Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин).
Существует 3 типа паразитов:
Одноклеточные организмы (простейшие и микроспоридии)
Многоклеточные гельминты (черви, включая нематод, цестод и трематод)
Эктопаразиты (например, чесотка, вши)
Паразитарные болезни, вызванные простейшими и гельминтами, обусловливают высокую заболеваемость и смертность во всем мире (1). Паразитарные инфекции широко распространены в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии. Они гораздо реже встречаются в Австралии, Канаде, Европе, Японии, Новой Зеландии и Соединённых Штатах Америки. Безусловно, наибольшему риску подвержены жители тропических регионов с ограниченными ресурсами и плохой санитарией. Тем не менее паразитарные инфекции могут развиваться и в странах с высоким уровнем жизни и надлежащей санитарией — у иммигрантов и путешественников, возвращающихся из эндемичных регионов, а иногда и у местных жителей, не выезжавших за границу, особенно при наличии ВИЧ-инфекции или других состояний, вызывающих иммунодефицит.
Некоторые паразиты приспособились к жизни в просвете кишечника или влагалища, где преобладают анаэробные условия; другие обитают в крови или тканях различных органов, где условия аэробные.
Многие кишечные паразитарные инфекции распространяются через фекально-оральный путь (проглатывание пищи или воды, загрязненных фекалиями). Чаще всего это происходит в областях с неудовлетворительной санитарией и гигиеной. Некоторые паразиты, такие как анкилостомы, могут проникнуть в организм человека через кожные покровы во время контакта с зараженным грунтом или, в случае с шистосомами, при контакте с зараженной пресной водой. Ряд паразитарных инфекций, таких как малярия, передаётся через членистоногих векторов, тогда как другие, например трихомониаз, передаются половым путем. Реже паразиты передаются при переливании крови или при использовании общих игл, а также врожденно от беременной пациентки к плоду.
Некоторые паразиты эндемичны в США и других странах с высоким уровнем ресурсов. Примеры включают Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii, а также кишечных паразитов, таких как Giardia intestinalis (также известных как G. duodenalis или G. lamblia), виды Cryptosporidium и Enterobius vermicularis (острица) (2).
Характеристики протозойных, микроспоридиальных, гельминтных и эктопаразитарных инфекций существенно различаются.
Простейшие
Простейшие – одноклеточные организмы, которые размножаются простым бинарным делением (см. Обзор свободноживущих амеб и Обзор кишечных протозойных инфекций и микроспоридиозов). Простейшие могут размножаться в их хозяине-человеке, численно увеличиваясь и вызывая тяжелую болезнь.
За редкими исключениями, такими как виды Isospora, протозойные инфекции не вызывают эозинофилию.
Микроспоридии
Микроспоридии — это внутриклеточные спорообразующие организмы, которые ранее классифицировались как простейшие, но генетический анализ свидетельствует о том, что они являются грибами или находятся в тесном родстве с ними.
Заболевание в человеческой популяции в основном ограничивается лицами, страдающими ВИЧ-инфекцией или другим иммунокомпрометирующим состоянием.
Клинические проявления зависят от инфицирующих видов и включают гастроэнтерит, поражение глаз или диссеминированную инфекцию.
Гельминты
Гельминты являются многоклеточными и имеют сложное строение.
Гельминты могут быть подразделены на:
Нематоды (круглые черви)
Плоские черви (платигельминты), которые включают в себя ленточных червей (цестоды) и сосальщиков (трематоды)
В отличие от простейших, гельминты обычно не размножаются в организме человека, но могут вызвать эозинофильную реакцию при мигрировании через ткани. У большинства гельминтов сложные жизненные циклы, которые включают проведение значительного времени вне их хозяев-людей. Некоторые из них, в том числе Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis и Hymenolepis nana, могут увеличиваться в количестве из-за аутоинфекции (потомство повторно заражает того же хозяина, вместо того, чтобы распространяться для заражения другого хозяина). При стронгилоидозе аутоинфекция может привести к опасной для жизни диссеминированной гиперинфекции у людей с иммуносупрессией, особенно у тех, кто принимает кортикостероиды (поскольку они уничтожают эозинофилы, которые непосредственно участвуют в иммунном ответе против гельминтов) или другие иммунодепрессанты, или у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Тяжесть гельминтозных инфекций обычно коррелирует с количеством червей, но есть исключения, например, когда один взрослый Ascaris вызывает опасный для жизни острый панкреатит, мигрируя в панкреатический проток и закупоривая его. Количество гельминтов зависит от степени контакта с заражённой средой, особенностей паразита и иммунного ответа хозяина. Если инфицированный человек покидает эндемичный район, число взрослых червей со временем уменьшается из-за отсутствия частого повторного заражения. Хотя некоторые гельминты (например, Clonorchis sinensis) могут выживать в человеке в течение многих десятилетий, у многих видов продолжительность жизни составляет до нескольких лет.
