Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи; по мнению некоторых экспертов, оно дебютирует только тогда, когда пациент отмечает наличие проблемы. Однако о наличии заболевания часто не сообщают, и оно остается недиагностированным. Многие пациенты не сообщают об этой проблеме своим лечащим докторам, и многие врачи не спрашивают о недержании специально. Недержание мочи может развиться в любом возрасте, однако оно более распространено среди лиц пожилого возраста и женщин, затрагивая примерно 37% пожилых женщин во всем мире (1) и около 15% пожилых мужчин в Соединенных Штатах (2).
Недержание значительно снижает качество жизни, вызывая смущение, социальную стигматизацию, изоляцию и депрессию. Многие пожилые пациенты находятся в специальных учреждениях, поскольку недержание причиняет большие неудобства ухаживающим за ними людям. У лежачих больных моча вызывает раздражение и мацерацию кожных покровов, способствующую формированию пролежней в области крестца. Пожилые люди, вынужденные срочно бежать к туалету, подвержены повышенному риску падений и переломов.
(См. также Недержание мочи у детей (Urinary Incontinence in Children) и Обзор мочеиспускания (Overview of Voiding)).
Типы
Недержание может проявляться постоянным капанием мочи или периодическим мочеиспусканием, при этом необходимость мочеиспускания может ощущаться или нет. У некоторых пациентов развивается чрезвычайно острая ситуация – неудержимый позыв к мочеиспусканию, который почти или совсем не ощущается ими заранее и который невозможно удержать даже для того, чтобы добраться до ванной. Недержание может развиваться или ухудшаться вследствие событий, увеличивающих внутрибрюшное давление. Капание мочи после мочеиспускания очень распространено и может быть вариантом нормы у мужчин. Установление его патогенеза иногда может быть полезно, но причины часто пересекаются, и в большинстве случаев лечение одинаково.
Императивное недержание мочи представляет собой неконтролируемое выделение мочи (среднего или значительного объема), случающееся немедленно после острого императивного позыва к мочеиспусканию. Никтурия и ночное недержание мочи встречаются часто. Императивное недержание – наиболее частая разновидность недержания в пожилом возрасте, но может также поражать и более молодых людей. Часто ему предшествует прием диуретика, а обострению способствует невозможность добраться до уборной. У женщин атрофический вагинит, часто развивающийся в пожилом возрасте, способствует истончению и раздражению слизистой уретры и острому недержанию мочи.
Недержание мочи при напряжении представляет собой вытекание мочи при резких подъемах внутрибрюшного давления (например, в связи с кашлем, чиханием, смехом, сгибанием или подъемом тяжести). Объем вытекающей мочи обычно варьирует от низкого до среднего. Это 2-й по распространенности тип недержания среди женщин, возникающий в основном из-за осложнений родов и развития атрофического уретрита. У мужчин может развиваться недержание мочи при напряжении после таких операций, как простатэктомия. Недержание мочи при напряжении обычно тяжелее протекает у тучных людей из-за давления содержимого брюшной полости на мочевой пузырь.
Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря представляет собой капание мочи из переполненного мочевого пузыря. Объем вытекающей мочи обычно небольшой, но вытекание может быть постоянным, что приводит в результате к большим потерям. Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря – это 2-я по распространенности разновидность недержания у мужчин.
Функциональное недержание – это потери мочи вследствие когнитивных или физических расстройств (например, вследствие деменции или после инсульта) или факторов внешней среды, влияющих на процесс мочеиспускания. Например, пациент может не распознавать потребности в мочеиспускании, может не знать, где находится туалет или может быть не в состоянии дойти до отдаленного туалета. Неврологические и урологические патогенетические механизмы, которые поддерживают удержание мочи, могут быть в норме.
Недержание смешанной этиологии представляет собой любую комбинацию перечисленных выше разновидностей. Чаще всего встречается сочетание императивного позыва к мочеиспусканию с недержанием напряжения или сочетание императивного позыва с недержанием напряжения и функциональным недержанием.
Общие справочные материалы
1. Batmani S, Jalali R, Mohammadi M, Bokaee S. Prevalence and factors related to urinary incontinence in older adults women worldwide: a comprehensive systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Geriatr. 2021;21(1):212. doi:10.1186/s12877-021-02135-8
2. Cao C, Zhang C, Sriskandarajah C, et al. Trends and Racial Disparities in the Prevalence of Urinary Incontinence Among Men in the USA, 2001-2020. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1758-1767. doi:10.1016/j.euf.2022.04.015
Этиология недержания мочи у взрослых
Этиология недержания мочи, как правило, различается в разных возрастных группах. По мере старения, возможности мочевого пузыря уменьшаются, снижается способность к ингибированию мочеиспускания, чаще случаются непроизвольные сокращения мочевого пузыря (гиперактивность детрузора) и нарушается сократимость мочевого пузыря. Таким образом, отложить процесс мочеиспускания и завершить его полностью становится труднее. Остаточный объем мочи в мочевом пузыре увеличивается, возможно до ≤100 мл (при норме <50 мл). Ослабевает париетальная фасция таза.
У женщин после менопаузы снижение уровней эстрогена приводит к атрофическому уретриту и вагиниту и уменьшению уретрального сопротивления, длины и максимального уретрального давления закрытия.
У мужчин увеличивается размер простаты, частично перекрывая просвет уретры и приводя к неполному освобождению мочевого пузыря и растяжению мышцы детрузора. Данные изменения происходят у многих пожилых людей, сохраняющих способность к удержанию мочи, однако они могут способствовать развитию недержания при возникновении иных этиологических факторов. Увеличение предстательной железы само по себе не вызывает недержания мочи.
У более молодых пациентов: самоограничивающиеся состояния, такие как инфекция мочевыводящих путей или вагинит, могут вызвать временное недержание мочи. В таких случаях недержание часто начинается внезапно, может вызывать небольшое подтекание мочи и обычно быстро разрешается при минимальном лечении или вообще без лечения. Часто недержание мочи имеет одну причину у молодых пациентов, но может иметь несколько причин у пожилых людей.
В принципе, классификация недержания делится на обратимые (временные) и постоянные причины недержания. Однако причины и механизмы развития часто пересекаются и сочетаются.
