Стронгилоидоз – инвазия, вызываемая нематодой (червем) Strongyloides stercoralis. Симптомы включают боли в животе и диарею, сыпь, легочные симптомы (включая кашель и свистящее дыхание) и эозинофилию. Диагноз ставится по выявлению личинок в кале или тонкой кишке или иногда в мокроте или при обнаружении антител в крови. Лечение – ивермектин или албендазол.
Стронгилоидоз является одним из основных паразитарных заболеваний, передающихся через почву. По оценкам, во всем мире инфицировано 614 миллионов человек (диапазон от 313 миллионов человек до 910 миллионов человек) (1). Стронгилоидоз является эндемичным повсюду в тропиках и субтропиках, включая сельские районы юга Соединенных Штатов.
Заражение происходит в местах, где голая кожа соприкасается с инфекционными личинками в почве, загрязненной человеческими фекалиями. Strongyloides stercoralis обладает уникальной способностью развиваться до зрелого возраста как в почве, так и в кишечнике человека. Кроме того, в отличие от других круглых червей, передающихся через почву, S. stercoralis способен создавать условия для аутоинфекции, которая может привести к хроническому заболеванию, длящемуся десятилетиями, или вызвать синдром гиперинфекции у лиц, принимающих кортикостероиды или другие иммунодепрессанты, или у лиц с нарушениями Th2-опосредованного иммунитета, особенно тех, кто инфицирован Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа (HTLV-1).
При синдроме гиперинфекции большое количество личинок попадает в кровоток, легкие, центральную нервную систему и другие органы. Полимикробная бактериемия и менингит могут возникать вследствие нарушения целостности слизистой оболочки кишечника и наличия бактерий на поверхности попавших в организм личинок.
Серьезный С. стеркоралис (S. stercoralis) инфекции возникли у реципиентов трансплантатов солидных органов, как у тех, у кого была предсуществующая субклиническая инфекция, так и у тех, кто получил органы от бессимптомных, но инфицированных доноров (2).
Strongyloides fülleborni, который заражает шимпанзе и бабуинов, может вызвать ограниченные инфекции у людей.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций (Approach to Parasitic Infections)).
Общие справочные материалы
1. Buonfrate D, Bisanzio D, Giorli G, et al. The Global Prevalence of Strongyloides stercoralis Infection. Pathogens. 2020;9(6):468. Published 2020 Jun 13. doi:10.3390/pathogens9060468
2. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al. Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant. 2015;15(5):1369–1375. doi:10.1111/ajt.13137
Патофизиология стронгилоидоза
Взрослые особи Strongyloides живут в слизистой и подслизистой оболочке двенадцатиперстной и тонкой кишки. Яйца откладываются в просвете кишечника, из которых выходят рабдитовидные личинки. Большинство личинок выходят со стулом. После нескольких дней в почве они превращаются в инвазионные филяривидные личинки.
Как и анкилостомы, личинки Strongyloides проникают через кожу человека, мигрируют через кровоток к легким, проходят через капилляры легких, поднимаются по дыхательным путям, проглатываются и достигают кишечника, где они созревают приблизительно в течение 2 недель. В почве личинки, которые не попали в организм человека, могут развиться в свободно живущих взрослых червей, которые могут воспроизвести несколько поколений, прежде чем их личинки вновь найдут хозяина-человека.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Аутоинфекция
Некоторые рабдитовидные личинки в кишечнике превращаются в инвазионные филяриформные личинки, которые снова немедленно внедряются в стенку кишечника, замыкая короткий жизненный цикл (внутренняя аутоинфекция). Иногда филяриформные личинки выходят вместе с калом во внешнюю среду. Если испражнения загрязняют кожу (например, ягодицы или бедра), то личинки могут повторно проникать через кожу (внешняя аутоинфекция).
