого-либо одного гена, ответственного за наиболее распространенные формы сахарного диабета 2-го типа (6).
Патогенез СД 2 типа сложен и не до конца выяснен. Гипергликемия развивается тогда, когда секреция инсулина уже не в состоянии компенсировать инсулинорезистентность. Хотя инсулинорезистентность характерна для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и лиц с риском его развития, у них также отмечаются дисфункция β-клеток и нарушение секреции инсулина, которые прогрессируют со временем, в том числе:
Нарушение первой фазы инсулиновой секреции
Потеря нормальной пульсирующей секреции инсулина
Увеличение сигнала секреции проинсулина, что указывает на нарушение процессинга инсулина
Накопление островкового амилоидного полипептида (белка, который обычно секретируется вместе с инсулином)
Гипергликемия и сама по себе может нарушать секрецию инсулина, поскольку высокие уровни глюкозы снижают чувствительность бета-клеток и/или нарушают их функцию (глюкозотоксичность).
Важным условием развития инсулинорезистентности при сахарном диабете 2-го типа являются ожирение и набор веса. В основе ожирения могут лежать генетические факторы, но важную роль играют также диета, интенсивность физических нагрузок и общий образ жизни. Организм не может подавить липолиз в жировой ткани, поэтому из нее высвобождаются свободные жирные кислоты, а повышение их уровня в плазме может нарушать стимулируемый инсулином транспорт глюкозы и активность гликогенсинтазы в мышцах. Жировая ткань также функционирует как эндокринный орган, выделяя множество факторов (адипоцитокинов), которые благоприятно (адипонектин) и неблагоприятно (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, лептин, резистин) влияют на метаболизм глюкозы.
Внутриутробная задержка роста и низкий вес при рождении также ассоциируются с развитием инсулинорезистентности в более позднем возрасте, что может отражать неблагоприятное пренатальное влияние факторов внешней среды на метаболизм глюкозы (7, 8).
Справочные материалы по этиологии
1. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(10):963-967. doi:10.1001/jama.2022.14543
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
4. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497. doi:10.1136/bmj.k1497
5. Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2015;314(10):1052-1062. doi:10.1001/jama.2015.9536
6. Laakso M, Fernandes Silva L. Genetics of Type 2 Diabetes: Past, Present, and Future. Nutrients. 2022;14(15):3201. doi:10.3390/nu14153201
7. Crume TL, Scherzinger A, Stamm E, et al. The long-term impact of intrauterine growth restriction in a diverse U.S. cohort of children: the EPOCH study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(2):608-615. doi:10.1002/oby.20565
8. Darendeliler F. IUGR: Genetic influences, metabolic problems, environmental associations/triggers, current and future management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101260. doi:10.1016/j.beem.2019.01.001
Скрининг и профилактика сахарного диабета 2 типа
Скрининг
Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают (1):
Возраст ≥ 35 лет
Избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела > 25 кг/м2 или > 23 кг/м2 у лиц азиатского происхождения)
Отсутствие физической активности
Сахарный диабет 2 типа в семейном анамнезе
Нарушения регуляции уровня глюкозы в анамнезе (преддиабет)
Гестационный сахарный диабет или рождение ребенка > 4,1 кг
Дислипидемия (липопротеины высокой плотности [ЛПВП] < 35 мг/дл [0,9 ммоль/л] или уровень триглицеридов > 250 мг/дл [2,8 ммоль/л])
Случаи сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе
Африканское, испанское, латиноамериканское, азиатское или индейское происхождение
Стеатотическая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией (ранее – жировая болезнь печени)
Лицам ≥ 35 лет, а также всем взрослым при наличии одного или нескольких факторов риска рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет – с определением глюкозы плазмы натощак, гликозилированного гемоглобина (HbA1C) или глюкозы через 2 часа после проведения перорального глюкозотолерантного теста с нагрузкой 75 г глюкозы (ОГТТ) – не реже 1 раза в 3 года при нормальных показателях гликемии и ежегодно при выявлении нарушенной гликемии натощак (см. таблицу ) (1).