Временное недержание мочи
Существует несколько причин транзиторного недержания (см. таблицу ). Полезным мнемоническим средством для многих преходящих причин является аббревиатура DIAPPERS (с дополнительной буквой P): Delirium (делирий), Infection (инфекция, обычно симптоматические инфекции мочевыводящих путей), Atrophic urethritis and vaginitis (атрофический уретрит и вагинит), Pharmaceuticals (препараты, например, с альфа-адренергическими, холинергическими или антихолинергическими свойствами; нетиазидные диуретики; седативные), Psychiatric disorders (психиатрические расстройства, особенно депрессия), Excess urine output (избыточное выделение мочи, полиурия), Restricted mobility (ограниченная подвижность) и Stool impaction (копростаз).
Причины временного недержания
Причина | Примечания |
|---|---|
Заболевания желудочно-кишечного тракта | |
Механизмы развития могут включать механические повреждения мочевого пузыря и уретры. Заболевания как правило дебютируют императивным позывом к мочеиспусканию или недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, обычно сопровождающееся чрезмерным уплотнением каловых масс. | |
Заболевания мочеполовой системы | |
Атрофический уретрит Атрофический вагинит | Истончение эпителия и подслизистой оболочки уретры и влагалища может вызвать местное раздражение и уменьшать сопротивление уретры, длину и максимальное уретральное давление закрытия с нарушением барьера слизистой. Эти нарушения обычно проявляются императивным позывом к мочеиспусканию, а иногда жжением при мочеиспускании. |
Инородные тела | Раздражение мочевого пузыря провоцирует спазм. |
Только симптоматические инфекции мочевыводящих путей вызывают недержание. Из-за дизурии и императивного позыва к мочеиспусканию, пациент может не успеть дойти до туалета до мочеиспускания. | |
Нейропсихиатрические расстройства | |
Нарушено ощущение необходимости мочеиспускания или способность к нему. | |
Ограниченная подвижность | |
Слабость Травма Физические ограничения | Затруднение доступа к туалету. |
Системные заболевания | |
Избыточное выделение мочи (полиурия) вследствие различных патологических состояний (например, неадекватно контролируемого дефицита аргинин-вазопрессина или сахарного диабета) | Может вызывать учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурию. |
Лекарственные препараты и вещества | |
Алкоголь вызывает диуретический эффект и может вызывать седацию, делирий или неподвижность, что может приводить к функциональному недержанию. | |
Кофеин (например, кофе, чай, кока-кола и некоторые другие безалкогольные напитки, какао, шоколад и энергетические напитки) | Образование мочи и мочеиспускание повышены, что приводит к полиурии, учащенному мочеиспусканию, императивным позывам и никтурии. |
Блокаторы альфа-адренорецепторов (например, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин) | Мышца шейки мочевого пузыря у женщин или гладкая мускулатура простаты у мужчин расслаблена, иногда приводя к недержанию мочи при напряжении. |
Антихолинергические препараты (например, антигистаминные препараты, антипсихотики, бензтропин) | Сократимость мочевого пузыря может нарушаться, иногда вызывая задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря. Эти препараты также могут вызывать делирий, констипацию и каловый завал. |
Блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, нифедипин, верапамил) | Сократимость детрузора снижена, что иногда вызывает задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря, никтурию из-за периферических отеков, констипацию и уплотнение каловых масс. |
Диуретики (например, буметанид, фуросемид [не тиазидные]) | Образование мочи и мочеиспускание повышены, что приводит к полиурии, учащенному мочеиспусканию, императивным позывам и никтурии. |
Гормональная терапия (системные препараты эстрогена/прогестерона) | Коллаген рассасывается из парауретральной соединительной ткани, вызывая неэффективное закрытие уретры. |
Мизопростол | Мизопростол способствует расслаблению уретры и таким образом вызывает недержание мочи при напряжении. |
Опиоиды вызывают задержку мочи, констипацию, уплотнение каловых масс, седацию и делирий. | |
Психоактивные препараты (например, антипсихотики, бензодиазепины, седативные снотворные, трициклические антидепрессанты) | Позывы к опорожнению мочевого пузыря могут становиться менее выраженными, а мелкая моторика и общая мобильность пациентов могут снижаться. Трициклические антидепрессанты обладают антихолинергическими свойствами. Некоторые из этих лекарственных препаратов могут провоцировать развитие делирия. |
Постоянное недержание
Постоянное недержание вызвано стойким поражением нервов и мышц. Патогенетические механизмы, обычно лежащие в основе этих проблем: функциональная недостаточность или обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, гиперактивность или гипоактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, или сочетание этих механизмов (см. таблицу Причины постоянного недержания []). Однако эти механизмы также наблюдаются при некоторых временных причинах.
Внезапное развитие недержания мочи, особенно в сочетании с дорсалгией в поясничном отделе, может быть следствием компрессии нервных корешков нижних отделов позвоночника, обусловленной грыжей межпозвонкового диска, инфекционным поражением позвоночника, эпидуральной гематомой или тяжелым спинальным стенозом.
