Малый пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости без значительного смещения средостения или гемодинамических нарушений. Воздух в плевральную полость может попасть из внешней среды при проникающем ранении либо непосредственно из-за повреждения легких или трахеобронхиального дерева. Симптомы включают боль в груди от причинной травмы, и в некоторых случаях –одышку. Постановка диагноза осуществляется на основании результатов рентгенографии грудной клетки. Лечение обычно проводят с использованием зондовой торакостомией.
Пневмоторакс можно классифицировать как по патофизиологическому механизму, так и по этиологии.
Классификация по патофизиологическим признакам включает:
Простой (закрытый) пневмоторакс: скопление воздуха в плевральной полости без значительного смещения средостения или гемодинамических нарушений.
Открытый пневмоторакс: дефект грудной стенки, обеспечивающий прямое сообщение с внешней средой; такой тип пневмоторакса еще называют «сосущей раной грудной клетки».
Напряженный (клапанный) пневмоторакс: рана грудной клетки приводит к образованию одностороннего клапанного механизма, вызывающего прогрессирующее накопление воздуха, смещение средостения и снижение венозного возврата к сердцу.
Скрытый пневмоторакс: не виден на рентгенограмме в положении лежа на спине, но обнаруживается на КТ или ультразвуковом исследовании.
Односторонний простой пневмоторакс, даже массивный, хорошо переносится большинством пациентов, если они не имеют клинически значимого фонового заболевания легких. Тем не менее, напряженный пневмоторакс может привести к серьезной гипотонии и открытому пневмотораксу, и может привести к нарушению вентиляции.
Классификация по этиологическим признакам включает:
Первичный спонтанный пневмоторакс: не сопровождается клинически выраженными повреждениями легких или болезнью.
Вторичный спонтанный пневмоторакс: осложнение предшествующего заболевания легких (например, хронической обструктивной болезни легких)
Травматический пневмоторакс: результат проникающей или тупой травмы грудной клетки
Ятрогенный пневмоторакс: осложнение диагностических или лечебных вмешательств (например, плевральной пункции, катетеризации центральной вены, искусственной вентиляции легких, сердечно-легочной реанимации)
В этом разделе обсуждается простой травматический пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс обсуждается в отдельном разделе.
На этом видео показано развитие пневмоторакса, вызванного повреждением легкого. Первичный спонтанный пневмоторакс: не с
MohammedElAmine/stock.adobe.com
На этом видео показано развитие пневмоторакса, вызванного повреждением легкого. Первичный спонтанный пневмоторакс: не сопровождается клинически выраженными повреждениями легких или болезнью. По мере накопления воздуха пораженное легкое частично или полностью спадается, что снижает его способность доставлять кислород в организм.
(Видео без звука.)
MohammedElAmine/stock.adobe.com
При пневмотораксе, вызванном проникающей или тупой травмой, у многих пациентов также выявляется гемоторакс (гемопневмоторакс). У пациентов с проникающими ранениями, которые пересекают средостение (например, раны, расположенные между сосками или лопатками), или при тяжелой тупой травме, пневмоторакс может быть вызван повреждением трахеобронхиального дерева. При пневмотораксе воздух может поступать в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема), а также средостения (пневмомедиастинум).
Симптомы и признаки простого пневмоторакса
У пациентов с простым пневмотораксом обычно отмечаются плевральная боль в грудной клетке, одышка, тахипноэ и тахикардия.
Шумы дыхания могут быть уменьшены, а при поврежденном гемотораксе характерны коробочные шумы при перкуссии — в основном при массивном пневмотораксе. Тем не менее, такие проявления присутствуют не всегда, и могут быть трудно идентифицируемыми в шумной обстановке реанимационных мероприятий. Подкожная эмфизема вызывает потрескивающие или похрустывающие звуки при пальпации; проявления могут быть локализованы на небольшой площади или на значительной части грудной клетки, и/или распространяться на область шеи; обширное распространение проявлений предполагает повреждение трахеобронхиального дерева.
Наличие воздуха в средостении может вызывать характерный хруст синхронно с сердцебиением (синдром Хаммена или «медиастинальный хруст»), но эти проявления не всегда присутствуют, а также в некоторых случаях могут быть вызваны повреждением пищевода.
Диагностика простого пневмоторакса
Рентгенография органов грудной клетки
В некоторых случаях ультразвуковое исследование или КТ
Обычно диагноз устанавливают с использованием рентгенографии грудной клетки. Ультрасонография (выполняется у постели больного во время начальной реанимации, расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma)[E-FAST]) и КТ более чувствительны при небольшом пневмотораксе, чем рентгенография грудной клетки (1).
Размер пневмоторакса, выраженный в процентах от объема гемиторакса, свободного от легкого, может быть оценен на основании результатов рентгенографического исследования. Численное выражение пневмоторакса используют в основном для количественной оценки прогрессирования и разрешения травмы, а не для определения прогноза.
Справочные материалы по диагностике
1. Expert Panel on Polytrauma Imaging, Lee JT, Camacho MA, et al. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt Trauma: Update 2025. J Am Coll Radiol. Published online February 27, 2026. doi:10.1016/j.jacr.2026.01.030
Лечение простого пневмоторакса
Как правило, зондовая торакостомия
В ряде случаев показано исключительно динамическое наблюдение
Лечение большинства случаев пневмоторакса заключается в установке торакостомической трубки в 5-й или 6-й межреберный промежуток кпереди от средней подмышечной линии. Катетеры малого диаметра типа пигтейл (14 Френч) эффективно применяются при многих пневмотораксах, особенно у пациентов в стабильном состоянии; трубки большего диаметра (от 28 до 32 Френч) предпочтительно применять у гемодинамически нестабильных пациентов или при необходимости быстрой эвакуации (1).
Пациенты с малым пневмотораксом (≤ 35 мм в диаметре по данным КТ) (2) и при отсутствии респираторных симптомов подлежат исключительно динамическому наблюдению с проведением рентгенологического контроля органов грудной клетки до момента полного расправления легкого. Тем не менее, у пациентов, которые будут подвергаться общей анестезии, искусственной вентиляции легких с положительным давлением и/или воздушной транспортировке, рекомендуется использовать катетер типа пигтейл (J-типа) или трубчатую торакостомию, поскольку эти вмешательства могут превратить небольшой, простой (неосложненный) пневмоторакс в напряженный пневмоторакс.
Если масштабная утечка воздуха сохраняется после проведения зондовой торакостомии, следует подозревать повреждение трахеобронхиального дерева и назначить бронхоскопию или неотложную консультацию хирурга.
Справочные материалы по лечению
1. Lyons NB, Abdelhamid MO, Collie BL, et al. Small versus large-bore thoracostomy for traumatic hemothorax: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(4):631-638. doi:10.1097/TA.0000000000004412
2. Bou Zein Eddine S, Boyle KA, Dodgion CM, et al. Observing pneumothoraces: The 35-millimeter rule is safe for both blunt and penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(4):557-564. doi:10.1097/TA.0000000000002192
Основные положения
Результаты физического обследования могут быть неубедительными или нормальными, особенно при малом пневмотораксе.
Несмотря на то что КТ и ультразвуковое исследование обладают более высокой чувствительностью, рентгенография органов грудной клетки обычно выполняется в рамках первичного обследования.
Зондовая торакостомия показана в случаях, если пневмоторакс вызывает респираторные симптомы или является средним или массивным, или в случаях, если необходима подача воздуха, вентиляция с положительным давлением или общая анестезия.