Лица, принимающие антипсихотические препараты второго поколения, длительно получающие глюкокортикоиды, статины, некоторые тиазидные диуретики, а также некоторые препараты для лечения ВИЧ-инфекции, также должны проходить скрининг на предиабет и сахарный диабет (1).
Профилактика
Пациентам с нарушением регуляции гликемии (предиабетом) необходимо проводить консультирование, направленное на информирование об их риске развития сахарного диабета и о важности изменений образа жизни для предотвращения или отсрочки развития сахарного диабета 2 типа. Они должны находиться под тщательным наблюдением на предмет появления симптомов сахарного диабета или повышения уровня глюкозы плазмы (с определением HbA1C каждые 6 месяцев и проведением перорального глюкозотолерантного теста ежегодно) (2).
Возникновение сахарного диабета 2 типа можно предотвратить изменением образа жизни. Снижение массы тела всего на 7% от исходной массы тела в сочетании с физической активностью умеренной интенсивности (например, быстрой ходьбой) не менее 150 минут в неделю может снизить частоту развития сахарного диабета у лиц высокого риска на > 50% (2).
Показано, что различные медикаменты предотвращают или замедляют прогрессирование преддиабета в диабет. К ним относятся метформин, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1) (например, лираглутид, семаглутид, тирзепатид), акарбоза, тиазолидиндионы, валсартан, тестостерон, орлистат и фентермин/топирамат (2, 3). Метформин является безопасным и экономически эффективным препаратом и имеет наиболее доказательную базу для профилактики сахарного диабета. Его можно принимать, если диета и образ жизни не дают результатов, особенно у пациентов с высоким риском развития диабета (ИМТ ≥ 35 или гестационный диабет в анамнезе) (4, 5).
У пациентов с ожирением в качестве дополнения к диете и физической активности могут использоваться фармакотерапия для снижения веса, медицинские устройства или хирургическое вмешательство по снижению веса (см. Снижение веса при диабете). Доказано, что метаболическая хирургия (бариатрическая хирургия) снижает риск развития диабета (6).
Справочные материалы по скринингу и профилактике
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S50-S58. doi:10.2337/dc25-S003
3. Wang W, Wei R, Huang Z, Luo J, Pan Q, Guo L. Effects of treatment with Glucagon-like peptide-1 receptor agonist on prediabetes with overweight/obesity: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(7):e3680. doi:10.1002/dmrr.3680
4. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs. 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
6. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures - 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Obesity (Silver Spring). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719
Симптомы и признаки сахарного диабета 2 типа
Легкая гипергликемия на ранних стадиях сахарного диабета часто протекает бессимптомно, поэтому постановка диагноза может затягиваться на долгие годы, если не проводить регулярные обследования.
При появлении симптомов наиболее частыми проявлениями сахарного диабета являются симптомы гипергликемии. Более тяжелая гипергликемия вызывает глюкозурию, и тем самым - осмотический диурез, что приводит к учащению мочеиспускания, развитию полиурии и полидипсии, прогрессирование которых может привести к ортостатической гипотонии и обезвоживанию. Резкое обезвоживание сопровождается слабостью, утомляемостью и изменениями психики. Симптомы могут появляться и исчезать параллельно колебаниям уровня глюкозы в плазме.
Гипергликемия иногда сопровождается полифагией, но последняя, как правило, не является основной жалобой больных. Гипергликемии могут сопутствовать потеря веса, тошнота и рвота, помутнение зрения и предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям.
Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Наиболее часто это рассматривается как кожное проявление нарушенной толерантности к глюкозе, однако может свидетельствовать и о злокачественном новообразовании внутренних органов, особенно при быстром начале и широком распространении поражения.
Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней ч
Фотографии предоставлены доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) в локтевой складке вследствие инсулинорезистентности.
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) в локтевой складке вследствие инсулинорезистентности.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) и множественные акрохордоны вследствие резистентности к инсулину.
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) и множественные акрохордоны вследствие резистентности
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Наиболее часто это рассматривается как кожное проявление нарушенной толерантности к глюкозе, однако может свидетельствовать и о злокачественном новообразовании внутренних органов, особенно при быстром начале и широком распространении поражения.
Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней ч
Фотографии предоставлены доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) в локтевой складке вследствие инсулинорезистентности.
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) в локтевой складке вследствие инсулинорезистентности.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) и множественные акрохордоны вследствие резистентности к инсулину.
На этой фотографии показан черный акантоз (гиперпигментация кожи) и множественные акрохордоны вследствие резистентности
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
У части пациентов первыми симптомами являются проявления поздних осложнений сахарного диабета, что указывает на длительное бессимптомное течение заболевания. У части пациентов первым проявлением заболевания может быть гиперосмолярное гипергликемическое состояние, особенно на фоне стрессовых ситуаций или при усугублении нарушений углеводного обмена под воздействием лекарственных средств, таких как глюкокортикоиды.
Помимо симптомов гипергликемии, у лиц с сахарным диабетом 2 типа часто отмечаются избыточная масса тела или ожирение, а также признаки резистентности к инсулину (например, чёрный акантоз, кожные папилломы (акрохордоны)).
Диагностика сахарного диабета 2 типа
Глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин (HbA1C) или пероральный глюкозотолерантный тест.
Диагноз сахарного диабета устанавливается на основании повышенного уровня глюкозы в плазме натощак, гликированного гемоглобина (HbA1C), перорального теста на толерантность к глюкозе или уровня глюкозы в случайной пробе при наличии определённых симптомов. (См. Диагностика сахарного диабета и таблицу для получения более подробной информации.)
После установления диагноза сахарного диабета он может быть классифицирован как сахарный диабет 2 типа на основании наличия признаков инсулинорезистентности и относительной недостаточности секреции инсулина при отсутствии признаков аутоиммунной этиологии. Возраст и характер проявлений заболевания также могут указывать на тип диабета у пациента, обычно с более поздним возрастом дебюта по сравнению с диабетом 1 типа и с сопутствующим ожирением (1). Однако следует отметить, что дети могут заболевать и действительно заболевают сахарным диабетом 2 типа, поэтому возраст сам по себе не является надежным дифференцирующим признаком. (См. таблицу для получения более подробной информации.)
Предиабет диагностируется, когда показатели глюкозы находятся между нормальными значениями и диапазоном, характерным для диабета (см. таблицу ). В ряде случаев его считают предшественником или переходным этапом перед развитием сахарного диабета 2 типа. Данное состояние является существенным фактором риска развития сахарного диабета и может в течение многих лет предшествовать его началу. Предиабет связан с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, смертности и развития микрососудистых осложнений сахарного диабета (ретинопатия примерно у 8%, периферическая нейропатия – у 7–16%, хроническая болезнь почек – примерно у 10%) (2).
Справочные материалы по диагностике
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
Лечение сахарного диабета 2 типа
Обучение
Диета и физические нагрузки
Снижение веса
Часто применяются пероральные сахароснижающие препараты (метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [НГЛТ-2])
Часто применяются неинсулиновые инъекционные препараты (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 [ГПП-1] и двойные агонисты рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида [ГИП] / ГПП-1)
Иногда инсулин
Для профилактики осложнений часто применяются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [иАПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА]), ацетилсалициловая кислота и/или статины
Ключевыми элементами лечения для всех пациентов являются обучение пациентов, диета, физические упражнения, снижение веса и мониторинг контроля уровня глюкозы. Некоторые пациенты с сахарным диабетом 2-го типа могут избежать лечения при помощи препаратов или прекратить его, если они способны поддерживать уровень глюкозы в плазме крови с помощью диеты и физических упражнений. Для детального обсуждения смотрите Медикаментозное лечение диабета.