Причины постоянного недержания
Уродинамическая патология | Некоторые неврологические причины | Некоторые не неврологические причины |
|---|---|---|
Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря | Повреждение нижнего мотонейрона (редко) У мужчин, радикальная простатэктомия* | Истинная недостаточность сфинктера Гипермобильность уретры У женщин, множественные роды через естественные родовые пути, хирургические вмешательства на органах малого таза (например, гистерэктомия), возрастные изменения (например, атрофический уретрит) У мужчин, хирургические вмешательства на простате |
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря | Повреждение спинного мозга, вызывающее диссинергию работы детрузора и сфинктера (редко) | Передняя стриктура уретры Дивертикул уретры (редко) или большой дивертикул мочевого пузыря (очень редко) Оперативное подвешивание шейки мочевого пузыря Цистоцеле (большое) у женщин У мужчин, доброкачественная гиперплазия простаты или рак простаты |
Гиперактивность детрузора | Болезнь Альцгеймера или другие виды деменции | Идиопатический Обструкция и несостоятельность выходного отверстия |
Снижение активности детрузора | Автономная нейропатия (например, при сахарном диабете, алкоголизме или дефиците витамина B12) Плексопатия, обусловленная грыжей межпозвонкового диска Дефект спиномозговой трубки (не часто, может вызывать гиперактивность) Хирургическое повреждение (например, переднезадняя резекция при раке прямой кишки) Опухоль | Хроническая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря Идиопатическое (обычно у женщин) |
Диссинергия работы детрузора и сфинктера | Повреждения спинного мозга Повреждения мозга, затрагивающие центр регуляции мочеиспускания в мосту | Детское расстройство мочеиспускания (плохая релаксация сфинктера при сокращении мочевого пузыря может быть следствием страха намочить постель или испачкать одежду) |
*Другие хирургические вмешательства на простате редко вызывают постоянное недержание. | ||
Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря – это обычная причина недержания мочи при напряжении. У женщин она часто вызвана слабостью мышц тазового дна или париетальной фасции таза. Такая слабость обычно развивается после множественных родов через естественные родовые пути, хирургических вмешательств на малом тазу (включая гистерэктомию), возрастные изменения (включая атрофический уретрит) или вследствие сочетания этих факторов. В результате везикоуретральное сочленение опускается, шейка мочевого пузыря и уретра становятся гипермобильными и давление в уретре становится ниже давления в мочевом пузыре. У мужчин обычной причиной является повреждение сфинктера или шейки мочевого пузыря и задней уретры после радикальной простатэктомии.
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря – это частая причина недержания мочи у мужчин, хотя у большинства мужчин с обструкцией недержание не развивается. Причинами обструкции у мужчин чаще всего являются доброкачественная гиперплазия простаты, рак простаты или стриктура уретры. У представителей обоих полов уплотнение каловых масс может вызывать обструкцию мочеиспускательного канала. У женщин обструкция выходного отверстия встречается редко, но может развиваться после хирургического лечения недержания или вследствие пролабирующего цистоцеле, что вызывает перекрут уретры во время натуживания, чтобы помочиться.
Обструкция приводит к хроническому перерастяжению мочевого пузыря, который теряет свою способность сжиматься; в итоге, мочевой пузырь не опорожняется полностью, что приводит к переполнению. Обструкция также может привести к гиперактивности детрузора и императивному недержанию мочи. Если детрузор теряет способность сжиматься, может последовать недержание мочи. Некоторые причины обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (такие как большие дивертикулы мочевого пузыря, цистоцеле, инфекции мочевого пузыря, камни и опухоли) обратимы.
Гиперактивность детрузора – это частая причина императивного недержания мочи у пожилых и молодых пациентов. Мышца детрузора сокращается периодически, без видимой причины, обычно при частичном или практически полном наполнении мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора может быть идиопатической или развиваться вследствие дисфункции ингибирующего мочеиспускание центра лобной доли (обычно это происходит на фоне возрастных изменений, деменции или инсульта) или обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора с нарушением сократимости – это вариант недержания с императивными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, слабой струей мочи, задержкой мочи, образованием трабекул в мочевом пузыре и остаточным объемом мочи >50 мл. Этот вариант может имитировать симптомы простатита у мужчин и недержания мочи при напряжении у женщин.
Термин гиперактивный мочевой пузырь иногда используется, чтобы описать императивные позывы (с/без недержания мочи), которые часто сопровождаются учащенным мочеиспусканием и никтурией.
Гипоактивность детрузора является причиной задержки мочи и недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря примерно у 5% пациентов с недержанием. Это может быть вызвано повреждением спинного мозга или нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь (например, при компрессии диска, опухоли или хирургическом вмешательстве), периферической или вегетативной нейропатией или другими неврологическими нарушениями (см. таблицу ). Антихолинергические препараты и опиоиды значительно снижают сократимость детрузора; эти препараты являются частыми причинами временного недержания. У мужчин детрузор может становиться менее активным в результате хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, т.к. происходит фиброз ткани детрузора с ее замещением соединительной тканью, что препятствует опорожнению мочевого пузыря, даже после устранения обструкции. У женщин обычно наблюдается идиопатическое снижение активности детрузора. Менее выраженная слабость детрузора часто встречается у пожилых женщин. Такая слабость не вызывает недержание, но может осложнять лечение при других причинах недержания.
Диссенергия работы детрузора и сфинктера (потеря координации сокращения мочевого пузыря и расслабления наружного мочевого сфинктера) может вызывать обструкцию выходного отверстия, приводящую к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Диссинергия часто происходит вследствие повреждения спинного мозга, прерывающего связь с центром мочеиспускания в мосту, регулирующем расслабление сфинктера и сокращение стенок мочевого пузыря. Вместо того, чтобы расслабляться при сокращении мочевого пузыря, сфинктер сокращается, перекрывая выходное отверстие мочевого пузыря. Диссинергия вызывает выраженную трабекулярность, формирование дивертикулов, деформацию мочевого пузыря в виде «рождественской елки», выявляемую при цистографии, а также гидронефроз и хроническую болезнь почек, требующую проведения диализа.
Функциональные нарушения (например, когнитивные расстройства, сниженная подвижность, сниженная ловкость рук, сопутствующие заболевания, недостаток мотивации), в частности в пожилом возрасте, могут способствовать формированию постоянного недержания мочи, но редко являются его причиной.
Оценка при недержании мочи у взрослых
Большинство пациентов, смущенные фактом недержания, не хотят самостоятельно сообщать о нем, хотя могут упоминать о смежных симптомах (например, учащение мочеиспускания, никтурия, затрудненное начало мочеиспускания). Поэтому нужно проводить скрининг всех взрослых пациентов, задавая им вопрос: «У Вас когда-нибудь подтекает моча?».
Врачи не должны делать вывод о необратимости недержания только из-за его длительности. Также, необходимо исключить задержку мочи до начала лечения гиперактивности детрузора.