Аутоинфекция объясняет, почему стронгилоидоз может сохраняться в течение многих десятилетий, и является причиной чрезвычайно высокого количества червей при синдроме гиперинфекции и диссеминированном стронгилоидозе.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз
Синдром гиперинфекции может последовать за недавно приобретенной инфекцией, вызванной Strongyloides, или за активацией инфекции, которая ранее была бессимптомной. В любом случае, это может привести к диссеминированному заболеванию органов, которые обычно не являющиеся частью нормального жизненного цикла паразита (например, центральная нервная система (ЦНС), кожа, печень, сердце). Гиперинфекция обычно возникает у людей с нарушением клеточно-опосредованного иммунитета Th2-типа, в том числе у тех, кто принимает кортикостероиды или иммуносупрессивные биологические препараты, получает иммуносупрессивную терапию для трансплантации паренхиматозных органов или гемопоэтических стволовых клеток или инфицирован человеческим Т-лимфотропным вирусом 1 (HTLV-1). Также гиперинфекция была ассоциирована с алкоголизмом и недоеданием. Однако гиперинфекция и диссеминированный стронгилоидоз менее распространены, чем можно было бы предположить, среди пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, даже среди тех, кто проживает в областях, где Strongyloides высокоэндемичен.
При инициации терапии кортикостероидами у пациентов с недиагностированным стронгилоидозом, заболевание может прогрессировать до гиперинфекции или диссеминированного заболевания.
Симптомы и признаки стронгилоидоза
Острый и хронический стронгилоидоз может быть бессимптомным.
Начальным проявлением острого стронгилоидоза может быть зудящая эритематозная сыпь в том месте, где личинки внедрились в кожу. Кашель может появляться, когда личинки мигрируют через легкие и трахею. Личинки и взрослые черви, находящиеся в желудочно-кишечном тракте, могут быть причиной боли в животе, диареи и анорексии.
Хронический стронгилоидоз может сохраняться годами из-за аутоинфекции. Инфекция может быть протекать бессимптомно или характеризоваться желудочно-кишечными, легочными и/или кожными симптомами. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в виде боли в животе и периодической диареи и запора. Могут быть положительными анализы на скрытую кровь в кале, а в редких случаях и проявления явного желудочно-кишечного кровотечения. Симптомы могут имитировать симптомы язвенного колита, а также и других заболеваний, таких, как хроническая мальабсорбция, или дуоденальная обструкция.
Личинка кишечной угрицы (мигрирующая личинка) является формой кожного синдрома larva migrans, специфичной для инфекции Strongyloides; это происходит в результате аутоинфекции. Сыпь обычно начинается в перианальной области и сопровождается интенсивным зудом. Как правило, ползучая сыпь представляет собой линейные или серпигинозные, быстро мигрирующие (до 10 см/час) эритематозные уртикарные повреждения кожи. Также может развиться неспецифическая макулопапулезная или похожая на крапивницу сыпь.
Image courtesy of Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Легочные признаки нехарактерны, хотя тяжелые инфекции могут вызвать синдром Леффлера с кашлем, хрипами и эозинофилией, поскольку личинки в результате аутоинвазии мигрируют в легких. Симптомы могут быть похожими на аллергическую астму или хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ)
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз
Симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта и легочные проявления весьма характерны. Бактериемия может развиться, когда личинки проникают в эпителий кишечника, разрушая слизистую оболочку и перенося бактерии на их поверхности. Может развиться кишечная непроходимость, обструкция, обильное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, тяжелое нарушение абсорбции и перитонит. Легочные признаки включают одышку, кровохарканье и дыхательную недостаточность. Инфильтраты могут быть видны на рентгенограммах грудной клетки или КТ изображениях
Другие симптомы зависят от того, какие органы поражены. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) проявляются симптомами менингита, абсцессом головного мозга и диффузным поражением головного мозга. Вторичный грамотрицательный менингит и бактериемия, которая регистрируется с высокой частотой, вероятно, связаны с разрушением слизистой оболочки кишечника и миграцией личинок, вместе с которыми бактерии попадают в кровь и ЦНС. Инфекция с поражением печени может привести к холестатическому и гранулематозному гепатиту.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз часто приводят к летальному исходу у пациентов с ослабленным иммунитетом даже при лечении, особенно у тех, кто получает кортикостероиды.
Диагностика стронгилоидоза
Выявление личинок с помощью микроскопического исследования образцов, включая стул или материал, полученный путём аспирации из двенадцатиперстной кишки, а также исследования бронхиальных смывов, мокроты или иногда других жидкостей организма у лиц с синдромом гиперинфекции и диссеминированного стронгиолоидоза.
