Характеристика травм грудной клетки (Overview of Thoracic Trauma)

Травмы грудной клетки возникают вследствие тупой или проникающей травмы. Тупая травма грудной клетки встречается чаще, чем проникающая травма. Механизм травмы определяет характер возникающих повреждений (1). Например, при дорожно-транспортном происшествии удар по рулевому колесу может вызвать тупую травму грудной клетки, приводящую к переломам ребер или ушибам легких. Огнестрельное или ножевое ранение в грудь вызывает проникающую травму, приводящую к гемотораксу или разрыву сердца.

К наиболее распространенным тяжелым травмам грудной клетки относятся следующие:

• Пневмоторакс (простой, открытый или напряженный пневмоторакс)

• Гемоторакс

• Тампонада сердца

• Перелом ребра

• Патологическая подвижность грудной клетки

• Ушиб легкого

• Тупая травма сердца

• Повреждение аорты

Кроме того, пищевод и диафрагма (см. Обзор травм органов брюшной полости) также могут быть повреждены при травме грудной клетки. Поскольку во время выдоха купол диафрагмы может подниматься до уровня мамиллярной (сосковой) линии, проникающая травма грудной клетки на уровне сосков или ниже также может приводить к повреждению органов брюшной полости.

Пациенты могут одновременно иметь несколько видов внутригрудных повреждений.

Наиболее высокая частота осложнений и летальных исходов при травме грудной клетки обусловлена тем, что повреждения приводят к нарушению функции дыхания, кровообращения или обоих указанных процессов (1).

Дыхание может быть нарушено по следующим причинам:

• Прямая травма легких или дыхательных путей

• Нарушение механики дыхания вследствие повреждения мышечных структур или костного каркаса

Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс, пневмоторакс и флотирующий перелом ребер (парадоксальное движение грудной стенки, связанное с переломом 3 и более ребер в 2 и более местах). Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум). Само по себе попадание воздуха редко имеет значимые физиологические последствия; основной причиной нарушений является все же наличие травмы. Напряженный пневмоторакс провоцирует ухудшение дыхания, а также легочную циркуляцию. Ушиб легкого создает несоответствие вентиляции и перфузии из-за кровоизлияния в легкие и отека.

Кровообращение может нарушаться по следующим причинам:

• Кровотечение

• Снижение венозного оттока

• Прямая травма сердца

Кровотечение, как в случае гемоторакса, может быть массивным и стать причиной геморрагического шока. Функция дыхания также может нарушаться, если объем гемоторакса является достаточно большим, чтобы ограничивать расправление легкого во время вдоха. Снижение венозного возврата нарушает наполнение сердца, вызывая гипотензию. Снижение венозного оттока может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца. Сердечная недостаточность и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца, при которой повреждаются миокард или клапаны сердца.

По причине того, что травмы стенки грудной клетки обычно приводят к сильным болевым ощущениям при вдохе, пациенты часто испытывают ограничение возможности дыхательных движений (ригидность). Частым осложнением ригидности является ателектаз, который может привести к гипоксемии, пневмонии, или обоим этим нарушениям.

У пациентов, перенесших дренажную торакостомию торакостомию, может развиться эмпиема, особенно при неполном дренировании гемоторакса.

При выраженном легочном ушибе могут потребоваться методы лечения, аналогичные тем, которые необходимы пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка.

К типичным признакам при физикальном обследовании при травмах грудной клетки относятся дыхательная недостаточность, болезненность в грудной клетке и кровоподтеки на грудной стенке; также могут наблюдаться гипотензия или шок.

Напряженный пневмоторакс или тампонада сердца могут привести к расширению шейных вен в случаях, если у пациентов присутствует достаточный внутрисосудистый объем.

Трахея может быть отклонена от стороны напряженного пневмоторакса в здоровую сторону.

При флотирующей грудной клетке сегмент стенки грудной клетки движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части грудной клетки (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха); флотирующая грудная клетка часто пальпируется.

При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки. Проявления нарушений могут быть локализованы в пределах небольшой зоны, или же могут распространяться на большую часть грудной клетки и/или на шейную зону. Чаще всего причиной является пневмоторакс; при наличии обширной подкожной эмфиземы следует предполагать повреждение трахеобронхиального дерева или верхних дыхательных путей. При попадании воздуха в средостение может прослушиваться характерный хруст, синхронный с сердцебиением (симптом Хаммена, или медиастинальный хруст). Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума и часто травм трахеобронхиального дерева или, реже, травм пищевода.

Уменьшение дыхательных шумов может являться следствием пневмоторакса или гемоторакса; перкуссионный звук над поврежденными зонами может быть притупленным при гемотораксе и коробочным при пневмотораксе.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Рентгенография органов грудной клетки

• Иногда применяются другие методы лучевой диагностики (например, КТ, КТ-ангиография, ультразвуковое исследование)

Первоначальная оценка

Пять симптомов считаются непосредственно угрожающими жизни и требующими неотложного вмешательства:

• Массивный гемоторакс

• Напряженный пневмоторакс

• Открытый пневмоторакс

• Тампонада сердца

• Патологическая подвижность грудной клетки

Диагностика и лечение начинаются во время первичного осмотра при травме (см. Подходы к лечению пациента с травмой) и основываются в первую очередь на результатах физикального обследования. Следует оценить глубину и симметрию экскурсии грудной стенки, выслушать легкие и пальпировать всю грудную стенку и шею. Контроль пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо осуществлять путем проведения последовательных оценок клинического состояния и оксигенации плюс вентиляции (например, с использованием пульсоксиметрии, показателей газового состава артериальной крови, измерения содержания углекислого газа при интубации).

