Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, – это группа рецидивирующих и ремиттирующих заболеваний, характеризующихся хроническим воспалением различных отделов желудочно-кишечного тракта, что приводит к диарее и болям в животе.
Причиной воспаления служат клеточно-опосредованные реакции в слизистой оболочке желудка. Точная этиология воспалительных заболеваний кишечника неизвестна, однако результаты исследований позволяют предполагать, что нормальная кишечная микрофлора вызывает неадекватную иммунную реакцию у пациентов с многофакторной генетической предрасположенностью (возможно, включающей нарушения эпителиального барьера и механизмов мукозальной иммунной защиты) (1). Не было выявлено специфических факторов окружающей среды, диетических или инфекционных причин, хотя были выявлены эпидемиологические факторы риска (см. Эпидемиология ниже). В ходе иммунной реакции высвобождаются воспалительные медиаторы, включая цитокины, интерлейкины, и фактор некроза опухоли.
Несмотря на сходство болезни Крона и язвенный колит, в большинстве случаев можно различить эти две формы ВЗК (см. таблицу ). Примерно от 5 до 11% случаев колита не поддаются точной дифференциации и называются неклассифицируемыми; если хирургический патоморфологический образец невозможно классифицировать, используется термин «неклассифицируемое воспалительное заболевание кишечника» (2–4). Термин «колит» подразумевает именно воспалительный характер поражения толстой кишки (например, язвенный, гранулематозный, ишемический, лучевой, инфекционный). Спастический (слизистый) колит – неточный термин, под которым иногда обозначают такое функциональное расстройство, как синдром раздраженного кишечника.
Отличительные признаки БК и ЯК
Болезнь Крона | Язвенный колит |
|---|---|
Тонкая кишка поражается в 80% случаев.* | Поражение ограничено толстой кишкой. |
Прямая кишка обычно не поражается; чаще отмечается воспаление правых отделов толстой кишки/ | Прямая кишка поражается во всех случаях; чаще отмечается воспаление левых отделов толстой кишки. |
Макроскопическое ректальное кровотечение в целом встречается редко, за исключением колита при болезни Крона. | Явное выделение крови наблюдается всегда. |
Характерно образование фистул, объемных образований, абсцессов. | Образования фистул не наблюдается. |
Значительные изменения перианальной области наблюдаются в 20–25% случаев.†, ‡, § | Значительные изменения перианальной области не отмечаются. |
По данным визуализации: отмечается асимметричное и сегментарное поражение стенки кишечника, с чередованием пораженных и непораженных участков. | Стенка толстой кишки, проксимальнее прямой кишки, поражена симметрично и непрерывно. |
При эндоскопии характерен пятнистый тип поражения, с наличием отдельных изъязвлений, разделенных участками непораженной слизистой. | Воспаление выглядит однородным и диффузным. |
Воспалительные изменения (по данным микроскопии) и щелевидные язвы распространяются вглубь стенки; изменения часто носят фокальный характер | Воспаление ограничено пределами слизистой оболочки (за исключением случаев тяжелого течения). |
Эпителиоидные (саркоидоподобные) гранулемы определяются в стенке кишки или лимфоузлах в ≤ 20% случаев (патогномоничный признак при обнаружении).¶ | Типичные эпителиоидные гранулемы не наблюдаются. |
* Data from Esaki M, Sakata Y. Clinical Impact of Endoscopic Evaluation of the Small Bowel in Crohn's Disease. Digestion. 2023;104(1):51-57. doi:10.1159/000527352 † Data from Everhov ÅH, Sachs MC, Malmborg P, et al. Changes in inflammatory bowel disease subtype during follow-up and over time in 44,302 patients. Scand J Gastroenterol. 2019;54(1):55-63. doi:10.1080/00365521.2018.15643611 ‡ Data from Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2 § Data from Tsai L, McCurdy JD, Ma C, Jairath V, Singh S. Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2022;28(10):1477-1484. doi:10.1093/ibd/izab287 ¶ Data from Johnson CM, Hartman DJ, Ramos-Rivers C, et al. Epithelioid Granulomas Associate With Increased Severity and Progression of Crohn's Disease, Based on 6-Year Follow-Up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):900-907.e1. doi:10.1016/j.cgh.2017.12.034 | |
Общие справочные материалы
1. Chang JT. Pathophysiology of Inflammatory Bowel Diseases. N Engl J Med. 2020;383(27):2652-2664. doi:10.1056/NEJMra2002697
2. Burisch J, Zammit SC, Ellul P, et al. Disease course of inflammatory bowel disease unclassified in a European population-based inception cohort: An Epi-IBD study. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(6):996-1003. doi:10.1111/jgh.14563
3. Everhov ÅH, Sachs MC, Malmborg P, et al. Changes in inflammatory bowel disease subtype during follow-up and over time in 44,302 patients. Scand J Gastroenterol. 2019;54(1):55-63. doi:10.1080/00365521.2018.15643611
4. Winter DA, Karolewska-Bochenek K, Lazowska-Przeorek I, et al. Pediatric IBD-unclassified Is Less Common than Previously Reported; Results of an 8-Year Audit of the EUROKIDS Registry. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(9):2145-2153. doi:10.1097/MIB.0000000000000483
Эпидемиология
По оценкам, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) поражают около 0,7% населения США и примерно 0,3% населения Северной Америки, Океании и Европы в целом (1). Пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет (2–4). Второй, меньший пик отмечается в 50–70 лет; однако в этой группе могут примешиваться случаи ишемического колита.