Иммуноферментный анализ на антитела
По результатам микроскопического исследования одного образца кала личинки обнаруживают приблизительно в 25% случаев неосложненных инфекций, вызванных Strongyloides. Повторное исследование концентрированных образцов кала повышает чувствительность; рекомендуется проводить исследование от не менее 3 до 7 образцов кала. Специализированные методы исследования кала повышают точность диагностики. Они включают в себя пластины с культурами питательных сред на агаре, метод воронки Бермана и метод Харады и Мори (культивирование лечинок гельминтов на фильтровальной бумаге).
При инфекциях нижних отделов желудочно - кишечного тракта может быть положительным исследование эндоскопической аспирации содержимого тонкой кишки или биопсия подозрительных очагов в двенадцатиперстной или тощей кишке.
При синдроме гиперинфекции и диссеминированного стронгиолоидоза филяриевидные личинки могут быть обнаружены в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки, моероте и бронхиальных смывах, а иногда в цереброспинальной жидкости, моче или плевральной или асцитической жидкости. Их также можно увидеть при биопсии легочной ткани или ткани других органов. Рентгенография грудной клетки может показать диффузные интерстициальные инфильтраты, уплотнение легочной ткани или абсцесс.
Доступно несколько иммунодиагностических тестов для определения анти-Strongyloides антител в сыворотке крови. ИФА рекомендуется из-за его большей чувствительности. Сывороточные антитела IgG могут обнаруживаться даже у пациентов с ослабленным иммунитетом при диссеминированном стронгилоидозе, однако отсутствие обнаруживаемых антител не исключает инфекцию. Перекрестные реакции у пациентов с филяриатозом или другими инфекциями, вызванными нематодами, могут привести к ложно-положительным анализам. Результаты исследования на антитела не могут использоваться, чтобы дифференцировать острую инфекцию от перенесенной в прошлом. Положительный анализ на антитела требует продолжения усилий по установлению паразитологического диагноза.
Серологический мониторинг может быть полезным при последующем наблюдении, поскольку уровень антител снижается в течение 6 месяцев после успешного лечения.
Молекулярные тесты для диагностики S. stercoralis, включая методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), доступны в некоторых референсных лабораториях. Чувствительность и специфичность молекулярных тестов варьируется, и они все еще не заменили микроскопические и серологические тесты для подтверждения диагноза.
Эозинофилия часто присутствует, но у пациентов, принимающих кортикостероиды или цитостатические химиотерапевтические препараты, она может не наблюдаться.
Скрининг на стронгилоидоз
Лица, которые, возможно, подвергались воздействию Strongyloides, должны пройти обследование с использованием анализа кала, серологического тестирования или обоих методов.
В кандидаты для скрининга включают тех людей, в чьих анамнезах присутсвует информация о путешествиях или проживании в эндемичных районах (в последнее время или даже в далеком прошлом) и любой из следующих критериев:
Симптомы, предполагающие стронгилоидоз
Необъяснимая эозинофилия
HTLV-1 инфекция
Предстоящая трансплантация органов (реципиент или донор)
Предстоящее лечение кортикостероидами
Пациенты с поздней стадией ВИЧ, при отсутствии других факторов риска, по-видимому, не подвержены непропорционально высокому риску гиперинфекции или диссеминации стронгилоидоза и не являются кандидатами на скрининг.
Лечение стронгилоидоза
Ивермектин
Альтернативно – альбендазол
Все пациенты со стронгилоидозом нуждаются в лечении. Скорость излечения выше при ивермектине, чем при албендазоле (1).
Ивермектин применяется при неосложненных инфекциях и, как правило, хорошо переносится. До начала лечения ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию с Loa loa, если они проживали или путешествовали в районах Центральной Африки, которые являются эндемичными по Loa loa. Ивермектин может вызвать тяжелые побочные реакции у пациентов с лоаозом и высоким уровнем микрофилярий. Альбендазол является альтернативным средством для лечения стронгилоидоза.