Обучение пациентов с сахарным диабетом
Структурированное обучение пациентов с сахарным диабетом (обучение и поддержка по самоконтролю при сахарном диабете, или DSMES), обычно проводимое медицинскими сёстрами-диабетологами и диетологами, часто является весьма эффективным и способствует улучшению клинических исходов сахарного диабета (1, 2, 3, 4). Обучение считается столь же важным, как и фармакологическая терапия, при ведении сахарного диабета 2 типа. Обучение должно включать в себя информацию о следующем:
Причины диабета
Диета
Физические нагрузки
Применение лекарственных средств, включая инсулин при необходимости
Самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы
Контроль HbA1C
Симптомы и признаки гипогликемии, гипергликемии и осложнений диабета
При каждом посещении или госпитализации больного необходимо обновлять его знания в области патогенеза и терапии СД.
Диета
Индивидуально подобранная лечебная диетотерапия под наблюдением диетолога должна проводиться в дополнение к врачебному консультированию и обучению по диабету; на консультации должны присутствовать пациент и человек, который отвечает за приготовление его еды (1).
Пациентов следует обучать потреблению диеты, богатой цельными продуктами, а не переработанными. Углеводы должны быть высокого качества, содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов и иметь низкое содержание добавленного сахара, жира и натрия.
Конкретных рекомендаций относительно доли калорий, получаемых из углеводов, белков или жиров, не существует. Корректировка рациона в соответствии с индивидуальными особенностями помогает пациентам контролировать колебания уровня глюкозы. Диетотерапия должна быть индивидуализирована с учётом возраста пациента, телосложения, уровня физической активности, вкусовых предпочтений, культурных особенностей и целей, а также сформирована с учётом требований, обусловленных сопутствующими заболеваниями.
При необходимости пациентов обучают подсчёту потребляемых углеводов с целью коррекции болюсного дозирования инсулина. Концепция гликемического индекса (показателя влияния потребляемого углеводсодержащего продукта на уровень глюкозы крови) может быть полезна также при общем планировании питания (1).
Физические нагрузки
Физическую активность нужно постепенно увеличивать до максимально переносимого пациентом уровня. Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением были показаны для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа, а результаты нескольких исследований показали, что сочетание упражнений с сопротивлением и аэробных упражнений эффективнее, чем их применение по отдельности (5, 6, 7). Взрослые с сахарным диабетом и без физических ограничений должны заниматься спортом не менее 150 минут в неделю (в течение не менее 3 дней) (1). Краткосрочное влияние физической активности на уровень глюкозы крови варьирует и зависит от времени ее проведения относительно приема пищи, а также от длительности, интенсивности и характера нагрузки.
Пациентам с установленным или подозреваемым сердечно-сосудистым заболеванием может быть полезно проведение предтренировочного обследования, возможно включающего нагрузочный стресс-тест, перед началом программы физических упражнений (1). У пациентов с осложнениями сахарного диабета, например, нейропатией или ретинопатией, целевые показатели физической активности могут нуждаться в пересмотре.
Снижение веса
У пациентов с сахарным диабетом и ожирением врачам следует по возможности назначать сахароснижающие препараты, способствующие снижению массы тела (например, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа [НГЛТ-2] или двойной агонист рецепторов ГИП/ГПП-1) или нейтральные в отношении массы тела (например, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, метформин) (подробнее см. Медикаментозное лечение сахарного диабета). Некоторые агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид и лираглутид) и двойной агонист рецепторов ГИП/ГПП-1 (тирзепатид), применяемые для снижения массы тела в более высоких дозах, обеспечивают выраженное уменьшение массы тела даже при дозировках, используемых для терапии сахарного диабета (2, 8).
Другие лекарства, снижающие вес, включая орлистат, фентермин/топирамат и налтрексон/бупропион можно использовать у отдельных больных в рамках расширенной программы снижения веса (8). Орлистат, ингибитор кишечной липазы, снижает всасывание жира пищи и содержание липидов в сыворотке, способствуя уменьшению веса. Фентермин/топирамат - комбинированный препарат, который снижает аппетит по нескольким механизмам, действующим в головном мозге. Эти препараты обладают меньшей эффективностью в снижении массы тела по сравнению с агонистами рецепторов ГПП-1 или тирзепатидом, однако могут рассматриваться при наличии противопоказаний или плохой переносимости более эффективных вариантов терапии.