Здравый смысл и предостережения
|
Анамнез
При сборе анамнеза особое внимание уделяют продолжительности и характеру мочеиспускания, функции кишечника, приему лекарственных препаратов, акушерскому анамнезу и хирургическим вмешательствам на органах малого таза, а также оценке симптомов поражения спинного мозга. Дневник мочеиспусканий может помочь в установлении возможных причин. В течение 48–72 часов человек, осуществляющий уход за пациентом, фиксирует объем и время каждого мочеиспускания, каждый эпизод недержания мочи в связи с параллельной активностью пациента (особенно едой, питьем, приемом лекарств) и во время сна. Количество вытекающей мочи может быть оценено в каплях, как небольшое, среднее или по степени промокания; также можно использовать тесты с прокладками (измерять объем мочи, абсорбированный женскими прокладками или урологическими прокладками за 24 часа).
Если объем большинства ночных мочеиспусканий значительно меньше, чем функциональная вместимость мочевого пузыря (определяемая как наибольший объем однократного мочеиспускания, зафиксированный в дневнике), причины заключаются в нарушении сна (такие пациенты мочатся, потому что они бодрствуют) или патологии мочевого пузыря (пациенты без дисфункции мочевого пузыря или проблем со сном просыпаются, чтобы помочиться, только когда мочевой пузырь наполнен).
У трети мужчин с симптомами обструкции (затрудненное начало мочеиспускания, слабая струя мочи, прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) выявляется гиперактивность детрузора в отсутствие истинной обструкции.
Императивный позыв или внезапное непроизвольное выделение мочи без предвестников и без предшествующего повышения внутрибрюшного давления обычно указывают на гиперактивность детрузора (часто называемую рефлекторным или неосознанным недержанием мочи).
Объективное обследование
Необходимо прицельно оценить неврологический статус, осмотреть область таза и выполнить ректальное исследование.
Неврологическое обследование включает оценку психического статуса, походки, функции нижних конечностей и оценку признаков периферической или вегетативной нейропатии, включая ортостатическую гипотензию. Подвижность шеи, подвижность и силу верхних конечностей следует оценивать для выявления признаков патологии шейного отдела позвоночника (например, спондилеза, стеноза). Необходимо оценить состояние позвоночника для выявления признаков оперативных вмешательств и деформаций, углублений или пучков волос, свидетельствующих о дефектах нервной трубки.
Иннервация наружного сфинктера уретры, которая происходит за счет тех же крестцовых корешков, что иннервация анального сфинктера, может быть оценена путем проверки:
чувствительности паховой области,
произвольных сокращений анального сфинктера (S2–S4),
анального «мигательного» рефлекса (S4–S5) – это сокращение сфинктера при легком поглаживании перианальной кожи,
Бульбокавернозный рефлекс (S2-S4), обеспечивающий сокращение анального сфинктера, также может быть нарушен, однако его оценка редко проводится вне обследования пациентов с травмой спинного мозга, поскольку данный рефлекс вызывается путем сдавления головки полового члена или клитора.
Однако отсутствие этих рефлексов необязательно говорит о патологии.
При гинекологическом осмотре можно выявить атрофический вагинит и уретрит, гипермобильность уретры и слабость мышц тазового дна с пролапсом органов малого таза или без него. Бледная истонченная слизистая влагалища, лишенная складок, свидетельствует о наличии атрофического вагинита. Гипермобильность уретры можно увидеть при покашливании, если задняя стенка влагалища фиксирована с помощью зеркала. Цистоцеле, энтероцеле, ректоцеле или пролапс матки свидетельствуют о слабости мышц тазового дна. Если зафиксировать противоположную стенку влагалища с помощью зеркала, выпячивание передней стенки влагалища свидетельствует о цистоцеле, а выпячивание задней стенки – о ректоцеле или энтероцеле. Слабость мышц тазового дна сама по себе не является причиной, если только нет большого пролабирующего цистоцеле.
При ректальном обследовании можно выявить уплотнение каловых масс, образование прямой кишки и узловые или объемные образования простаты у мужчин. Размер простаты необходимо отметить, но он слабо коррелирует с обструкцией выходного отверстия. Надлобковая пальпация и перкуссия для выявления растяжения мочевого пузыря малоинформативны, за исключением случаев острой задержки мочи.
При подозрении на стрессовое недержание мочи на смотровом столе может быть проведен кашлевой тест (клиническая проба при стрессовом недержании), обладающий чувствительностью 88% и специфичностью 77% в отношении данной патологии (1). Мочевой пузырь при этом должен быть наполнен; пациент сидит прямо или почти прямо с разведенными ногами, расслабляет область промежности и энергично кашляет 1 раз:
Немедленное подтекание мочи, которое начинается и прекращается во время кашля подтверждает недержание мочи при напряжении.
Отсроченное или продолжающееся подтекание мочи свидетельствует о наличии гиперактивности детрузора, спровоцированной кашлем.
Если кашель провоцирует недержание, врач может повторить исследование, поместив 1 или 2 пальца в вагину для поднятия уретры (тест Маршалла – Бонни); недержание, исчезающее во время этого приема, можно вылечить хирургически.
Результаты могут быть ложно-положительными, если пациенты имеют внезапное желание опорожниться во время испытания.
Результаты могут быть ложноотрицательными, если пациенты не расслабляются, мочевой пузырь не наполнен, кашель недостаточно интенсивный или присутствует большое цистоцеле. У женщин с большой грыжей мочевого пузыря тест следует повторить в положении пациента лежа, когда грыжа уменьшается, если это возможно
Обследование
Анализ мочи, бактериологический посев
Азот мочевины в сыворотке крови (АМК), креатинин в сыворотке крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ)
Остаточный объем мочи
Уродинамическое обследование
Обязательными являются общий анализ мочи, посев мочи на флору и оценка функции почек (определение уровня креатинина в сыворотке крови и расчетной СКФ). Другие исследования могут включать глюкозу сыворотки крови и кальций (с определением альбумина для оценки уровней кальция, не связанного с белками), если дневник мочеиспусканий указывает на полиурию, необходимо определение электролитов, и витамина B12, если имеются клинические признаки нейропатии.
Объем остаточной мочи следует определять с помощью ультразвукового исследования (предпочтительный метод) или катетеризации мочевого пузыря. Остаточный объем мочи + объем выделенной мочи = общая вместимость мочевого пузыря, что помогает оценить проприорецепцию мочевого пузыря. Объем остаточной мочи < 50 мл является нормальным; объем < 100 мл обычно считается допустимым у пациентов > 65 лет, но классифицируется как патология у лиц более молодого возраста, а объем > 100 мл может указывать на гипоактивность детрузора или инфравезикальную обструкцию.