При обследовании проникающих ран грудной клетки не следует применять зонд. Однако локализация ран позволяет предположить, какие именно органы могут быть повреждены. К ранам с высоким риском относятся те, которые расположены между сосками или лопатками и те, которые проходят сквозь всю грудную клетку (то есть, входящие в один гемиторакс и выходящие из другого). Такие раны могут повредить сосуды корня легкого или магистральные сосуды, сердце, трахеобронхиальное дерево, или, в редких случаях, пищевод.

Для пациентов с симптомами частичной или полной непроходимости дыхательных путей, развившейся после тупой травмы, следует немедленно применить интубацию для контроля состояния дыхательных путей.

У пациентов с затрудненным дыханием к тяжелым повреждениям, которые необходимо исключить во время первичного осмотра при травме, относятся следующие:

• Напряженный пневмоторакс

• Открытый пневмоторакс

• Массивный гемоторакс

• Патологическая подвижность грудной клетки

Упрощенный алгоритм быстрой дифференциальной диагностики данных повреждений представлен на рисунке (см. рисунок Упрощенная экспресс-оценка состояния пациентов с травмой грудной клетки и респираторным дистресс-синдромом во время первичного осмотра при травме).

Упрощенная, быстрая оценка пациентов с травмой грудной клетки и дыхательной недостаточностью во время первичного осмотра.

У пациентов с травмой грудной клетки и нарушением кровообращения (признаки шока) при первичном травматологическом осмотре следует рассмотреть наличие тяжелых травм, включая следующие:

• Массивный гемоторакс

• Напряженный пневмоторакс

• Тампонада сердца

Другие травмы грудной клетки (например, тупая травма сердца, повреждение аорты) могут вызвать шоковое состояние, но не подлежат терапии при первичном травматологическом осмотре. Упрощенные быстрые методы могут помочь дифференцировать быстро корректируемые причины шока вследствие травм грудной клетки (см. рисунок Упрощенная, быстрая методика оценки травмы грудной клетки у пациентов с шоком...). Тем не менее, для всех пациентов, у которых наблюдается шок после обширной травмы, следует исключить наличие кровоизлияния, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет.

Упрощенная быстрая оценка характера травм грудной клетки у пациентов в состоянии шока во время первичного осмотра при травме

* У всех пациентов, находящихся в состоянии шока после обширной травмы, следует исключить кровотечение, независимо от того, выявлена ли травма грудной клетки, способная вызвать шок. †У пациентов с гиповолемическим шоком может отсутствовать расширение шейных вен.

Лечение травм, влияющих на дыхательные пути, дыхание или кровообращение, начинается во время первичного осмотра при травме. После первичного осмотра при травме проводится более детальная клиническая оценка пациентов для выявления других тяжелых повреждений грудной клетки, а также менее тяжелых проявлений травм, рассмотренных во время первичного осмотра при травме.

• Поддерживающая терапия

• Лечение специфических травм

К травмам, несущим прямую угрозу для жизни, которые следует лечить непосредственно в условиях клиники во время диагностики, принадлежат:

• Респираторный дистресс с подозрением на напряженный пневмоторакс: игольчатая торакостомия или пальцевая торакостомия.

• Респираторный дистресс-синдром с подозрением на открытый пневмоторакс: частично окклюзионная повязка с последующей зондовой торакостомией

• Дыхательная недостаточность с подозрением на патологическую подвижность грудной клетки: механическая вентиляция

• Респираторный дистресс-синдром или шок со снижением дыхательных шумов и подозрением на гемоторакс: зондовая торакостомия 

• Шок с подозрением на тампонаду сердца: перикардиоцентез

• Подозрение на гиповолемический шок: восстановление баланса жидкости и введение препаратов крови при наличии

Немедленная реанимационная торакотомия может рассматриваться для травмированных пациентов в случае, если врач имеет значительный опыт в проведении такой процедуры и у пациента присутствует одно из следующих показаний (1):

• Проникающая травма грудной клетки с необходимостью проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) < 15 минут

• Проникающая травма шеи или конечности с необходимостью проведения СЛР продолжительностью < 5 минут

• Тупая травма с необходимостью проведения СЛР < 10 минут

• Стойкое систолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст. в связи с подозрением на сердечную тампонаду, кровотечение или воздушную эмболию

При отсутствии любого из этих критериев проведение реанимационной торакотомии противопоказано, поскольку данная процедура сопряжена со значительными рисками (например, трансмиссия гемоконтактных инфекций, нанесение травмы медицинскому работнику).

Специфическое лечение должно быть направлено непосредственно на травму. Для восполнения объема циркулирующей крови следует немедленно использовать переливание цельной крови, если она доступна, но также можно применять и переливание компонентов крови (например, эритроцитов, тромбоцитов и плазмы) (2, 3, 4). Поддерживающая терапия обычно включает назначение анальгетиков, подачу дополнительного кислорода и иногда искусственную вентиляцию легких.