Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышенной серотонинергической активности центральной нервной системы, которое обычно связано с приемом лекарственных препаратов. Симптомы могут включать изменение психического состояния, гипертермию, автономную или нейромышечную гиперактивность. Диагностика клиническая, лечение поддерживающее.
Серотониновый синдром может возникать при терапевтическом применении лекарств, самоотравлении или, чаще всего, при непреднамеренных лекарственных взаимодействиях при использовании 2 серотонинергических препаратов (см. таблицу Лекарства, которые могут вызвать серотониновый синдром) и может возникать во всех возрастных группах. Наиболее частой причиной является одновременное применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трамадола (1).
Осложнения тяжелого серотонинового синдрома могут включать метаболический ацидоз, рабдомиолиз, судороги, острое повреждение почек и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Причинами этих осложнений, вероятно, являются тяжелая гипертермия и избыточная мышечная активность.
Лекарственные препараты, которые могут вызвать серотониновый синдром
Класс | Медицинские препараты |
|---|---|
Антидепрессанты: ингибиторы моноаминоксидазы | Изокарбоксазид Линезолид Фенелзин Селегилин Транилципромин |
Антидепрессанты: ингибиторы обратного захвата серотонина/норэпинефрина | Бупропион Нефазодон Тразодон Венлафаксин |
Антидеперессанты: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Циталопрам Эсциталопрам Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Сертралин |
Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты | Амитриптилин Амоксапин Дезипрамин Доксепин Имипрамин Мапротилин Нортриптилин Протриптилин Тримипрамин |
Стимуляторы центральной нервной системы (ЦНС) | Амфетамин Кокаин Амфепрамон Метамфетамин 3,4-Метиленэдиоксиамфетамин (МДА) 3,4-Метилендиоксиметамфетамин (МДМА или экстази) Метилфенидат Фентермин Сибутрамин |
Галлюциногены | Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) 5-метокси-диизопропилтриптамин |
Травы | Мускатный орех Женьшень (азиатский или американский) Трава святого Джона (зверобой продырявленный) Сирийская рута |
Агонисты 5-Гидроксиприптамин (5-HT1) (триптаны) | Алмотриптан Элетриптан Фроватриптан Наратриптан Ризатриптан Суматриптан Золмитриптан |
Опиоиды | Бупренорфин Фентанил Гидрокодон Петидин Оксикодон Пентазоцин Петидин Трамадол |
Другие | Буспирон Хлорфенирамин Декстрометорфан Гранисетрон 5-гидрокситриптофан Леводопа Литий Метоклопрамид Оланзапин Ондансетрон Рисперидон Ритонавир Триптофан Соли вальпроевой кислоты |
Справочные материалы
1. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Симптомы и признаки серотонинового синдрома
В большинстве случаев серотониновый синдром проявляется в течение 24 часов, а обычно в течение 6 часов, после изменения дозы или начала приема препарата. По своей тяжести проявления могут значительно варьировать. Их можно сгруппировать по следующим категориям:
Изменение психического состояния: страх, возбуждение и беспокойство, вздрагивание, делирий
Автономная гиперактивность: тахикардия, гипертензия, гипертермия, диафорез, дрожь, рвота, диарея
Нейромышечная гиперактивность: тремор, мышечная гипертония или ригидность, миоклонус, гиперрефлексия, клонус (включая глазной клонус), реакции подошвенных разгибателей
Нейромышечная гиперактивность в нижних конечностях может быть более выражена, чем в верхних.
Симптомы обычно проходят через 24 часа, но могут сохраняться и дольше, после приема препаратов с длительным периодом полураспада или активными метаболитами (например, ингибиторы моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Диагностика серотонинового синдрома
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Диагностика серотонинового синдрома основывается на клинических данных. Были предложены некоторые четкие критерии.
Критерии Хантера наиболее предпочтительны в настоящее время из-за простоты применения и высокой точности (почти 85% чувствительности и > 95% специфичности, по сравнению с диагностикой токсикологом) (1, 2). Эти критерии требуют, чтобы пациент принимал серотонинергический препарат и у него имело место одно из следующих проявлений:
Спонтанный клонус
тремор и гиперрефлексия
Глазной или индуцируемый клонус, плюс возбуждение или диафорез, или гипертония и температура > 38° C
Системные инфекции, синдромы лекарственной или алкогольной абстиненции, токсичность, вызванная симпатомиметическими или антихолинергическими препаратами, также следует учитывать при постановке диагноза. Дифференциация серотонинового синдрома от злокачественного нейролептического синдрома может быть затруднена, поскольку симптомы (например, мышечная ригидность, гипертермия, автономная гиперактивность, изменение психического состояния) частично совпадают. Основные признаки для распознавания серотонинового синдрома включают прием серотонинергических препаратов, быстрое развитие (например, в течение 24 часов) и гиперрефлексию, в противоположность часто сниженным рефлекторным ответам при злокачественном нейролептическом синдроме (2).
Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо провести определенные исследования для исключения других нарушений (например, анализ цереброспинальной жидкости на наличие инфекции центральной нервной системы, анализ мочи на наличие сильнодействующих препаратов). Также могут потребоваться некоторые анализы (например, электролиты сыворотки, количество тромбоцитов, функциональные пробы почек, креатинкиназа, коагулограмма, миоглобин мочи) для выявления осложнений при тяжелом серотониновом синдроме.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96(9):635-642. doi:10.1093/qjmed/hcg109
2. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Лечение серотонинового синдрома
Прекратить прием серотонинергических препаратов
Поддерживающие меры
Иногда назначают ципрогептадин
При своевременной диагностике и лечении прогноз при серотониновом синдроме, как правило, благоприятный (1).
Все серотонинергические препараты отменяются. Умеренно выраженные симптомы часто ослабляются после седации бензодиазепином и исчезают в течение 24-72 часов. Дексмедетомидин может рассматриваться в рефрактерных случаях. Его механизм действия как агониста альфа-2-адренорецепторов может способствовать лечению основной патофизиологии избытка серотонина, а также выполнять седативную функцию (2, 3). Если симптомы исчезают быстрее, за состоянием пациентов надо наблюдать еще по крайней мере в течение нескольких часов. Однако большинство нуждается в госпитализации для проведения дальнейших исследований, лечения и мониторинга их состояния.
В тяжелых случаях необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Гипертермию лечат охлаждением (см. Тепловой удар: лечение). Может возникнуть необходимость в нейромышечной блокаде при соответствующей седации, обездвиживании и другой поддерживающей терапии. Медикаментозное лечение автономных нарушений (например, гипертензии, тахикардии) должно проводиться препаратами короткого действия (например, нитропруссид, эсмолол), поскольку автономные воздействия могут быстро изменяться.
Если симптомы сохраняются, несмотря на поддерживающие меры, антагонист серотонина ципрогептадин может быть назначен перорально или, после измельчения, через назогастральный зонд, но доказательства эффективности этого лечения низкого качества (4, 5).
Рекомендуется консультация с токсикологом, которую можно получить в Соединенных Штатах, позвонив по номеру America's Poison Centers (1-800-222-1222). Экспертная помощь также доступна через онлайн-инструмент на PoisonHelp.org.
Справочные материалы по лечению
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med. 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med. 361(17):1714, 2009.
2. Baumgartner K, Doering And M, Mullins ME; Toxicology Investigators Consortium. Dexmedetomidine in the treatment of toxicologic conditions: a systematic review and review of the toxicology investigators consortium database. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1356-1375. doi:10.1080/15563650.2022.2138761
3. Rushton WF, Charlton NP. Dexmedetomidine in the treatment of serotonin syndrome. Ann Pharmacother. 2014;48(12):1651-1654. doi:10.1177/1060028014549184
4. Nguyen H, Pan A, Smollin C, et al. An 11-year retrospective review of cyproheptadine use in serotonin syndrome cases reported to the California Poison Control System. J Clin Pharm Ther. 2019;44(2):327-334. doi:10.1111/jcpt.12796
5. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). Br J Clin Pharmacol. 2025;91(3):654-661. doi:10.1111/bcp.16152
Основные положения
Препараты, повышающие серотонинергическую активность, могут привести к гипертермии и нервно-мышечной гиперактивности с осложнениями в виде метаболического ацидоза, рабдомиолиза, судорог, острого повреждения почек и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Диагноз вероятен, если пациент принимал серотонинергический препарат и у него присутствует любое из следующего: спонтанный клонус; тремор с гиперрефлексией; или сочетание глазного или индуцируемого клонуса с возбуждением, диафорезом или гипертонией и температурой > 38 °C.
Серотониновый синдром часто нужно дифференцировать со злокачественным нейролептическим синдромом. Дифференциальными признаками служат применение серотонинергических препаратов, быстрое начало (например, в течение 24 часов после введения запустившего синдром препарата) и гиперрефлексия.
Отмена всех серотонинергических препаратов и назначение бензодиазепинов.
Активное лечение осложнений и рассмотрение целесообразности назначения ципрогептадина.