Пероральный гидрогель, содержащий целлюлозу и лимонную кислоту, который вызывает у пациентов чувство сытости и заставляет их есть меньше, может вызывать умеренную потерю веса у пациентов с предиабетом и диабетом (9).
Существуют также медицинские устройства для лечения ожирения – имплантируемые внутрижелудочные баллоны, стимуляторы блуждающего нерва и системы аспирации желудочного содержимого, однако их использование в настоящее время ограничено.
Метаболические операции – например, продольная резекция желудка или желудочное шунтирование – приводят к снижению массы тела, улучшению контроля гликемии (независимо от степени снижения массы тела) и уменьшению сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом, и их следует рекомендовать отдельным тщательно отобранным пациентам при соответствующих показаниях (8). Пациентам с диабетом и индексом массы тела ≥ 30 кг/м2 особо рекомендуется рассмотреть возможность проведения метаболической хирургии. Быстрая потеря веса, вызванная фармакотерапией агонистами рецепторов ГПП-1 или бариатрической хирургией, может привести к недостаточности питания (недоеданию) или саркопении. Следует рекомендовать диету с достаточным содержанием белка и силовые упражнения, а пациентов следует обследовать на дефицит микронутриентов.
Медикаментозное лечение
(См. также Препараты для лечения сахарного диабета).
Цели лечения при сахарном диабете 2 типа включают контроль гликемии, управление весом и снижение рисков у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ), сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (ХБП) и метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатозная болезнь печени. Мониторинг эффективности лечения обсуждается в другом месте.
(См. Снижение веса для обсуждения соответствующей фармакотерапии.)
Выбор стартовой медикаментозной терапии
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и умеренно повышенным уровнем глюкозы в плазме (HbA1C приблизительно 7,5%) может быть назначен пробный курс диеты и физических упражнений. Пациентам с недостаточным ответом на попытку коррекции образа жизни с помощью диеты и физических нагрузок либо при более выраженной гипергликемии необходима фармакологическая терапия.
У пациентов без АСССЗ, сердечной недостаточности или ХБП выбор терапии включает учёт нежелательных эффектов, удобства применения, стоимости и предпочтений пациента. Метформин обычно является первым пероральным препаратом, используемым в связи с его экономической эффективностью и профилем безопасности. Агонисты рецепторов ГПП-1 или двойные агонисты рецепторов ГИП/ГПП-1 являются эффективной терапией второй линии после метформина и могут быть более эффективными, чем инсулин; они также могут применяться в качестве дополнения к инсулину (10, 11). Пациенты с ожирением также могут получать пользу от снижения массы тела при терапии агонистами рецепторов ГПП-1 или при применении тирзепатида – двойного агониста рецепторов ГИП/ГПП-1 (12).
У пациентов с более значительным повышением уровня глюкозы при постановке диагноза или с уровнем HbA1C на 1,5–2,0% выше целевого следует начинать раннюю комбинированную терапию (метформин плюс ингибитор дипептилпептидазы-4, агонист рецепторов ГПП-1 или двойной агонист рецепторов ГИП/ГПП-1, или ингибитор SGLT2) и/или терапию инсулином. Существуют доказательства того, что ранняя комбинированная медикаментозная терапия вилдаглиптином и метформином приводит к более выраженному и более устойчивому контролю гликемии по сравнению со ступенчатым подходом к добавлению фармакотерапии сахарного диабета (10, 13).
Лекарственные препараты у пациентов с сопутствующими заболеваниями
У пациентов с установленным АССЗ либо с умеренным или высоким риском его развития (> 3 сердечно-сосудистых факторов риска, не включая сахарный диабет), а также при наличии хронической болезни почек (ХБП) рекомендуется назначение ингибитора НГЛТ-2 или агониста рецепторов ГПП-1, поскольку препараты этих классов снижают риск серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркта миокарда, инсульта) и смертность (10, 12). К специфическим факторам сердечно-сосудистого риска, используемым для данного определения, относятся:
Плохой гликемический контроль
Артериальная гипертензия
Дислипидемия
Курение или употребление табака
Злоупотребление алкоголем
Семейный анамнез АССЗ или ХБП
Ожирение
Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа статины рекомендуются всем взрослым в возрасте от 40 до 75 лет, лицам от 20 до 39 лет с дополнительными факторами риска АССЗ, а также лицам любого возраста с ХБП (14, 15, 16). Интенсивность терапии статинами зависит от конкретных факторов риска. Риск тератогенности следует учитывать у всех лиц детородного возраста.