Пациентам с ослабленным иммунитетом требуется длительная терапия до тех пор, пока образцы мокроты и/или кала не будут отрицательными в течение 2 недель. Иногда нужны повторные курсы лечения.
Здравый смысл и предостережения
|
После лечения стронгилоидоза эффективность терапии должна быть подтверждена исследованиями кала в течение последующих 2-4 недель. Если результаты анализа кала остаются положительными, показана повторная терапия.
Профилактика гиперинфекционного синдрома и диссеминированного стронгилоидоза.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз являются опасными для жизни состояниями, требующими неотложной медицинской помощи. Немедленное лечение ивермектином 200 мкг/кг перорально один раз в день продолжают до тех пор, пока анализы мокроты и кала на рабдитоформные и филяриевидные личинки не будут отрицательными в течение 2 недель. Антибиотики широкого спектра действия используются для лечения одновременных полимикробных бактериальных инфекций, связанных с личиночной инвазией из кишечника.
Людям с ослабленным иммунитетом, у которых выявлен рецидивирующий стронгилоидоз, требуются дополнительные и/или длительные курсы лечения до полного выздоровления.
Если у пациентов обнаружен стронгилоидоз, необходимо начать лечение, и, по возможности, излечение от паразитов должно быть подтверждено до начала иммуносупрессии. При инициации терапии кортикостероидами у пациентов со стронгилоидозом может развиться синдром гиперинфекции или диссеминированная форма заболевания. Также рекомендуется по возможности сократить иммуносупрессивную терапию.
Для пациентов с инфекцией COVID-19, получающих дексаметазон или другие кортикостероиды, было предложено несколько алгоритмов скрининга и лечения S. stercoralis в контексте быстрого начала применения кортикостероидов для пациентов с тяжелой формой COVID-19, включая эмпирическое лечение ивермектином (2, 3).
Справочные материалы по лечению
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18(1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
2. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF. COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA. 2020;324(7):623-624. doi:10.1001/jama.2020.13170
3. Seeger D, Cornejo Cisneros E, Lucar J, Denyer R. Strongyloides and COVID-19: Challenges and Opportunities for Future Research. Trop Med Infect Dis. 2023;8(2):127. Published 2023 Feb 19. doi:10.3390/tropicalmed8020127
Профилактика стронгилоидоза
Профилактика первичных инфекций, вызванных Strongyloides включает в себя
Предотвращение фактов негигиеничной дефекации (например, путем использования уборных или туалетов)
Избегание прямого контакта кожи с почвой (например, ношение обуви и использование защитных материалов при сидении на земле)
Основные положения
Личинки Strongyloides проникают через человеческую кожу, когда люди ходят босиком или сидят на зараженной почве.
Личинки мигрируют с током крови в легкие, проникают в альвеолы, поднимаются вверх по дыхательным путям, после чего их проглатывают, а затем они созревают в тонком кишечнике; взрослые черви откладывают яйца, из которых выходят личинки в тонком кишечнике; они могут перерасти в инфекционные филяриевидные личинки, которые вызывают внешнюю или внутреннюю аутоинфекцию, таким образом замыкая цикл.
У пациентов, коинфицированых ЛТВЧ-1 (HTLV-1), которые принимают кортикостероиды или имеют ослабленный клеточный иммунитет из-за других причин, может развиться потенциально смертельный синдром гиперинфекции или диссеминированный стронгилоидоз с вовлечением легких, кишечника, кожи и других органов, которые не являются частью нормального жизненного цикла паразита (например, центральной нервной системы, печени, сердца).
Симптомы включают сыпь, легочные признаки (в том числе кашель и хрипы) и боль в животе с диареей.
Личинки выявляются путем микроскопического исследования нескольких образцов кала или дуоденального аспирата, а также путем выявления их в мокроте или промывных водах бронхов у пациентов с синдромом гиперинфекции или диссеминированным стронгилоидозом; антитела выявляются с помощью иммуноферментного анализа.
Неосложнённые инфекции лечат ивермектином; альбендазол является альтернативой.
Синдром гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза требует длительного лечения ивермектином.
Для всех инфекций, вызванных Strongyloides , подтверждение излечения проводится путём повторных паразитологических исследований кала.
