Клонорхоз

Жизненный цикл двуустки (Clonorchis sinensis)

Изображение

Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.

Взрослые особи C. sinensis живут в желчных протоках. Яйца выделяются со стулом и проглатываются улитками. Церкарии (свободно плавающие личинки) выходят из зараженных улиток и поражают большое количество пресноводной рыбы и креветок. Люди могут инвазироваться при употреблении сырой, непровареной, вымоченной в вине, сушеной, соленой или маринованной рыбы, или, реже, пресноводных креветок, содержащих инкапсулированные метацеркарии (в стадии покоя или созревания). Метацеркарии попадают в двенадцатиперстную кишку, проникают в общий проток желчи через фатерову ампулу, мигрируют к малым внутрипеченочным протокам (или иногда к желчному пузырю и протокам поджелудочной железы), где они дорастают до взрослого состояния приблизительно в течение 1 месяца. Взрослые особи могут жить ≥ 20 лет и вырасти приблизительно до 10–25 мм длиной и 3–5 мм толщиной. Например, у некоторых американских ветеранов войны во Вьетнаме имелись серологические доказательства заражения печеночной трематодой, когда их обследовали через 5 десятилетий после окончания войны, но ни у одного из них не было обнаружено паразитов печеночной трематоды при исследовании кала (1).

Симптомы зависят от интенсивности инвазии; большинство инфекций протекает при небольшой паразитарной нагрузке и остаётся бессимптомным. Симптомы обычно возникают у пациентов с большим количеством глистов и длительной продолжительностью инфекции. Клинические проявления обычно обусловлены воспалительными процессами, вызывающими периодическую обструкцию жёлчных протоков, либо механическим повреждением слизистой оболочки, возникающим при прикреплении и питании гельминтов, а также токсическим воздействием продуктов их метаболизма и вторичными бактериальными инфекциями (1).

В острой фазе более тяжелые заболевания проявляются лихорадкой, ознобом, болью в эпигастральной области, увеличением печени, болезненной при пальпации, легкой желтухой и эозинофилией. Позже может появиться диарея. Симптомы обычно длятся от 2 до 4 недель.

При тяжелых инфекциях хронический холангит может прогрессировать до атрофии паренхимы печени и портального фиброза. Желтуха может проявиться, если скопление плоских червей создает преграду оттоку желчи в желчном протоке.

Другие осложнения включают гнойный холангит, холелитиаз, холецистит, панкреатит и холангиокарциному в позднем периоде заболевания (рак желчных протоков [2]). Ветераны войны во Вьетнаме, у которых развивается холангиокарцинома, вероятно, были инфицированы Clonorchis sinensis или же Opisthorchis viverrini во время прохождения ими службы на территории Юго-Восточной Азии (3). Риск смертности от холангиокарциномы выше среди представителей азиатской популяции и у мужчин пожилого возраста (4).

• Микроскопическое исследование кала

• Иногда анализ крови

• Иногда применяются методы визуализации (рентгенография органов брюшной полости, КТ, МРТ или ультразвуковое исследование)

• В редких случаях проводится гистопатологическое исследование

Диагностика клонорхоза основывается на обнаружении яиц в кале или содержимом двенадцатиперстной кишки (исследование кала на яйца и паразитов). Яйца, как правило, обнаруживаются в кале только через 3–4 недели после заражения. Яйца трудно отличить от яиц Opisthorchis. При обструкции желчевыводящих путей яйца в кале не обнаруживаются, поскольку они в основном выделяются с желчью в двенадцатиперстную кишку.

Яйцо Clonorchis sinensis

Изображение

CDC/DPDx

Другие тесты являются вспомогательными: щелочная фосфатаза и билирубин могут быть повышены. Также обычными являются высокие уровни циркулирующих эозинофилов и сывороточного IgE. Инфекцию, вызванную печеночными сосальщиками, от острого вирусного гепатита отличает эозинофилия.

Простой рентген брюшной полости иногда показывает внутрипеченочный кальциноз. Ультразвуковое исследование печени, КТ, МРТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или холангиография могут показать неправильность желчных протоков и признаки рубцевания.

Ультразвуковой скрининг для выявления перидуктального фиброза у пациентов высокого риска (мужчины, > 50 лет) в эндемичных областях может улучшить раннее выявление холангиокарциномы и, тем самым, увеличить выживаемость (1).

В редких случаях диагноз подтверждается выявлением взрослых трематод при гистопатологическом исследовании хирургического материала или при проведении чрезкожной чреспечёночной холангиографии; взрослые особи также могут обнаруживаться в кале после противогельминтной терапии.

Разработаны специфические для возбудителя серологические, молекулярные (например, полимеразная цепная реакция — ПЦР) и антигенные методы выявления (например, иммуноферментный анализ — ИФА), однако они пока не получили широкого распространения.

• Празиквантел или албендазол

Лечение клонорхоза состоит в следующем:

• Празиквантел перорально три раза в день в течение 2 дней

• Альбендазол перорально один раз в день в течение 7 дней

Празиквантел обладает высокой эффективностью при клонорхозе (1). Трибендимидин является перспективной альтернативой празиквантелу: при приёме внутрь в течение 3 дней он демонстрирует сопоставимые показатели излечения и вызывает меньше желудочно-кишечных побочных эффектов, однако остаётся практически недоступным за пределами Китая. Празиквантел — единственный препарат, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения для применения во всём мире.

В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют использовать альбендазол в качестве альтернативного препарата. Альбендазол также требует приёма в течение нескольких дней (обычно 7 дней). В одном сетевом метаанализе было показано, что эффективность (в частности, показатели излечения) альбендазола сопоставима с таковой у празиквантела; однако исследования, посвящённые альбендазолу, ограничены малым объёмом выборки и высоким риском систематических ошибок (1).

Для устранения закупорки желчных протоков может понадобиться операция.

Профилактика клонорхоза включает в себя тщательное приготовление пресноводной рыбы и креветок из эндемичных вод и отказ от употребления их в пищу сырыми, недоваренными, подсушенными, маринованными или пропитанными вином. В эндемичных районах массовое лечение празиквантелом снижает показатели заболеваемости клонорхозом (2). Члены семьи зараженных пациентов должны быть обследованы на наличие инфекции с помощью микроскопии кала на наличие яиц и паразитов и анализа крови на эозинофилию.