Цельная кровь способствует улучшению кислородной емкости крови, расширению объема и замене факторов свертывания, а раньше ее назначали при сильной кровопотере. Тем не менее ввиду того, что разделение крови на отдельные компоненты является более эффективным и экономически выгодным подходом, трансфузии цельной крови не применяются в Соединенных Штатах на протяжении нескольких десятилетий. Цельная кровь О (первой) группы с низким титром (для анти-А антител) часто используется при проведении реанимационных мероприятий при тяжелой травме в качестве универсальной группы крови, основываясь на данных, свидетельствующих о повышении выживаемости по сравнению с компонентной терапией (1).
Эритроциты (ККТ)
Срок хранения эритроцитарной массы составляет до 42 суток при температуре от 1 до 6 °C. Упакованные эритроциты являются компонентом выбора для увеличения уровня гемоглобина (Hb) у пациентов с анемией. Кислородная емкость крови может быть адекватной и при содержании гемоглобина на уровне 7 г/дл (70 г/л) у здоровых людей, но трансфузии могут быть необходимы и при более высоком уровне гемоглобина у больных с легочно-сердечной недостаточностью или продолжающимся кровотечением. Одна доза эритроцитов повышает уровень гемоглобина у взрослого больного в среднем на 1 г/дл (10 г/л) и уровень гематокрита (Hct) в среднем на 3% от предтрансфузионного уровня. Другие растворы могут использоваться одновременно или по отдельности в случае, если требуется только увеличение объема крови. У пациентов с множественными антителами группы крови или антителами к высокочастотным эритроцитарным антигенам используют эритроциты с редкими фенотипами антигенов; они, как правило, замораживаются для хранения.
Отмытые эритроциты свободны почти от всех следов плазмы, большинства лейкоцитов и тромбоцитов. Их обычно назначают пациентам с тяжёлыми реакциями на плазму (например, тяжёлая аллергия, иммунизация IgA). У пациентов с аллоиммунизацией к IgA для трансфузии предпочтительно использовать кровь, полученную от доноров с дефицитом IgA.
Эритроцитная взвесь, обеднённая на лейкоциты (лейкоредуцированная взвесь эритроцитов) готовится с помощью специальных фильтров, удаляющих ≥ 99,99% лейкоцитов. Ее назначают больным с перенесенными негемолитическими фебрильными трансфузионными реакциями, при обменных трансфузиях, больным, нуждающимся в цитомегаловирус-отрицательной крови при ее отсутствии, и, возможно, для предотвращения аллоиммунизации по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) для профилактики рефрактерности к переливанию тромбоцитарной массы (невозможность достичь целевого уровня тромбоцитов в крови после переливания тромбоцитарной массы).
Свежезамороженная плазма
Свежезамороженная плазма (СЗП) является неконцентрированным источником всех факторов свертывания, кроме тромбоцитов. СЗП хранится при -18 °С до 1 года. Показания включают коррекцию коагулопатического кровотечения, вторичного по отношению к дефициту фактора свертывания крови, для которого недоступны специфические замены фактора или вызванного мультифакторными дефицитными состояниями (например, массивным переливанием крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием [ДВС], печеночной недостаточностью). СЗП используется для экстренной коррекции лечения варфарином только тогда, когда недоступен 4-хфакторный концентрат протромбинового комплекса (4Ф-КПК является первым препаратом выбором). Применение СЗП неэффективно при коррекции кровотечения, обусловленного действием прямых ингибиторов фактора Ха или прямых ингибиторов тромбина. СЗП не следует назначать пациентам с кровотечением, вызванным передозировкой нефракционированного гепарина, поскольку содержание в нем антитромбина может усиливать действие гепарина и усугубить кровотечение. Переливание СЗП может применяться в дополнение к эритроцитарной массе, когда отсутствует цельная кровь для неонатальной обменной трансфузии. Свежезамороженная плазма (СЗП) не должна применяться с целью восполнения объема циркулирующей крови или для коррекции коагулопатии легкой или умеренной степени тяжести перед процедурами, особенно у пациентов с циррозом печени (у которых гемостаз сбалансирован) при наличии кровотечения (часто из варикозно расширенных вен), поскольку данный подход редко устраняет лабораторные нарушения коагуляции, а введение плазмы может повысить портальное давление и спровоцировать прогрессирование кровотечения.