Нематоды (круглые черви) — это не сегментированные цилиндрические черви длиной от 1 мм до 1 м. У нематод есть полость тела, что отличает их от ленточных червей и трематод. В зависимости от их разновидностей различные стадии жизненного цикла нематод являются заразными для людей. Сотни миллионов людей заражены нематодами, которые живут в кишечнике и передаются с помощью яиц или личинок, содержащихся в кале; наиболее распространенными являются Ascaris (аскаридоз), Enterobius vermicularis (острицы), анкилостомы, Trichuris (трихоцефалез) и Strongyloides (стронгилоидоз).
Взрослые цестоды (ленточные черви) – мультисегментированные плоские черви, у которых отсутствует пищеварительный тракт, и они поглощают питательные вещества непосредственно из тонкой кишки хозяина. В пищеварительном тракте хозяина взрослые ленточные черви могут достигать больших размеров, некоторые виды вырастают до 40 м в длину. Ленточные черви, которые могут инвазировать человека, включают: Diphyllobothrium latum (рыбий цепень), Taenia saginata (бычий цепень) и Taenia solium (свиной цепень).
Трематоды (сосальщики) представляют собой несегментированных плоских червей, которые заражают кровеносные сосуды, печень, легкие или желудочно-кишечный тракт. Они, как правило, достигают не более нескольких сантиметров в длину; однако, некоторые могут быть длиной всего лишь 1 мм, а некоторые достигают длины 7 см. Большинство трематодных инфекций у людей вызваны такими представителями, как виды Schistosoma (шистосомоз), печеночными сосальщиками, включая Fasciola hepatica (фасциолез) и Clonorchis sinensis (клонорхоз), а также легочными сосальщиками, включая определенные виды Paragonimus (парагонимоз).
Эктопаразиты
Эктопаразиты — это организмы, которые живут на внешней поверхности хозяина и питаются его тканями или биологическими жидкостями. Они откладывают яйца на кожу хозяина или внутри её слоёв. К эктопаразитам относятся вши, клещи, клещи, клопы и блохи.
Вши, включая головных вшей (Pediculus humanus var. capitis), платяных вшей (P. humanus var. corporis) и лобковых вшей (Phthirus pubis), питаются кровью. Обычно они бессимптомны, но могут вызывать зуд; они очень заразны.
Клещи питаются кровью и передают различные заболевания, такие как болезнь Лайма (возбудители рода Borrelia, виды Ixodes) и пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rickettsia rickettsii).
Клещи — это крошечные насекомые, которые питаются отмершими клетками кожи. Они могут вызывать кожные паразитарные заболевания, такие как чесотка (Sarcoptes scabiei) или демодекоз (клещ Demodex). Из-за предпочтения тёплой и влажной среды они часто встречаются в помещениях, особенно в спальнях и других комнатах с ковровыми покрытиями. Они являются причиной обострения аллергического риноконъюнктивита и астмы у сенсибилизированных лиц. Пылевые клещи могут вызывать гиперчувствительность легких.
Клопы (Cimex lectularis и C. hemipterus) — это мелкие эктопаразиты, которые питаются исключительно кровью и обитают на наружных поверхностях тела человека и животных. В настоящее время они стали широко распространёнными человеческими эктопаразитами по всему миру, что в значительной степени обусловлено ростом международных путешествий и развитием устойчивости к инсектицидам. Клопы используют различные сигналы, включая тепло, углекислый газ и запах тела, чтобы найти своих основных хозяев — людей.
Блохи питаются кровью и вызывают дерматит и вторичные бактериальные инфекции. Они также служат переносчиками инфекций, включая болезнь кошачьих царапин (Bartonella henselae), блошиный тиф (Rickettsia typhi) и чуму (Yersinia pestis). Укусы блох могут вызывать зуд и аллергические реакции.
Эктопаразиты обычно проходят жизненный цикл, который включает стадии яйца, личинки и взрослой особи. Их жизненные циклы могут значительно различаться: некоторые эктопаразиты быстро размножаются и поражают хозяев за короткий период. Они обычно передаются через прямой контакт с инфицированным хозяином или через окружающую среду (например, блохи и вши легко распространяются в условиях перенаселенности, клещи могут прикрепляться к хозяину, идущему по траве или лесистой местности).
Общие справочные материалы
1. Torgerson PR, Devleesschauwer B, Praet N, et al. World Health Organization Estimates of the Global and Regional Disease Burden of 11 Foodborne Parasitic Diseases, 2010: A Data Synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001920. Published 2015 Dec 3. doi:10.1371/journal.pmed.1001920
2. Pyzocha N, Cuda A. Common Intestinal Parasites. Am Fam Physician. 2023;108(5):487-493.
Диагностика паразитарных заболеваний
Микроскопическое исследование
Анализ на антиген и на ДНК
Методы диагностирования определенных паразитарных инфекций обобщены в таблице .
Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций
Паразит | Оптимальные образцы | Детали забора | Примечания |
|---|---|---|---|
Кровь | |||
виды рода Plasmodium | Толстый и тонкий мазки капиллярной крови (т.е., из пальца или мочки уха, с использованием одноразового ланцета) или 5–10 мл свежей, предохранённой от свёртывания крови (предпочтительно в пробирках, содержащих ЭДТК) | Взять множественные образцы во время острого заболевания. Подготовить мазки по капиллярной крови или крови с предотвращением от свёртывания в течение 3 часов после забора крови. | Применять окрашивание по Райту или Гимза. Убедиться, что предметные стёкла чистые. |
Babesia spp | Толстый и тонкий мазки крови, как и на виды Plasmodium | Забор как и на Plasmodium spp | Применять окрашивание по Райту или Гимза. Морфология похожа на кольцевые формы вида Plasmodium, но без пигмента и гаметоцит. Тетрады характерны для вида Babesia, но необязательны. Толстые мазки крови могут быть сложны для интерпретации и должны выполняться только опытным микроскопистом. На мазке крови может наблюдаться картина «мальтийского креста». |
Ворсинчатые черви | Толстая капля и тонкий мазок из 1 мл крови с антикоагулянтом; если первый образец отрицательный, получают 5-10 мл, концентрируют центрифугированием или фильтрацией | Микрофилярии Wuchereria bancrofti и Brugia malayi: брать кровь следует между 10 часами вечера и 2 часами утра. Микрофилярии Loa loa, Dipetalonema perstans и Mansonella ozzardi: забор крови проводят с 10:00 до 18:00. Филярии демонстрируют суточную периодичность, поэтому для оптимизации обнаружения образцы необходимо собирать в определенные периоды времени. | Для окрашивания можно использовать красители Гимзы или гематоксилин-эозин напрямую, но для более высокой чувствительности процедуру проводят после концентрации в 2% растворе формалина (метод Кнотта) или после фильтрации через мембранный фильтр Nucleopore. |
Виды Trypanosoma | Тонкие мазки капиллярной крови или 5-6 мл крови с предотвращением свертываемости | Следует провести забор капиллярной или антикоагулированной крови. Мазок на предметном стекле. | Для повышения чувствительности метода используются различные концентрационные методики. Подвижные трипаносомы видны во влажных препаратах; окрашивание по Гимзе (или по Фильду) используется для идентификации трипаносом в фиксированных препаратах. |
Костный мозг, другая ретикулоэндотелиальная ткань или цереброспинальную жидкость | |||
Виды рода Leishmania (висцеральный лейшманиоз) | Аспират костного мозга, селезёнки, печени или лимфоузлов или мазки с лейкоцитной плёнки | Мазок на предметном стекле. | Применяют красители Гимза, Райт-Гимза или окраску гематоксилин-эозином. |
Naegleria Acanthamoeba Balamuthia | Свежий образец спинномозговой жидкости | Применять методы асептического забора. Исследовать образцы как можно быстрее. | Исследовать с применением световой или контрастной микроскопии. Паразиты могут быть идентифицированы по движению; их можно фиксировать и окрашивать по Гимзе или выращивать в питательной среде. |
Trypanosoma brucei rhodesiense Trypanosoma brucei gambiense | Аспират лимфатических узлов или шанкра Свежий образец спинномозговой жидкости | Применять методы асептического забора. | Для определения подвижных паразитов применяют влажные препараты*, или же образцы фиксируют и окрашивают по Гимзе или по Филду до или после их концентрирования посредством центрифугирования. |
Аспират двенадцатиперстной кишки или еюнальная биопсия | |||
виды рода Giardia Виды Cryptosporidium Виды Cystoisospora Виды Cyclospora Микроспоридии Виды Strongyloides (кишечной угрицы) | Аспират двенадцатиперстной кишки или биоптат тощей кишки во время эндоскопии | Следует незамедлительно провести исследование аспирата или выполнить его фиксацию и окрашивание. Необходимо провести гистопатологическое исследование материала биопсии. | Необходимо использовать влажный препарат с аспиратом для диагностики на яйца или личинки паразита Strongyloides. Для диагноза могут использоваться несколько видов окрашивания (подробную информацию смотрите ниже в разделе "Кал"). Основным методом обнаружения и видовой идентификации микроспоридий является трансмиссионная электронная микроскопия. |
Ректальная биопсия | |||
Schistosoma mansoni Schistosoma japonicum | Образцы ректальной биопсии с уровня дорсальной складки (складка Хаустона), примерно 9 см от ануса | Зафиксируйте образец для гистопатологического исследования и раздавите фрагмент между предметными стеклами для повышения чувствительности. | Видообразование основано на морфологии зрелых яйцеклеток. |
Ректосигмоидоскопия (проктоскопия) | |||
Entamoeba histolytica | Свежие соскобы с помощью кюретки или ложечки Фолькмана, биопсия слизистой оболочки или аспират из очага поражения, взятый с помощью пипетки объемом 1 мл с резиновой грушей (ватные тампоны не подходят) | Необходимо осмотреть образец сразу же или после фиксации и окрашивания. | Используют влажные или фиксированные окрашенные препараты (например, с трихромным красителем) для обнаружения трофозоитов и цист. Образцы стула анализируют на ДНК или наличие антигена к E. histolytica; эти анализы более чувствительны и могут отличать E. histolytica от E. dispar и других непатогенных амеб. |