ВЗК наиболее распространено среди жителей Северной Америки и Северной Европы (2). Это заболевание встречается в 2–4 раза чаще среди евреев-ашкенази из Центральной или Восточной Европы, чем среди нееврейских европеоидов из того же географического региона (5). Заболеваемость ниже в Восточной и Южной Европе (6, 7), чем в Западной и Северной Европе, и еще ниже — в Южной Америке, Азии и Африке. Однако заболеваемость лиц африканского и латиноамериканского происхождения, проживающих в Северной Америке, нарастает. Оба пола подвержены заболеванию примерно в равной степени, хотя могут наблюдаться различия в зависимости от возраста, географического региона и конкретного диагноза (язвенный колит или болезнь Крона) (8, 9). У родственников первой степени родства пациентов с ВЗК риск возрастает в 4–20 раз; их абсолютный риск составляет примерно 5–7% (10, 11). Семейная предрасположенность значительно более выражена при болезни Крона, чем при язвенном колите. Обнаружено несколько генетических мутаций, лежащих в основе предрасположенности к БК (некоторые, возможно, связаны с язвенным колитом).
Факторы риска развития воспалительных заболеваний кишечника включают курение в анамнезе, текущий прием пероральных контрацептивов, проживание в городе, применение антибиотиков в детстве и дефицит витамина D (12, 13). Другие факторы, такие как грудное вскармливание, инфекция Helicobacter pylori и высокий уровень фолатов, по-видимому, обладают защитным действием.
Активное курение, по-видимому, способствует развитию или обострению болезни Крона, однако снижает риск развития язвенного колита (12, 13). Аппендэктомия, выполненная по поводу аппендицита, по-видимому, также снижает риск развития язвенного колита, но может являться фактором риска болезни Крона. Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП)
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2017;390(10114):2769-2778. doi:10.1016/S0140-6736(17)32448-0
2. Lewis JD, Parlett LE, Jonsson Funk ML, et al. Incidence, Prevalence, and Racial and Ethnic Distribution of Inflammatory Bowel Disease in the United States. Gastroenterology. 2023;165(5):1197-1205.e2. doi:10.1053/j.gastro.2023.07.003
3. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009;361(21):2066-2078. doi:10.1056/NEJMra0804647
4. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
5. Schiff ER, Frampton M, Semplici F, et al. A new look at familial risk of inflammatory bowel disease in the Ashkenazi Jewish population. Dig Dis Sci. 63(11):3049-3057, 2018. doi: 10.1007/s10620-018-5219-9
6. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut. 1996;39(5):690-697. doi:10.1136/gut.39.5.690
7. Burisch J, Pedersen N, Čuković-Čavka S, et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut. 2014;63(4):588-597. doi:10.1136/gutjnl-2013-304636
8. Shah SC, Khalili H, Gower-Rousseau C, et al. Sex-Based Differences in Incidence of Inflammatory Bowel Diseases-Pooled Analysis of Population-Based Studies From Western Countries. Gastroenterology. 2018;155(4):1079-1089.e3. doi:10.1053/j.gastro.2018.06.043
9. Shah SC, Khalili H, Chen CY, et al. Sex-based differences in the incidence of inflammatory bowel diseases-pooled analysis of population-based studies from the Asia-Pacific region. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(7):904-911. doi:10.1111/apt.15178
10. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002;347(6):417-429. doi:10.1056/NEJMra020831
11. Rufo PA, Denson LA, Sylvester FA, et al. Health supervision in the management of children and adolescents with IBD: NASPGHAN recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(1):93-108. doi:10.1097/MPG.0b013e31825959b8
12. van der Sloot KWJ, Amini M, Peters V, Dijkstra G, Alizadeh BZ. Inflammatory Bowel Diseases: Review of Known Environmental Protective and Risk Factors Involved. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(9):1499-1509. doi:10.1097/MIB.0000000000001217
13. Piovani D, Danese S, Peyrin-Biroulet L, Nikolopoulos GK, Lytras T, Bonovas S. Environmental Risk Factors for Inflammatory Bowel Diseases: An Umbrella Review of Meta-analyses. Gastroenterology. 2019;157(3):647-659.e4. doi:10.1053/j.gastro.2019.04.016
Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника
Как при болезни Крона, так и при язвенном колите, отмечается поражение других органов, помимо кишечника. Большинство внекишечных проявлений значительно чаще наблюдаются при язвенном колите и колите в рамках БК, чем при БК, ограничивающейся поражением тонкой кишки. Внекишечные проявления при воспалительном заболевании кишечника можно разделить на 3 группы:
1. Проявления, которые обычно протекают параллельно воспалению кишечника (т.е. усиливаются и ослабевают вместе с ним): к таким нарушениям относятся периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит и узловатая эритема. Артрит мигрирующий и преходящий, как правило, с поражением крупных суставов.