Уродинамическое обследование показано, когда клинические данные в сочетании с необходимыми тестами не помогают диагностике или когда аномалии нуждаются в детальном описании до операции.
Цистометрия может помочь в диагностике ургентного недержания мочи. Стерильная вода вводится в мочевой пузырь порциями по 50 мл с импользованием 50-миллилитровых шприцев и 12–14 F уретрального катетера до того, как пациент ощущает императивный позыв к мочеиспусканию или начинаются сокращения мочевого пузыря, определяемые изменениями уровня жидкости в шприце. Если <300 мл жидкости вызывают императивный позыв или сокращения мочевого пузыря, вероятно наличие гиперактивности детрузора или острого недержания мочи.
Максимальная скорость потока мочи с помощью урофлоуметра измеряется для подтверждения или исключения обструкции выходного отдела у мужчин. Результаты зависят от изначального объема мочевого пузыря, но максимальная скорость потока < 12 мл/с при объеме мочи ≥ 200 мл и замедленное мочеиспускание свидетельствуют об обструкции выходного отверстия или гипоактивности детрузора. Скорость потока ≥ 12 мл/с исключает обструкцию и может говорить о гиперактивности детрузора. Во время исследования пациентов просят поместить руку на живот, чтобы проверить напряжение мышц передней брюшной стенки во время мочеиспускания, особенно если подозревают недержание мочи при напряжении и планируется хирургическое вмешательство. Напряжение говорит о слабости детрузора, что может предрасполагать пациентов к послеоперационной задержке мочи.
При цистометрии кривые «давление-объем» и ощущения в мочевом пузыре фиксируются, пока мочевой пузырь наполнен стерильной водой; провокационные тесты (с бетанехолом или ледяной водой) используются для стимуляции сокращений мочевого пузыря.
Электромиография мышц промежности используется, чтобы оценить иннервацию и функцию сфинктера. При этом можно измерить уретральное, абдоминальное и ректальное давление.
Видео-исследования «давление – скорость», обычно выполняемые во время экскреторной цистоуретрографии, могут оценить взаимосвязь сокращений мочевого пузыря, состоятельность шейки мочевого пузыря и синергию детрузор – сфинктер, но оборудование не широко доступно.
Справочные материалы по обследованиям
1. Wall LL, Wiskind AK, Taylor PA. Simple bladder filling with a cough stress test compared with subtracted cystometry for the diagnosis of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(6):1472-1479. doi:10.1016/0002-9378(94)90390-5
Лечение недержания мочи у взрослых
Тренировка мочевого пузыря
Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна)
Медицинские препараты
Производится лечение специфических причин и прекращается прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать или ухудшать течение недержания, или изменяется режим их приема (например, прием диуретиков переносится на время, когда уборная находится рядом на момент действия препарата). Другое лечение основано на типе недержания. В независимости от типа и причины недержания некоторые общие меры обычно оказываются эффективны.
Общие мероприятия
Пациентам рекомендуют ограничивать прием жидкости в определенное время суток (например, перед прогулкой, за 3–4 часа до сна), избегать жидкостей, раздражающих мочевой пузырь (например, кофеин-содержащих жидкостей) и пить 48–64 унций (1500–2000 мл) жидкости в день (потому что концентрированная моча раздражает мочевой пузырь).
Некоторым пациентам, особенно с ограниченной подвижностью и когнитивными нарушениями, легче с переносным унитазом. Другие используют абсорбирующие прокладки или специальные впитывающие подстилки. Эти предметы могут значительно улучшать качество жизни пациентов и облегчать работу тем, кто за ними ухаживает. Однако не следует заменять ими те меры, которые могут быть предприняты по контролю и устранению недержания, также эти предметы нужно часто менять во избежание раздражения кожных покровов и развития инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
Тренировка мочевого пузыря
Тренировка мочевого пузыря (для изменения привычного мочеиспускания), одновременно с изменениями потребления жидкости может помочь пациентам. Тренировка мочевого пузыря обычно включает мочеиспускания по расписанию (каждые 2–3 часа) во время бодрствования. Через некоторое время этот интервал может быть увеличен до 3–4 часов во время бодрствования. Мочеиспускание по напоминанию (prompted voiding) применяется для пациентов со сниженными когнитивными способностями; примерно каждые 2 часа их спрашивают, нужно ли им помочиться и сухое ли их белье или оно промокло. Дневник мочеиспусканий помогает установить, как часто и когда необходимо мочеиспускание и могут ли пациенты чувствовать, когда мочевой пузырь наполнен.
Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна)
Упражнения для мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) часто эффективны, особенно при недержании мочи при напряжении. Пациенты должны сокращать мышцы тазового дна (лобково-копчиковые и паравагинальные), вместо мышц бедер, живота или ягодиц. Мышцы сокращаются на 10 секунд, затем расслабляются на 10 секунд и так по 10–15 раз 3 раза в день. Часто необходимо повторно объяснять, как это делать, и обратная связь с врачом часто оказывается полезна. Выполнение упражнений Кегеля в течение 8 недель привело к улучшению состояния у 70% женщин со стрессовым недержанием мочи и у 40% женщин со смешанной формой недержания мочи (1). Упражнения Кегеля наиболее эффективны у мотивированных пациентов, выполняющих их в соответствии с инструкциями, получающих письменные рекомендации и регулярно посещающих врача для контроля и поддержания мотивации. Слабые или дисфункциональные мышцы тазового дна часто могут быть укреплены с помощью специализированных физиотерапевтических программ под руководством специалистов, имеющих опыт в этой области.
это автоматизированная версия упражнений Кегеля; при этом используется электрический ток для ингибирования гиперактивности детрузора и стимуляции сокращения тазовых мышц. Преимуществами являются улучшенная комплаентность и сократимость правильных тазовых мышц, но влияние методики на изменения самого поведения сомнительно.