Стул | |||
Виды Cryptosporidium | Анализ кала на яйца гельминтов и паразитов, выполненный на нескольких свежевыделенных порциях кала, собранных ежедневно или через день | Свежие образцы охлаждают и изучают или хранят в формалине или другом фиксаторе. Обращаться аккуратно, свежий кал и тот, который хранится в дихромате – заразный. Для диагностики могут использоваться биопсия или аспират двенадцатиперстной кишки. | Влажные препараты необходимо изучать под обычным светом, дифференциальным интерференционным контрастом и иммунофлуоресцентной микроскопией. Окрашивание образцов модифицированным методом по Цилю-Нильсену или с помощью модифицированного метода окрашивания сафранином. Анализ на фекальные антигены или ДНК более чувствительные. |
Виды Cyclospora | Анализ кала на яйца гельминтов и паразитов, выполненный на нескольких свежевыделенных порциях кала, собранных ежедневно или через день | Образцы следует охладить и изучить в свежем или замороженном виде или зафиксировать в 10%-ом формалине и 2,5%-ом дихромате калия. Разные лабораторные анализы требуют разных методов сохранения материала. Методы концентрации увеличивают чувствительность диагностики. | Исследовать влажные препараты обычным светом, дифференциальным интерференционным контрастом яркого поля и микроскопией в УФ-свете. Ооцисты аутофлуоресцентны при ультрафиолетовом свете. Фиксированные образцы могут быть окрашены модифицированным методом по Цилю-Нильсену или модифицированным методом окрашивания сафранином. Анализ споруляции может отличить представителей Cyclospora от сине-зеленых водорослей. Анализы на ДНК в кале являются специфичными и более чувствительными. |
Виды Cystoisospora | Анализ кала на яйца гельминтов и паразитов, выполненный на нескольких свежевыделенных порциях кала, собранных ежедневно или через день | Свежевзятый материал изучают или хранят его в формалине или другом фиксаторе. Методы концентрации увеличивают чувствительность. | Ооцисты могут быть визуализированы во влажном препарате дифференциальным интерференционным контрастом яркого поля или эпифлуоресцентной микроскопией. Окрашивать зафиксированные образцы модифицированным кислотостойким красителем. Если результат анализа кала отрицательный, то диагностику можно осуществить с помощью аспирата из двенадцатиперстной кишки или образцов биопсии. |
Entamoeba dispar Entamoeba histolytica Другие амебы | Соберите несколько свежих образцов стула утром. | Исследуйте несформированные или диарейные образцы в течение 15 минут. Держите сформированные образцы в холодильнике до исследования. Храните образцы в формалине или другом фиксаторе. | Используйте влажные препараты и фиксированные окрашенные препараты (например, трихромным красителем), а также методы концентрации для обнаружения цист. Кал следует исследовать на ДНК или наличие специфического антигена E. histolytica, этот анализ является более чувствительным и способен отличить E. histolytica от E. dispar и других непатогенных амеб. |
Enterobius spp | Яйца глистов, собранные с области вокруг ануса на липкую ленту и помещенные на предметное стекло Рутинное исследование кала на яйца и паразиты из множественных свежих образцов, собираемых ежедневно или через день | Берите образец в области вокруг ануса утром перед туалетом или принятием ванны. | Яйца Enterobius иногда могут быть обнаружены в образце кала или влагалищном/цервикальном мазке (например, как случайная находка при Пап-тесте). Взрослые черви могут быть обнаружены при осмотре перианальной области или влагалища. |
виды рода Giardia | Несколько образцов свежего стула (≥ 3) берут утром через день Дуоденальные аспираты, полученные с помощью верхней гастроинтестинальной эндоскопии, для выявления трофозоитов | Свежевзятый материал изучают или хранят его в формалине или другом фиксаторе. | Следует исследовать прямые и концентрированные образцы. Цисты обычно обнаруживаются во влажных препаратах, а трофозоиты – в фиксированных препаратах, окрашенных трихромом. Анализ на фекальные антигены или ДНК более чувствительные. |
Микроспоридии | Множественные образцы свежего кала, собираемые ежедневно или через день | Может потребоваться биопсия тонкой кишки, если результат по калу отрицательный. | Обычно используются образцы, окрашенные хромотропным методом. Хемофлуоресцентные вещества, такие как калькофлуор, также могут применяться для быстрой идентификации. Электронная микроскопия – наиболее чувствительный метод. Анализы на ДНК в кале или ткани доступны для некоторых видов паразитарных червей. |
Цестоды (ленточные черви) Нематоды (круглые черви) Ascaris Нематоды Strongyloides Trichuris Трематоды (сосальщики) Другие | Ежедневный многократный забор образцов кала (не менее 7 образцов для обнаружения Strongyloides) | Образец охлаждают и изучают в свежем виде или фиксируют в 10%-ом формалине и концентрируют посредством осаждения в формалин-этил-ацетате. | Активные личинки выявляют у Strongyloides; выявление яиц возможно и в случае других кишечных гельминтов. Если образцы стула хранятся при температуре окружающей среды, из яиц нематод могут вылупляться личинки, которые должны быть дифференцированы от личинок Strongyloides. При подозрении на Strongyloides и отрицательном прямом осмотре необходимо провести ≥ 1 из следующих специализированных анализов кала:
|
Мокрота или аспират респираторного тракта | |||
виды рода Paragonimus | Свежая мокрота | Исследовать образец как можно раньше или законсервировать и хранить до более позднего исследования. | Могут понадобиться методы концентрации. Иногда яйца паразитов можно обнаружить в плевральной жидкости. |
Strongyloides spp (гиперинфекция) | Мокрота, любой аспирируемый материал, жидкость, полученная при БАЛ, или дренажный материал | Исследовать образец как можно раньше или зафиксировать и держать до более позднего исследования. | Активные яйцеклетки можно увидеть во влажном препарате или их можно зафиксировать и окрашивать по Гимза. |
Биопсия легких | |||
виды рода Paragonimus | Открытая или перкутанная биопсия легкого, проводимая под контролем флуороскопии или КТ | Собранные образцы помещают в стерильный контейнер со стерильным соляным раствором. Фиксируют и окрашивают красителем Гимзы или гематоксилин-эозином. | Могут быть обнаружены яйца и взрослые трематоды. |
Кожа | |||
Leishmania spp Кожный лейшманиоз | Биопсия пораженного участка без признаков изъязвления и мазок-отпечаток или соскоб | Мазки-отпечатки, окрашенные по Гимзе, или соскобы и образцы биопсии, окрашенные гематоксилин-эозином, исследуют на предмет амастигот. | Амастиготы Leishmania морфологически неотличимы от амастигот Trypanosoma cruzi. Паразитов Leishmania можно культивировать из образцов кожи, взятых с помощью биопсии, однако их выращивание in vitro может занять несколько недель. Доступны молекулярные анализы на ДНК лейшмании. |
Onchocerca volvulus | Для пациентов, заражённых в Африке: образцы кожи с бедра, ягодиц или подвздошного гребня Для пациентов, инфицированных в Латинской Америке: образцы кожи с головы, лопатки или ягодиц | Для взятия образца, обработать место спиртом, ввести иглу №25 прямо под эпидермис, приподнять его и отделить маленький кусочек ткани скальпелем или бритвой или использовать в качестве инструмента склерокорнеальный перфоратор для биопсии. Кровотечения быть не должно. Изучают свежий материал или фиксируют его в метаноле и окрашивают красителем Гимзы или гематоксилин-эозином. | Образец, суспензированный в физиологическом растворе, исследуют на наличие подвижных микрофилярий, мигрировавших с образца кожи. Микрофилярии можно обнаружить на срезах тканей. |
Секреты мочеполовой системы или биопсия | |||
Schistosoma haematobium, иногда S. japonicum | Свежая моча или биопсия мочевого пузыря, в частности, области вокруг треугольника | Рекомендуемое время для сбора мочи – между 12 и 3 часами дня. Центрифугирование повышает вероятность обнаружения. | Яйца можно обнаружить во влажных препаратах с образцами мочи или в биопсийном материале из мочевого пузыря. |
Trichomonas vaginalis | Мазки из влагалища, шейки матки, уретры или предстательной железы помещают в пробирку с небольшим объёмом стерильного физиологического раствора | Препараты для микроскопии во влажном состоянии следует исследовать в течение 10–15 минут после взятия вагинального секрета, поскольку подвижность трихомонад со временем снижается. | Выявление подвижных организмов на влажном препарате – самый быстрый тест, но менее чувствительный. Культуральный метод более чувствителен, но занимает 5–7 дней и требует инкубации. Также доступны высокочувствительные и высокоспецифичные тесты амплификации нуклеиновых кислот, выполняемые на образцах влагалищного, цервикального, уретрального секрета, а также мочи. |
БАЛ = бронхоальвеолярный лаваж; ЭДТК = этилендиаминтетрауксусная кислота, УФ = ультрафиолетовое излучение. * Влажный препарат – это лабораторная методика, которая включает в себя размещение образца на предметном стекле с каплей жидкости и покровным стеклом для облегчения микроскопического исследования и идентификации паразитов. | |||
Согласно пособию ЦКЗ (CDC): Лабораторная идентификация паразитов, представляющих угрозу здоровью общества (CDC: Laboratory Identification of Parasitic Diseases of Public Health Concern), которая приводит подробные инструкции. | |||
Паразитарную инфекцию следует особенно учитывать среди дифференциальных диагнозов в некоторых клинических ситуациях, например, лихорадка у путешественника, вернувшегося из эндемичного района, предполагает возможность малярии. Люди, которые эмигрировали из эндемичных районов в неэндемичные и возвращаются домой, чтобы навестить друзей и родственников, находятся в особенно повышенной группе риска. Близкие родственники, такие как супруги и дети, также имеют повышенный риск. Иммигранты, отправляющиеся в страны своего происхождения, могут вновь стать восприимчивыми к эндемическим инфекциям в результате ослабления иммунитета из-за отсутствия постоянного контакта с возбудителями. Следовательно, перед поездками они с меньшей вероятностью будут обращаться за вакцинацией, профилактическими препаратами или консультациями по вопросам профилактики. По сравнению с туристами, которые останавливаются в курортных условиях, иммигранты также чаще посещают районы с более высокими показателями передачи заболеваний (1).