Для снижения риска передачи практически всех трансмиссивных патогенов доступна патогенредуцированная плазма, полученная методом сольвент-детергентной обработки. Реконвалесцентная плазма применялась во время вспышек таких инфекционных заболеваний, как лихорадка Эбола, грипп А (H1N1) и COVID-19.
Криопреципитат
Криопреципитат представляет собой концентрат, полученный из СЗП; температура хранения также составляет -18 °С. Каждая доза криопреципитата обычно содержит по около 80 единиц фактора VIII и фактора Виллебранда, и около 250 мг фибриногена. Она также содержит ADAMTS13 (фермент, дефицит которого наблюдается при тромботической тромбоцитопенической пурпуре [ТТП]) и фактор XIII. Несмотря на то, что изначально криопреципитат применялся при гемофилии и болезни Виллебранда, в настоящее время он используется в качестве источника фибриногена у пациентов с гипофибриногенемией на фоне кровотечения, а также при редком дефиците фактора XIII, в случае недоступности концентрата человеческого фактора свертывания крови XIII.
Для применения доступен патогенно-инактивированный криопреципитат, объединенный продукт донорской крови, который можно использовать в качестве источника фибриногена. Его преимущество в том, что его можно размораживать и хранить при комнатной температуре до 5 дней, в отличие от стандартного криопреципитата, который необходимо размораживать при температуре -18° C и использовать в течение 4 часов.
Лейкоциты (БКТ)
Гранулоциты можно переливать в случае сепсиса у больных с тяжелой персистирующей нейтропенией (лейкоциты < 500/мкл [0,5 × 109/л]) при отсутствии положительной реакции на антибиотики. Гранулоциты хранятся при комнатной температуре и должны быть введены в течение 24 часов после забора; однако тестирование на ВИЧ, гепатит, лимфотропный вирус Т-клеток человека и сифилис может быть не завершено перед инфузией. Трансфузии гранулоцитов используются редко из-за применения современных антибиотиков и препаратов, стимулирующих производство гранулоцитов во время химиотерапии.
Заготовка лейкоцитов представляет собой сложную логистическую задачу, поскольку донорам гранулоцитов, как правило, требуется предварительная терапия глюкокортикоидами для мобилизации нейтрофилов, что ограничивает доступность доноров и количество подходящих кандидатов; забор гранулоцитов, простимулированных гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором (Г-КСФ), не применяется широко в повседневной практике, что еще больше ограничивает доступ к данному препарату.
Иммуноглобулины
Антирезусный иммуноглобулин (RhIg), вводимый внутримышечно или внутривенно, предотвращает развитие материнских антител к резус-фактору D, которое может возникнуть в результате фетоматеринского кровоизлияния. Стандартная доза внутримышечного Rh иммуноглобулина (300 мкг) должна быть введена Rh-отрицательной матери немедленно после аборта или родов (живого или мертворожденного ребенка), за исключением случаев, если ребенок является Rh(D)- и слабо D-отрицательным или сыворотка матери уже содержит анти-Rh(D). При объеме фетоматеринского кровотечения > 30 мл требуются большие дозы препарата. При подозрении на кровотечение такого объема тестирование объема фетоматеринского кровотечения начинается со скринингового розеточного теста, и, если он положительный, затем проводится количественный тест (например, тест Клейхауэра–Бетке или проточная цитометрия).
Антирезусный иммуноглобулин также применяется для лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП), и в этом случае он вводится внутривенно.
Другие иммуноглобулины доступны для вторичной профилактики у пациентов, подвергающихся воздействию ряда инфекционных заболеваний, в т. ч. цитомегаловируса, гепатита А, гепатита В, кори, бешенства, респираторно-синцитиального вируса, краснухи, столбняка, натуральная оспа и ветряной оспы (особенности применения, см. по данным заболеваниям).