Аспирин рекомендуется пациентам с сахарным диабетом и установленным АССЗ (14).
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью как со сниженной, так и с сохранённой фракцией выброса должны получать ингибитор SGLT2. Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса и ожирением также могут получать агонист рецепторов ГПП-1 (10).
У пациентов с ХБП (17, 18) или сердечной недостаточностью (19) при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (НГЛТ-2), поскольку показано, что они замедляют прогрессирование заболевания и снижают смертность. Ингибитор АПФ или БРА рекомендуется пациентам с сахарным диабетом и ХБП (подтверждённой альбуминурией и/или снижением скорости клубочковой фильтрации) и является терапией первой линии для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией независимо от наличия ХБП (15). Нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (например, финеренон) рекомендуется пациентам с ХБП, особенно при персистирующей альбуминурии, несмотря на максимальную терапию ингибитором АПФ или БРА (12).
Агонисты рецепторов ГПП-1 или двойные агонисты рецепторов ГИП/ГПП-1, а также пиоглитазон рекомендуются пациентам с стеатотической болезнью печени, ассоциированной с метаболической дисфункцией, или стеатогепатитом, ассоциированным с метаболической дисфункцией (10).
Инсулин
Вопрос об использовании инсулина следует рассматривать у пациентов с признаками продолжающегося катаболизма (непреднамеренная потеря массы тела) или симптомами гипергликемии (то есть полиурия, полидипсия) при уровне HbA1C > 10% (86 ммоль/моль) и уровне глюкозы крови ≥ 300 мг/дл (16,7 ммоль/л) (10).
Инсулин также показан в качестве начальной терапии пациенткам с сахарным диабетом 2 типа при беременности (20), а также пациентам с острой метаболической декомпенсацией, такой как гиперосмолярное гипергликемическое состояние или диабетический кетоацидоз (ДКА). Пациенты с тяжелой гипергликемией могут лучше реагировать на терапию после нормализации уровня глюкозы при лечении инсулином.
В зависимости от потребностей пациента инсулин может вводиться в виде базального инсулина (длительного или средней продолжительности действия инсулина), болюсного инсулина с приёмами пищи (быстродействующего инсулина), комбинации базального и болюсного инсулина или в виде двукратного введения готовой смеси инсулина средней продолжительности и короткого или быстрого действия инсулина.
Уход за стопами
Взрослые пациенты с сахарным диабетом, включая сахарный диабет 2 типа, должны проходить комплексное обследование стоп не реже одного раза в год (см. Осложнения для получения дополнительной информации) (21, 22, 23). Лица с периферической невропатией, язвами или ампутациями в анамнезе, а также пациенты с плохо контролируемым уровнем глюкозы должны проходить обследование при каждом визите; ряд руководств рекомендует такой подход для всех пациентов с сахарным диабетом. Оценка нейропатии включает тест с монофиламентом 10 г, а также проверку болевой (укол иглой), температурной и вибрационной чувствительности.
Больным с потерей чувствительности или нарушением кровообращения необходима регулярная профессиональная подиатрическая помощь, включая обработку ногтей и мозолей на ногах. Ногти на ногах должны быть обрезаны вдоль и не слишком близко к коже (предпочтительно ортопедом).
Пациентам с нарушением чувствительности или нарушением кровообращения следует рекомендовать ежедневно осматривать стопы на наличие трещин, дефектов кожи, гиперкератозов, мозолей и язвенных поражений. Ноги нужно ежедневно мыть тепловатой водой с мягким мылом и тщательно, но осторожно вытирать их. Лубрикант (например, ланолин) следует наносить на сухую, потрескавшуюся кожу. При влажности стоп назначают присыпки, не содержащие лекарственных компонентов. Нельзя применять липкие пластыри, разъедающие кожу средства, средства от мозолей, водяные и электрические грелки для ног. Пациенты должны ежедневно менять носки или чулки и не носить стягивающую одежду (например, подвязки, носки, чулки с плотным эластичным верхом).