Хотя это случается реже, но возможность заражения местной паразитарной инфекцией следует заподозрить и у жителей стран с современными системами санитарного контроля, имеющих характерные клинические синдромы, даже если они не выезжали в другие страны; некоторые паразиты эндемичны в этих странах, а другие (в основном передающиеся фекально-оральным путем) могут передаваться от зараженных путешественников.
Информация о контактах, физические данные и лабораторные показатели также могут указывать на конкретные паразитарные инфекции. Например, эозинофилия появляется при проникновении гельминтов в организм человека и предполагает паразитарную инфекцию у иммигранта или возвратившегося путешественника.
Диагностика паразитарных инфекций ранее была основана на обнаружении яиц, личинок или взрослых паразитов в стуле, крови, тканях или других образцах или на наличии антител в сыворотке крови, однако сейчас диагноз все чаще ставят по результатам обнаружения паразитарных антигенов или по итогам молекулярных анализов на ДНК паразита.
Врачи-эксперты в области паразитарных инфекций и тропической медицины проводят консультации во многих крупных медицинских центрах, туристических клиниках и общественных учреждениях здравоохранения.
Подробное описание методов диагностики, см. в пособии Центров по контролю за заболеваниями (ЦКЗ) по лабораторной идентификации паразитов, представляющих угрозу здоровью общества (Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern).
Паразиты желудочно-кишечного тракта
Различные стадии простейших и гельминтов, которые поражают желудочно-кишечный тракт, как правило, выделяются с калом. Стандартная процедура обнаружения предполагает исследование образцов стула, желательно 3-х, собранных в разные дни, так как периоды выделения могут варьироваться. Чувствительность анализа кала на яйца и паразиты достаточно низкая, поэтому когда клиническое подозрение сильно, следует назначать эмпирическое лечение, даже если результаты анализа кала отрицательные.
Для обнаружения антигенов Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica и Cyclospora в кале доступны чувствительные и специфичные молекулярные анализы, такие как мультиплексные анализы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако эти анализы могут быть дорогостоящими (2) (см. таблицу ). Мультиплексные ПЦР-тесты позволяют обнаруживать множество кишечных патогенов с большей чувствительностью и скоростью, чем традиционные диагностические методы, такие как бактериальные посевы, однако эти тесты не различают жизнеспособные и нежизнеспособные организмы. Такое отсутствие дифференциации может создать трудности для интерпретации, особенно если в одном образце обнаружено несколько патогенов. В этих случаях анамнез пациента, клинические и временные проявления инфекционных симптомов и относительное количество ДНК патогена могут помочь в принятии решений о лечении (3).
Свежие образцы стула без примесей мочи, воды, грязи или дезинфектантов (независимо от того, получены ли они в клинике или дома у пациента) следует отправить в лабораторию в течение 1 часа; несформированный или жидкий стул, наиболее вероятно, будет содержать подвижных трофозоитов. Как только образец попадает в лабораторию, если его не исследуют немедленно, его следует поместить в холодильник, но не замораживать. Затем лаборанты должны эмульгировать порции свежего кала в фиксирующем растворе для сохранения кишечных простейших. Методы концентрации также можно использовать для повышения чувствительности. Если заподозрен стронгилоидоз и личинки не обнаруживаются во время проведения прямых методов исследования свежего стула, то должны быть выполнены один или несколько специализированных анализов стула. Антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, слабительные и антациды могут препятствовать обнаружению яиц и паразитов в течение нескольких недель. При подозрении на нематодные инфекции также можно использовать клейкую ленту или мазки из перианальной области для сбора яиц остриц или ленточных червей.