Медицинские препараты
Лекарственные препараты часто бывают эффективны (см. таблицу ) и включают в себя антихолинергические и антимускариновые препараты, которые расслабляют детрузор, и альфа-агонисты, которые повышают тонус сфинктера. Лекарства с выраженными антихолинергическими эффектами должны с осторожностью применяться в пожилом возрасте. Альфа-антагонисты и ингибиторы 5-альфа-редуктазы могут использоваться для лечения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у мужчин с императивным позывом к мочеиспусканию или недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. S
Лекарственные препараты для лечения недержания
Медикаментозная терапия | Механизмы | Примечания |
|---|---|---|
Несостоятельность выходного отдела мочевого пузыря при стрессовом недержании | ||
Дулоксетин | Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина центрального действия | Дулоксетин повышает тонус поперечно-полосатой мускулатуры мочевого сфинктера. Кажется, что препарат эффективен, но опыт его применения ограничен. |
Имипрамин | Трициклический антидепрессант с антихолинергическими и альфа-адреномиметическими свойствами | Имипрамин эффективен для лечения никтурии и недержания смешанного генеза, вызванного гиперактивностью детрузора и несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря. Приемлемо использовать в качестве временной вспомогательной терапии для уменьшения энуреза у детей в возрасте ≥ 6 лет. |
Псевдоэфедрин | Воздействие альфа-агонистов | Псевдоэфедрин стимулирует сокращения гладкой мускулатуры уретры. Побочные эффекты включают бессонницу, тревожность и задержку мочи у мужчин. Это лекарство не рекомендуется пациентам с сердечными заболеваниями, гипертонией, глаукомой, сахарным диабетом, гипертиреозом или доброкачественной гиперплазией простаты. |
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря у мужчин с императивным позывом или недержанием вследствие переполнения мочевого пузыря | ||
Алфузозин | Блокада альфа-адренорецепторов | У мужчин альфа-адреноблокаторы уменьшают симптомы обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, могут уменьшать остаточный объем мочи и резистентность выходного отверстия, и могут повышать скорость потока мочи. Эффект достигается в течение нескольких дней или недель. Побочные эффекты: гипотония, усталость, астения, головокружение. |
Доксазозин | ||
Празозин | ||
Силодозин | ||
Тамсулозин | ||
Теразозин | ||
Дутастерид | Ингибирование 5-альфа-редуктазы | Дутастерид и финастерид способствуют уменьшению размера простаты и симптомов обструкции, устраняют необходимость в трансуретральной резекции простаты при размере > 50 г. Побочные эффекты минимальны и проявляются сексуальной дисфункцией (например, сниженное либидо, эректильная дисфункция). |
Финастерид | ||
Тадалафил | Не установлено | Тадалафил также применяется для лечения эректильной дисфункции. По возможности, эти препараты не должны назначаться пациентам, принимающим нитраты или альфа-адреноблокаторы. |
Гиперактивность детрузора при императивном или стрессовом недержании мочи | ||
Дарифенацин | Антихолинергические эффекты Селективный антагонизм к M3 -мускариновым рецепторам | Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина, но из-за селективного воздействия на мочевой пузырь, могут быть менее выражены. |
Дицикломин | Расслабление гладкой мускулатуры, антихолинергический (антимускариновый) эффект | Дицикломин полноценно не изучен. |
Фезотеродин | Антихолинергические эффекты Селективный антагонизм к M3-мускариновым рецепторам | У этого пролекарства тот же активный метаболит, что и у толтеродина. Доза препарата не должна превышать 4 мг 1 раз в день у пациентов с нарушением функции почек. Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина. |
Флавоксат | Расслабление гладкой мускулатуры Антихолинергические (антимускариновые) эффекты | Флавоксат обычно неэффективен. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, сухость во рту и помутнение зрения. Побочные эффекты выражены умеренно при дозировках до 1200 мг/день. |
Гиосциамин | Антихолинергические эффекты | Гиосциамин как следует не исследован. |
Имипрамин | Трициклический антидепрессант с антихолинергическими и альфа-адреномиметическими свойствами | Имипрамин эффективен для лечения никтурии и недержания смешанного генеза, вызванного гиперактивностью детрузора и несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря. |
Мирабегрон | Агонист бета-3-адренергических рецепторов | Мирабегрон используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря (императивные позывы на фоне недержания или без него, обычно с учащенным мочеиспусканием). Может повышать артериального давления. |
Vibegron | Агонист бета-3-адренергических рецепторов | Вибегрон используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря (императивные позывы на фоне недержания или без него, обычно с учащенным мочеиспусканием). Если развивается задержка мочи, следует прекратить прием вибегрона. |
Онаботулинумтоксин А (препарат ботулотоксина) | Блокада нервно-мышечной передачи, путем связывания с рецепторами нервных окончаний и ингибирования высвобождения ацетилхолина | Онаботулинумтоксин А вводят во время цистоскопии. Он используется для лечения взрослых с гиперактивным мочевым пузырем или нейрогенным императивным недержанием мочи, если лечение антихолинергическими средствами неэффективно или плохо переносится пациентами. |
Оксибутинин | Расслабление гладкой мускулатуры: антихолинергический, неселективный антимускариновый и местный анестетический эффекты | Оксибутинин - наиболее эффективный препарат, используемый для лечения гиперактивности детрузора, вызывающей императивное или стрессовое недержание мочи. Эффективность может увеличиваться с течением времени. Побочные эффекты включают антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запор), что может влиять на приверженность лечению и усугубление недержания. Побочные эффекты менее выражены при применении лекарственных форм продленного действия и трансдермальных форм. |
Пропантелин | Антихолинергические эффекты | Пропантелин в основном был заменён лекарственными препаратами с меньшим количеством побочных эффектов. Это лекарство необходимо принимать натощак. |
Солифенацин | Антихолинергические эффекты Селективный антагонизм к M1- и M3-мускариновым рецепторам | Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина, но из-за селективного воздействия на мочевой пузырь, могут быть менее выражены. |
Толтеродин | Антихолинергические эффекты Селективный антагонизм к M3-мускариновым рецепторам | Эффективность и побочные эффекты как у оксибутинина, но опыт длительного применения ограничен. Поскольку препарат является селективным антагонистом M3 мускариновых рецепторов, побочные эффекты у него менее выражены, чем у оксибутинина. Уменьшение дозы необходимо для пациентов с тяжелым поражением почек. |
Троспиум | Антихолинергические эффекты | Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина. Уменьшение дозы необходимо для пациентов с тяжелым поражением почек. |
Гипоактивность детрузора на фоне недержания мочи при переполнении мочевого пузыря | ||
Бетанехол | Холинергические эффекты | Бетанехол обычно неэффективен. Побочные эффекты включают гиперемию, тахикардию, абдоминальные спазмы и плохое самочувствие. |
Императивное недержание мочи
Лечение направлено на уменьшение гиперактивности детрузора; оно начинается с тренировки мочевого пузыря, упражнений Кегеля и методик расслабления (2). Параллельно с этим лечением можно использовать обратную связь. Лекарственные препараты также могут быть необходимы, как и периодическая самокатетеризация (например, при большом остаточном объеме мочи после мочеиспускания). Редко используются стимуляция крестцового нерва, интравезикальные и хирургические методы лечения.
