Напряженный пневмоторакс — это угрожающее жизни состояние, которое возникает либо у пациентов на искусственной вентиляции легких с баротравмой, либо в результате травмы грудной клетки. Поврежденная легочная ткань или рана грудной клетки приводят к образованию одностороннего клапанного механизма, вызывающего прогрессирующее накопление воздуха, смещение средостения и снижение венозного возврата к сердцу. Первичные симптомы и признаки включают одышку и плевритическую боль в груди, затем, по мере повышения внутригрудного давления, развиваются гипотензия, смещение трахеи и набухание яремных вен. При перкуссии на пораженной стороне выявляется коробочный звук в сочетании с отсутствием дыхательных шумов. Диагноз устанавливается на основании оценки показателей витальных функций и физикального обследования. Лечение заключается в незамедлительном проведении пункционной декомпрессии с последующим дренированием плевральной полости.
Напряженный пневмоторакс развивается, когда при повреждении легкого или грудной стенки формируется механизм одностороннего клапана, который пропускает воздух в плевральную полость, но не позволяет ему выйти обратно. В результате воздух накапливается и сдавливает легкое, что со временем приводит к смещению средостения, компрессии противоположного легкого, повышению внутригрудного давления и снижению венозного возврата к сердцу, приводя к развитию шока. Эти эффекты могут быстро развиваться, особенно у пациентов, для которых применялась вентиляция с положительным давлением.
На этом изображении показан напряженный пневмоторакс, который развивается, когда повреждение легкого (показано на рисунке как небольшая темная область на левом легком) или повреждение грудной стенки действует как односторонний клапанный механизм, пропускающий воздух в плевральную полость, но не выпускающий его наружу. (Маленькие черные стрелки указывают на утечку воздуха из легкого; большие черные стрелки указывают на давление воздуха в плевральной полости.) В результате происходит накопление воздуха и повышение внутригрудного давления, что приводит к сдавлению пораженного легкого. В конечном итоге все срединные структуры грудной клетки смещаются, включая средостение; противоположное легкое сдавливается; венозный возврат к сердцу уменьшается, что приводит к шоку. Данные осложнения могут развиваться стремительно, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением.
Pepermpron/stock.adobe.com
Причины включают механическую вентиляцию (наиболее часто) и простой (неосложненный) пневмоторакс с повреждением легких, при котором невозможно провести дренирование проникающей или тупой травмы грудной клетки или применить центральную венозную катетеризацию.
Симптомы и признаки напряженного пневмоторакса
Симптомы и признаки на начальном этапе соответствуют клинической картине простого пневмоторакса (одышка, плевральная боль в грудной клетке, ослабление дыхательных шумов). По мере повышения внутригрудного давления у пациентов развиваются артериальная гипотензия, отклонение трахеи и набухание яремных вен. При перкуссии пораженной половины грудной клетки выявляется коробочный звук; при пальпации она часто кажется несколько увеличенной в объеме, напряженной и малоподатливой, а дыхательные шумы на пораженной стороне полностью отсутствуют.
Диагностика напряженного пневмоторакса
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Напряженный пневмоторакс диагностируется у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких или получивших травму грудной клетки, на основании показателей жизнедеятельности и физикального осмотра.Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложной помощи, и его лечение не следует откладывать до подтверждения диагноза рентгенологическим исследованием. Хотя тампонада сердца также может вызывать гипотонию, расширение шейных вен, а иногда и респираторный дистресс, напряженный пневмоторакс можно дифференцировать клинически по одностороннему отсутствию дыхательных шумов и коробочному перкуторному звуку.
На данной рентгенограмме визуализируется пневмоторакс в правой половине грудной клетки, где на периферии отсутствует легочный рисунок. Сдвиг сердца и средостения к левой стороне может вызвать физиологические изменения как при напряженном пневмотораксе. Тем не менее, напряженный пневмоторакс должен быть диагностирован клинически без ожидания рентгенологического подтверждения.
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение напряженного пневмоторакса
Игольчатая декомпрессия с последующей зондовой торакостомией
Лечение напряженного пневмоторакса заключается в экстренной пункционной декомпрессии путем введения толстой иглы (например, калибра 14G или 16G) либо проведения пальцевой торакостомии в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии (1, 2, 3, 4). Воздух будет быстро выходить из плевральной полости и иногда можно услышать звук декомпрессии. Поскольку игольчатая декомпрессия вызывает простой пневмоторакс, сразу после этой процедуры следует выполнить трубчатую торакостомию.
Справочные материалы по лечению
1. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
2. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
3. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
4. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