Обувь должна подходить по размеру, быть достаточно широкой, закрывать пятки и пальцы, и ее следует часто менять. При деформациях стоп (например, после ампутации пальца, молоткообразном пальце или бурситах большого пальца) показана специальная обувь. Нельзя ходить босиком.
При наличии нейропатических язв стопы пациентам рекомендуется по возможности исключить нагрузку на стопу до полного заживления язв. Если это невозможно, пациенты должны носить соответствующие ортопедические защитные приспособления. Обработка раны и антибиотики могут привести к хорошему заживлению и предотвратить серьёзное хирургическое вмешательство. После заживления язв прописывают специальную обувь или соответствующие стельки. Если язвы не заживают, особенно при наличии остеомиелита, хирургически удаляют головку плюсневой кости (источник давления); может потребоваться ампутация пораженного пальца или трансметатарзальная ампутация. При нейрогенной артропатии облегчить состояние больного часто удается с помощью ортопедических приспособлений (например, костылей, протезов и стелек-супинаторов из губчатой резины).
Вакцинация
Все пациенты с сахарным диабетом должны быть вакцинированы против Streptococcus pneumoniae, вируса гриппа, гепатита В, ветряной оспы, респираторно-синцитиального вируса и SARS-CoV-2 согласно стандартным рекомендациям (24).
Контроль эффективности терапии сахарного диабета 2 типа
Уровень HbA1Cотражает контроль гликемии за предшествующие 3 месяца и таким образом позволяет судить об эффективности ее контроля между посещениями врача. HbA1C следует определять не реже двух раз в год у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при стабильных показателях глюкозы плазмы и чаще при неудовлетворительном контроле гликемии. Для большинства пациентов целевой уровень HbA1C составляет < 7%, однако эта цель должна быть индивидуальной. Для людей пожилого возраста, лиц с высоким риском гипогликемии и пациентов с ограниченной продолжительностью жизни целевой уровень HbA1C может составлять < 7,5–8,5% (1, 2). Существуют наборы для самостоятельного определения HbA1C в домашних условиях, однако используются они редко.
Частота домашнего мониторинга уровня глюкозы в крови или необходимость непрерывного мониторинга глюкозы при сахарном диабете 2 типа должна определяться индивидуально в зависимости от риска гипогликемии, использования инсулина и общего гликемического контроля (уровня HbA1c). Пациенты, получающие инсулин, должны контролировать уровень глюкозы не реже одного раза в сутки, а пациентам, получающим инсулин в виде нескольких ежедневных инъекций, при возможности следует использовать непрерывный мониторинг глюкозы либо проводить измерение глюкозы капиллярной крови несколько раз в день – аналогично мониторингу у пациента с сахарным диабетом 1 типа. Даже для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который относительно хорошо контролируется без инсулина, непрерывный мониторинг глюкозы может помочь в поддержании поведенческих изменений для понимания влияния пищевых предпочтений и физических упражнений на уровень глюкозы.
Справочные материалы по контролю
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
2. Kalyani RR, Neumiller JJ, Maruthur NM, Wexler DJ. Diagnosis and Treatment of Type 2 Diabetes in Adults: A Review. JAMA. Published online June 23, 2025. doi:10.1001/jama.2025.5956
Осложнения сахарного диабета 2 типа
Большинство осложнений, возникающих у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, являются общими сосудистыми, неврологическими и иммунологическими осложнениями диабета в целом; метаболически-ассоциированная болезнь печени более специфична для сахарного диабета 2 типа. Существуют рекомендации по скринингу как общих, так и специфических осложнений.
Острые осложнения сахарного диабета 1 типа и его лечения, включая гиперосмолярное гипергликемическое состояние и гипогликемию, обсуждаются в других разделах.