Тренировка мочевого пузыря помогает пациентам справляться с сокращениями детрузора и даже полностью устранять их. Регулярные интервалы между мочеиспусканиями необходимо постепенно удлинять (например, + 30 минут каждые 3 дня под контролем мочеиспускания) для улучшения переносимости сокращений детрузора. Техники расслабления могут улучшить эмоциональный и физический ответ на острую необходимость мочеиспускания. Расслабиться, оставаться на месте, или сесть, напрягая мышцы тазового дня (вместо того, чтобы бежать в туалет), может помочь пациентам подавить императивный позыв к мочеиспусканию.
Лекарственные препараты (см. таблицу ) должны дополнять, а не заменять поведенческие изменения. Наиболее часто применяемыми препаратами являются оксибутинин и толтеродин; оба препарата обладают антихолинергической и антимускариновой активностью и доступны в форме продленного действия, которую можно принимать перорально 1 раз в день. Оксибутинин доступен в форме кожного пластыря, который необходимо менять 2 раза в неделю, а также в виде гелей для местного применения, которые ежедневно наносятся на кожу.
Другие лекарственные препараты с антихолинергическими и антимускариновыми свойствами включают солифенацин и дарифенацин, которые принимают перорально 1 раз в день, и троспий, который принимают 1 или 2 раза в день. Лекарственные препараты могут потребоваться для подавления императивных позывов к мочеиспусканию вследствие гиперактивности детрузора (гиперактивности) с нарушенной сократимостью. Лекарственные средства с быстрым началом действия (например, оксибутинин немедленного высвобождения) могут использоваться профилактически, если недержание происходит в предсказуемые моменты времени. Комбинации лекарственных препаратов могут увеличивать как их эффективность, так и побочные эффекты, возможно, ограничивая этот подход у пожилых пациентов. Онаботулинумтоксин А назначается путем цистоскопических инъекций в мышцу детрузора и помогает в лечении острого недержания мочи, рефрактерного к другим видам лечения у пациентов с неврологическими причинами (например, множественный склероз, дисфункция спинного мозга). Вибегрон является бета-3-адренергическим агонистом, используемым для лечения гиперактивного мочевого пузыря с симптомами ургентного недержания мочи, императивных позывов и учащенного мочеиспускания (3).
Сакральная нейромодуляция показана пациентам с тяжелой формой императивного недержания мочи, рефрактерной к другим методам лечения. Предполагается, что она действует, ингибируя чувствительные афферентные волокна мочевого пузыря на центральном уровне. Процедура начинается с чрескожной стимуляции нервного корешка S3 в течение по меньшей мере 3 дней; если пациент отвечает на эту стимуляцию, постоянный нейростимулятор имплантируется под кожу ягодицы.
Стимуляция заднего тибиального нерва (СЗТН), аналогичный метод электрической нейромодуляции для лечения дисфункции мочеиспускания, является менее инвазивной альтернативой традиционной сакральной нейромодуляции. Игольчатый электрод вводится над медиальной лодыжкой вблизи заднего большеберцового нерва; низковольтная электростимуляция проводится еженедельными 30-минутными сеансами в течение 10–12 недель. Продолжительность СЗТН не фиксирована.
Хирургическое вмешательство обычно применяется только у пациентов более молодого возраста с тяжелой формой императивного недержания мочи, рефрактерной к другим методам лечения. Наиболее часто применяется аугментационная цистопластика, при которой часть кишечника подшивается к мочевому пузырю для увеличения вместимости последнего. Периодическая самоканюляция может потребоваться, если аугментационная цистопластика приводит к слабым сокращениям мочевого пузыря или плохой координации внутрибрюшного давления (феномен Вальсалвы) с релаксацией сфинктера. Миомэктомия детрузора может быть произведена для уменьшения нежелательных сокращений мочевого пузыря. В крайнем случае можно прибегнуть к искусственному отведению мочи для опорожнения мочевого пузыря. Выбор метода лечения зависит от сопутствующих заболеваний, физических ограничений и предпочтений пациента.
Недержание, возникающее при напряжении
Лечение включает тренировку мочевого пузыря и упражнения Кегеля. Также обычно требуются лекарственные препараты, хирургическое лечение (4), другие процедуры или, у женщин, окклюзионные устройства. В основном лечение направлено на несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря, но включает и методы лечения недержания вследствие императивных позывов к мочеиспусканию, если присутствует гиперактивность детрузора. Может быть полезно избегать физических нагрузок, способствующих недержанию. Снижение массы тела может помочь уменьшить недержание у пациентов с ожирением.
Лекарственные препараты (см. таблицу ) включают псевдоэфедрин, который может быть эффективен у женщин с несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря; имипрамин, который можно использовать для лечения смешанной формы стрессового и императивного недержания или для каждой формы отдельно; и дулоксетин. Если недержание мочи при напряжении связано с наличием атрофического уретрита, топические эстрогены (эстрадиол) часто оказываются эффективны.
В случае неэффективности неинвазивного лечения применяются хирургические и другие инвазивные процедуры. Подвешивание шейки мочевого пузыря применяется с целью коррекции гипермобильности уретры. Субуретральные слинги, инъекции периуретральных объемообразующих препаратов или хирургическая имплантация искусственного сфинктера применяется для лечения сфинктерной недостаточности. Выбор метода определяется способностью пациента перенести хирургическое лечение, необходимостью других оперативных вмешательств (например, гистерэктомии, пластики цистоцеле) и местным опытом (3).