Сигмоидоскопию или колоноскопию нужно проводить, когда обычный анализ кала отрицателен, а у пациентов с постоянными признаками поражения желудочно-кишечного тракта подозревается амебиаз. Экземпляры сигмоидоскопии должны быть собраны кюреткой или ложкой (ватные палочки не подходят), и немедленно подготовлены для микроскопии. Верхнюю эндоскопию ЖКТ можно проводить с забором дуоденального аспирата или биоптатов тонкой кишки; образцы, полученные при верхней эндоскопии ЖКТ, иногда необходимы для диагностики таких инфекций, как криптоспоридиоз и микроспоридиоз.
Серологическое тестирование на паразитарные инфекции
Некоторые паразиты могут быть обнаружены с помощью серологических тестов (см. таблицу ).
Серологические и молекулярные анализы на паразитарные инфекции
Инфекция | антитело | Антиген или ДНК/РНК |
|---|---|---|
Простейшие и микроспоридии | ||
Африканский трипаносомоз (Trypanosoma brucei gambiense в порядке исключения) | Карточный тест агглютинации на трипаносомоз при T. b. gambiense (CATT), другие экспресс-тесты латерального потока | — |
ИФА, РНГА | Стул: Антиген (ИФА), ПЦР | |
НРФА | Кровь: ПЦР | |
ИФА, НРИФл, ИБ | Кровь, ткани или СМЖ: ПЦР | |
— | Стул: Антиген (ИФА), ПЦР | |
— | Стул: ПЦР | |
Свободноживущая амебная инфекция (Acanthamoeba,Naegleria fowleri и Balamuthia mandrillaris) | НРИФл исследование тканей мозга, кожи или роговицы на Acanthamoeba (редко встречается в СМЖ) НРИФл образцов тканей (Баламутия [Balamuthia]) | ЦСЖ, головной мозг или другие ткани: ПЦР ЦСЖ или ткань: НРИФл (неглерия Фоулера) |
— | Стул: Антиген (ИФА), прямая реакция флуоресцентных антител (ПРФА), ПЦР | |
EIA (ферментный иммунный анализ) или IFA (иммуннофлуоресцентный анализ) (для висцерального, но не кожного лейшманиоза). | Кровь или ткани: ПЦР | |
НРФА (не для острой малярии) | Кровь: ИХА на антиген (быстрый диагностический тест), ПЦР | |
НРФА | Кровь, моча, кал или спинномозговая жидкость: ПЦР | |
НРФА, ИФА (IgG и IgM) | Ткань или кровь: ПЦР | |
ПРИФ (урогенитальная секреция) ЛА (урогенитальный секрет) ИХА (иммунохроматографический анализ) (ICG en.) — секреция из мочеполовой системы. | Урогенитальные выделения: антиген (быстрый диагностический тест на антиген), ПЦР | |
Круглые черви | ||
Иммуно-блоттинг с сыворотки или спинномозговой жидкости. | — | |
Лимфатический филяриоз (Wuchereria bancrofti) | ИФА | — |
ИФА, НРФА, РНГА | Образцы кала, дуоденального аспирата и/или биоптата (возможно, мокроты при диссеминированных инфекциях): ПЦР/ПИТА (LAMP) | |
ИФА, НРИФл | — | |
ИФА (более высокая чувствительность к висцеральным заболеваниям по сравнению с глазными заболеваниями), ИБ | — | |
Трематоды | ||
ФК, ИБ, ИФА | — | |
FAST-ИФА, ИБ, РНГА, ИФА | Кровь, моча и/или стул: обнаружение антигена; ПЦР доступна в некоторых референс-лабораториях | |
ИФА, ИБ | — | |
Ленточные черви | ||
ИФА (IgG), РНГА, НРИФл, ИБ | — | |
Нейроцистицеркоз (Taenia solium) | ИБ (сыворотка или СМЖ), ИФА | Сыворотка или ЦСЖ: антиген (используется для оценки ответа на лечение; недостаточно чувствителен для постановки диагноза) ЦСЖ: ПЦР (ограниченная доступность) |
ЦКЗ = Центры по контролю и профилактике заболеваний; СК = связывание комплемента; ЦСЖ = цереброспинальная жидкость; ПРИФл = прямая реакция имуннофлуоресценции; ИФА = иммуноферментный анализ; FAST-ИФА = ИФА-скрининг-тест на планшете (Falcon Assay); ИБ = иммуноблот; ИХА = иммунохроматографический анализ; НРИФл = непрямой иммунофлюоресцентный анализ; РНГА = реакция непрямой гемагглютинации; ПИТА = петлевая изотермическая амплификация; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ТЭМ = трансмиссионная электронная микроскопия. | ||
ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые наборы для выявления антигенов и паразитов доступны на коммерческой основе. Другие имеются в Центре контроля заболеваемости и профилактики или референс-лабораториях. Доступны молекулярные ДНК- тесты (например, ПЦР) для обнаружения кишечных простейших в образцах стула, но они дорогостоящие. Молекулярные тесты для ряда других паразитов доступны в справочных или научно-исследовательских лабораториях. | ||
Based on CDC’s Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern. | ||
Справочные материалы по диагностике
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Visiting Friends & Relatives: VFR Travel. CDC Yellow Book 2024. Accessed January 31, 2025.
2. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):e45-e80. doi:10.1093/cid/cix669
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018;67(6):e1-e94. doi:10.1093/cid/ciy381
Лечение паразитарных инфекций
Различные виды лечения, в зависимости от конкретной инфекции
См. информацию о конкретных инфекциях в других разделах The Manual.
Консультацию по лечению паразитарных инфекций можно получить у экспертов в главных медицинских центрах здравоохранения и клиниках для путешественников, из A-Z Index of Parasitic Diseases ЦКЗ, Clinical Care of Soil-transmitted Helminths ЦКЗ, а также в учебниках по инфекционным заболеваниям и тропической медицине.
Некоторые лекарства, не одобренные в США. Лекарства для лечения паразитарных инфекций одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) можно получить в отделении фармакологии при ЦКЗ (Службе лекарственных средств ЦКЗ).
Профилактика паразитарных инфекций
Недавно разработанные вакцины против малярии — R21/Matrix-M и RTS,S — стали первыми лицензированными вакцинами для профилактики паразитарной инфекции (см. ВОЗ: "Вакцины против малярии (RTS,S и R21)"). Вакцины для профилактики других паразитарных инфекций, включая шистосомоз, лейшманиоз и анкилостомидоз, находятся в стадии разработки. В противном случае, профилактика в значительной степени основывается на стратегии избегания.
Передача большинства кишечных паразитов может быть предотвращена следующими мерами:
Санитарными мерами по утилизации стула и экскрементов
Мытьем рук
Соответствующими технологиями приготовления пищи
Использованием очищенной воды
Мытье рук очень важно после использования ванных комнат и туалетов, а также перед приготовлением пищи. Во время поездок в районы с потенциальным риском заражения паразитарными инфекциями с фекально-оральным путем передачи лучший совет – «приготовить, прокипятить, почистить или забыть», что означает, что путешественникам следует избегать следующего: употребления в пищу мяса, рыбы, моллюсков и яиц, которые не прошли полную термическую обработку; употребления в пищу сырых фруктов или овощей, а также употребления непастеризованных молочных продуктов или фруктовых соков. Исключением из этого правила является то, что фрукты или овощи с толстой кожурой (например, бананы) обычно считаются безопасными для употребления в сыром виде, если кожура была вымыта перед снятием. Следует позаботиться о том, чтобы питьевая вода поступала из безопасных источников. Поскольку некоторые паразиты выживают при замораживании, кубики льда могут быть источником инфекции, если они приготовлены не из очищенной воды. При соблюдении этих мер снижается, но не устраняется полностью риск кишечных паразитарных инфекций, а также риск бактериального и вирусного гастроэнтерита.
Другие меры по профилактике паразитарных инфекций включают удаление ящиков для кошачьего туалета из мест, где готовят пищу, чтобы предотвратить токсоплазмоз. Следует избегать купания в пресных водоёмах (озёрах, реках, ручьях) в регионах, эндемичных по шистосомозу, а также не ходить босиком и не допускать контакта открытой кожи с поверхностями в местах, где распространены анкилостомы.
Профилактика малярии и многих других трансмиссивных заболеваний включает следующее:
Ношение рубашек с длинным рукавом и штанов
Нанесение репеллентов от насекомых, содержащих диэтилтолуамид (DEET), на открытую кожу и перметрина – на одежду (однако обработка одежды менее эффективна, чем использование репеллентов на коже)
Использование сеток для окон, кондиционирования воздуха и надкроватных сеток, пропитанных перметрином или другими инсектицидами
Использование инсектицидных аэрозолей, включая перметрин или пиретрумовые спреи в жилых и хозяйственных помещениях
Для жителей неэндемичных районов, путешествующих в регионы, где передается малярия, – прием профилактических противомалярийных препаратов
Путешественники в сельских местностях Латинской Америки не должны спать в глинобитных домах, где триатомовые клопы могут передать болезнь Шагаса. В Африке путешественники должны избегать ярких цветов в одежде и носить рубашки с длинными рукавами и брюки, чтобы избежать укусов мух цеце в регионах, где встречается африканская сонная болезнь.
Рекомендации для путешествующих в конкретные страны доступны по ссылкам: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Travelers' Health и CDC Yellow Book.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Laboratory Identification of Parasitic Diseases of Public Health Concern