Тромбоциты
Используют концентраты тромбоцитов:
Для предотвращения кровотечения при бессимптомной тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 5000–10 000/мкл [< 5 × 109/л–10 × 109/л])
При кровотечении на фоне менее тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 50 000/мкл [< 50 × 109/л])
При кровотечении у пациентов с нарушением функции тромбоцитов вследствие приема антитромбоцитарных препаратов (кроме аспирина), но при условии, что количество тромбоцитов находится в рамках нормы
У пациентов после массивного переливания, вызывающего тромбоцитопению разведения
Концентраты тромбоцитов также иногда используют до хирургических вмешательств, особенно при экстракорпоральном кровообращении > 2 часов (при котором функция тромбоцитов часто нарушается). Одна единица концентрата тромбоцитов увеличивает количество тромбоцитов приблизительно на 10 000/мкл (10 × 109/л), а нормальный гемостаз достигается при уровне тромбоцитов около 10 000/мкл (10 × 109/л) у пациентов без осложнений и при уровне тромбоцитов около 50 000/мкл (50 × 109/л) у пациентов, которым предстоит серьезное хирургическое вмешательство. Поэтому, у взрослых обычно используются концентраты тромбоцитов, полученные из 4-5 единиц цельной крови.
Концентраты тромбоцитов обычно готовятся с помощью автоматизированных устройств, которые собирают тромбоциты и возвращают ненужные компоненты (например, эритроциты, плазму) донору. Эта процедура, называемая тромбоцитоферез, обеспечивает достаточное количество тромбоцитов от одного донора (эквивалентно 4– 5 тромбоцитарным дозам цельной крови) для трансфузии взрослому больному и за счет минимизации риска инфекционных и иммунных осложнений, в определенных условиях является более предпочтительным по сравнению с трансфузиями от нескольких доноров.
Некоторые больные могут быть нечувствительны к переливаниям тромбоцитов (так называемая рефрактерность), возможно, вследствие их секвестрации в селезенке, потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или разрушения вследствие аллоиммунизации по HLA или специфическими тромбоцитарными антигенами (и иммуноопосредованного разрушения). Если пациенты рефрактерны к переливаниям, проводят обследование для выявления аллоиммунизации, если это возможно. Пациенты с иммунноопосредованным разрушением могут реагировать на тромбоциты цельной крови (поскольку существует вероятность, что некоторые дозы будут HLA-совместимы), на тромбоциты, полученные от родственников, или на АВО-/HLA-coвместимые тромбоциты. Ввиду того, что некоторые антигены системы HLA присутствуют в высокой концентрации на лейкоцитах, риск аллоиммунизации к антигенам HLA может быть снижен путем трансфузии обедненных лейкоцитами эритроцитарной массы и концентратов тромбоцитов.
Для клинического использования также доступны патоген-инактивированные тромбоциты, инактивированные с помощью химического вещества (амотосален). Большинство тромбоцитов хранится при 20–22° C в течение 5–7 дней. Тромбоциты также могут храниться при температуре 1–6° C до 14 дней. При хранении в условиях пониженных температур тромбоциты частично активируются и, таким образом, становятся гемостатически более функциональными по сравнению с тромбоцитами, хранящимися при комнатной температуре; в связи с этим охлажденные тромбоциты применяются во время хирургических вмешательств или у пациентов с активным кровотечением.
Другие продукты
Облученные компоненты крови применяются для профилактики развития трансфузионно-ассоциированной реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов, входящих в группу риска.
Предпринималось много попыток разработать заменители крови, применяя инертные химические (например, перфторуглероды) или гемоглобиновые растворы, способные переносить и доставлять кислород к тканям. Хотя у этих заменителей гемоглобина и была возможность доставки кислорода к тканям в случае чрезвычайной ситуации, несколько клинических испытаний провалилось из-за роста смертности и тяжелых побочных сердечно-сосудистых расстройств (например, гипотонии). Попытки регенерировать тромбоциты и эритроциты из различных источников стволовых клеток продолжаются (2).
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от аутологичных или аллогенных доноров может проводиться с целью восстановления гемопоэтической функции (в частности, иммунной функции) у пациентов, получающих миелоаблативную терапию.
Справочные материалы
1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock. 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685
2. Kim KM, Albaira KI, Kang J, et al. Cell-based artificial platelet production: historical milestones, emerging trends, and future directions. Blood Res. 2025;60(1):32. doi:10.1007/s44313-025-00071-9