Окклюзионные приспособления можно использовать у пожилых женщин с выпадением мочевого пузыря или выпадением матки или без выпадения, если высоки риски хирургического лечения или если предшествующие операции по поводу недержания мочи при напряжении были неэффективны. Можно использовать различные сетчатые слинги. Может быть эффективно использование гинекологических пессариев: они поднимают шейку мочевого пузыря и везикоуретральное сочленение и повышают сопротивление уретры, фиксируя ее к лобковому сочленению. Другие, возможно, более приемлемые альтернативы включают силиконовые присасывающиеся колпачки для наружного отверстия уретры, интрауретральные окклюзионные устройства, вводимые с помощью аппликатора, и внутривлагалищные протезы для поддержания шейки мочевого пузыря.
Комплексы упражнений с использованием влагалищных конусов, при которых конусы прогрессивно увеличивающейся массы вводятся во влагалище и удерживаются в течение 15 минут дважды в день за счет сокращения мышц тазового дна, могут обладать определенной эффективностью по сравнению с отсутствием лечения, однако результаты сопоставимы с терапией мышц тазового дна (5).
Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря
Лечение определяется причиной заболевания: вызвано ли оно обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, гипоактивностью детрузора или и тем, и другим.
Обструкцию выходного отверстия вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы или рака лечат с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства; обструкцию выходного отверстия вследствие стриктуры уретры лечат путем дилатации или стентирования. Цистоцеле у женщин лечат хирургически, возможно уменьшение степени его выраженности с помощью гинекологического пессария; одностороннее удаление шва или адгезиолизис уретры могут быть эффективны, если цистоцеле возникло вследствие хирургического вмешательства. Если параллельно существует гипермобильность уретры, необходимо выполнять подвешивание шейки мочевого пуззыря.
При гипоактивности детрузора необходима декомпрессия мочевого пузыря (уменьшение резидуального объема) с помощью периодической самоканюляции или, реже, временного использования постоянного катетера. Для восстановления функции мочевого пузыря может потребоваться несколько недель. Если функция мочевого пузыря полностью не восстанавливается, используются методы для увеличения мочеиспускания. К ним относятся:
Двойное мочеиспускание (попытка опорожнить мочевой пузырь во второй раз перед выходом из туалета)
Маневр Вальсальвы
Применение надлобкового давления (прием Креде) во время мочеиспускания
При полностью несокращающемся мочевом пузыре требуется периодическая самоканюляция или использование постоянного катетера. Использование антибиотиков или метенамина манделата для предотвращения инфекций мочевыводящих путей у пациентов, нуждающихся в прерывистой самостоятельной канюляции, является спорным, но, очевидно, они должны назначаться пациентам с частыми симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей или клапанными или ортопедическими протезами. Такие профилактические меры не действуют при наличии постоянных катетеров.
Дополнительные методы лечения, которые могут способствовать сокращению мочевого пузыря и его опорожнению, включают электростимуляцию и холиномиметик бетанехол. Однако бетанехол обычно неэффективен и вызывает побочные эффекты (см. таблицу ).
Рефрактерное недержание мочи
Могут понадобиться абсорбирующие прокладки, специальные подстилки и периодическая самоканюляция. Постоянные уретральные катетеры – это вариант лечения для обездвиженных пациентов, которые не могут дойти до туалета или неспособных к самоканюляции при задержке мочи; использование таких катетеров не рекомендуется для лечения недержания мочи с императивными позывами, потому что они могут усилить сокращения детрузора. Если необходима канюляция (например, для заживления пролежней у пациентов с рефрактерной гиперактивностью детрузора), нужно использовать узкий катетер с маленьким баллоном, потому что он сведет раздражение к минимуму; раздражение может привести к выделению мочи, даже вокруг катетера.
Для мужчин, которые соблюдают режим лечения, может быть оптимальным использование катетеров типа презерватив, потому что они уменьшают риск ИМП; однако эти катетеры могут вызывать повреждения кожи и уменьшать мотивацию к поддержанию сухости. Внешние устройства для сбора, использующие низкое давление всасывания для отведения мочи от пациенток в контейнер, могут быть эффективны для женщин с недержанием мочи. Если сохраняются непроизвольные сокращения мочевого пузыря, можно применять оксибутинин или толтеродин. При ограниченной подвижности, необходимы меры для профилактики кожных повреждений и раздражений мочой (см. Профилактика).
Справочные материалы по лечению
1. Cavkaytar S, Kokanali MK, Topcu HO, Aksakal OS, Doğanay M. Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence. J Obstet Gynaecol. 2015;35(4):407-410. doi:10.3109/01443615.2014.960831
2. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol. 2019;202(3):558-563. doi: 10.1097/JU.0000000000000309
3. Staskin D, Frankel J, Varano S, et al. International phase III, randomized, double-blind, placebo and active controlled study to evaluate the safety and efficacy of vibegron in patients with symptoms of overactive bladder: EMPOWUR. J Urol. 2020;204(2):316-324. doi: 10.1097/JU.0000000000000807
4. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2017;198(4):875-883. doi: 10.1016/j.juro.2017.06.061
5. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002114. doi:10.1002/14651858.CD002114
Основные положения
Поскольку пациенты обычно неохотно говорят о своем недержании, врачу необходимо задавать конкретные вопросы на эту тему.
Недержание не является нормальным следствием старения и всегда служит поводом для обследования.
Выделяют 4 типа недержания мочи: с императивными позывами к мочеиспусканию, при напряжении, вследствие перенаполнения мочевого пузыря и функциональное. Возможно возникновение любой комбинации данных типов патологии (смешанная форма недержания мочи).
Даже при длительно существующем недержании в некоторых случаях причины могут быть обратимы.
Минимальное необходимое обследование для всех пациентов с недержанием: анализ мочи, посев мочи, АМК и креатинин сыворотки крови, измерение остаточного объема мочи после мочеиспускания.
Не забывайте о тренировке мочевого пузыря и упражнениях Кегеля.
Лекарственная терапия должна быть направлена на коррекцию механизмов дисфункции мочевого пузыря.