Более подробное обсуждение конкретных осложнений см. в разделе Отдалённые осложнения сахарного диабета.
Общие осложнения сахарного диабета
Хроническая гипергликемия приводит к осложнениям, поражающим мелкие сосуды (микрососудистые), крупные сосуды (макрососудистые) или и те, и другие.
Микрососудистые осложнения включают ретинопатию, нефропатию и нейропатию. Нейропатия является гетерогенным отдалённым осложнением с многофакторным патогенезом, который включает токсическое воздействие гипергликемии и конечных продуктов гликирования на нервы, а также ишемию нервов вследствие микрососудистого поражения.
Макрососудистые осложнения включают атеросклероз крупных сосудов, приводящий к стенокардии и инфаркту миокарда, транзиторным ишемическим атакам и инсультам, а также заболеванию периферических артерий.
Иммунная дисфункция является еще одним важным долгосрочным осложнением.
Риск осложнений можно снизить путем строгого контроля гликемии и коррекции артериальной гипертензии и уровня липидов. Специфические меры по предотвращению прогрессирования осложнений после их выявления описаны в разделе Отдалённые осложнения.
Осложнения, специфичные для сахарного диабета 2 типа
Большинство, но не все взрослые с диабетом 2 типа также имеют метаболическую дисфункцию-ассоциированную стеатозную болезнь печени (MASLD), что подвергает их риску развития метаболической дисфункции-ассоциированного стеатогепатита (MASH) и цирроза (1, 2).
Скрининг осложнений при сахарном диабете 2 типа
Взрослые с сахарным диабетом 2 типа должны проходить следующие скрининговые обследования на осложнения (1, 3, 4, 5):
Ретинопатия: комплексное офтальмологическое обследование с расширением зрачка при постановке диагноза, затем каждые 1–2 года
Нейропатия и язвы стопы: обследование стоп с оценкой пульса, рефлексов, температурной или болевой чувствительности, вибрационной чувствительности и тестированием монофиламентом при постановке диагноза, затем ежегодно
Нефропатия: определение соотношения альбумина к креатинину в разовой порции мочи и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при постановке диагноза, затем ежегодно
Артериальная гипертензия: измерение артериального давления при каждом визите
Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание: липидный профиль вскоре после постановки диагноза, затем ежегодно; дополнительное обследование зависит от признаков, симптомов и дополнительных факторов риска
Сердечная недостаточность: рассмотреть возможность измерения натрийуретического пептида
Заболевание периферических артерий: рассмотреть возможность определения лодыжечно-плечевого индекса при возрасте ≥ 65 лет и наличии любого другого микрососудистого заболевания, осложнений со стороны стоп или поражения органов-мишеней
МАСГ и цирроз: рассчитайте индекс фиброза-4 (FIB-4), используя аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ) и количество тромбоцитов.
Дополнительное сердечно-сосудистое обследование может включать стратификацию риска, электрокардиографию или другие исследования.
Ссылки на осложнения
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698. doi:10.1056/NEJMra2412865
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Основные положения
Сахарный диабет 2 типа является результатом печеночной резистентности к инсулину (неспособностью подавлять выработку глюкозы в печени) и периферической резистентностью к инсулину (ухудшающей периферическое усвоение глюкозы) в сочетании с дефектом секреции бета-клеток поджелудочной железы.
Диагноз ставится на основании повышенного уровня глюкозы в плазме натощак и/или повышенного уровня гемоглобина A1C и/или повышенного 2-часового значения перорального теста на толерантность к глюкозе.
Регулярно проводят скрининг для выявления отдаленных осложнений.
Микрососудистые осложнения включают нефропатию, нейропатию и ретинопатию.
Макрососудистые осложнения включают атеросклероз, приводящий к развитию ишемической болезни сердца, транзиторной ишемической атаки/инсультам, недостаточности периферических артерий.
Лечение включает диету, физические упражнения, снижение веса, пероральные или инъекционные антигипергликемические препараты, а иногда и инсулин.
Часто назначают блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статины для предотвращения осложнений.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S1-S5. doi:10.2337/dc25-SINT
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