2. Нарушения, связанные с ВЗК, но возникающие независимо от активности ВЗК: эти нарушения включают анкилозирующий спондилит, сакроилеит, увеит, гангренозную пиодермию и первичный склерозирующий холангит. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) встречается чаще у пациентов с одним из ВЗК с наличием человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27). В большинстве случаев при поражении позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются проявления увеита и наоборот. Первичный склерозирующий холангит (фоновая патология для развития холангиокарциномы) в значительной степени ассоциирован с язвенным колитом и БК. Холангит может проявиться до или одновременно с кишечным поражением и даже спустя 20 лет после колэктомии. Заболевания печени (чаще всего жировая болезнь печени, но также аутоиммунный гепатит, перихолангит и цирроз) встречаются примерно у четверти пациентов с ВЗК (1, 2). Некоторые из этих болезней (например, первичный склерозирующий холангит) могут за многие годы предшествовать развитию ВЗК; их выявление должно побудить к обследованию с целью исключения ВЗК.
3. Проявления, являющиеся следствием нарушения физиологии кишечника: эти осложнения возникают преимущественно при тяжелом течении болезни Крона с поражением тонкой кишки. Мальабсорбция может развиваться при расширенной резекции подвздошной кишки и сопровождается дефицитом жирорастворимых витаминов, витамина B12, минеральных веществ, что выражается в развитии анемии, гипокальциемии, гипомагниемии, нарушений свертывания, деминерализации костной ткани. У детей мальабсорбция сопровождается задержкой роста и развития. К другим осложнениям относятся образование мочевых камней (вследствие избыточного всасывания оксалатов), гидроуретер и гидронефроз (вследствие сдавления мочеточника кишечным воспалительным инфильтратом), образование желчных камней (вследствие нарушения реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), амилоидоз (на фоне длительно текущего воспалительного и гнойного процесса).
Тромбоэмболические осложения могут развиваться вследствие множественных факторов и относятся ко всем трем категориям внекишечных проявлений.
Справочные материалы по внекишечным проявлениям
1. Navarro P, Gutiérrez-Ramírez L, Tejera-Muñoz A, Arias Á, Lucendo AJ. Systematic Review and Meta-Analysis: Prevalence of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Liver Fibrosis in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Nutrients. 2023;15(21):4507. Published 2023 Oct 24. doi:10.3390/nu15214507
2. Keetha Rao N, Ghodous S, Gurram A, et al. Prevalence and Associated Factors of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients with Inflammatory Bowel Disease: An Updated Global Systematic Review and Meta-Analysis of over 1.5 Million Individuals. Inflamm Bowel Dis. Published online October 17, 2025. doi:10.1093/ibd/izaf226
Лечение воспалительного заболевания кишечника
Поддерживающая терапия
5-аминосалициловая кислота (только при язвенном колите)
Биологические препараты (антицитокиновые и антиинтегриновые средства) и препараты малых молекул
Для лечения ВЗК применяют препараты нескольких классов. Детали, касающиеся выбора и применения определенного препарата, рассматриваются в отдельных подразделах и в разделе Лекарственные препараты при воспалительных заболеваниях кишечника.
Поддерживающая терапия
Большинство пациентов и члены их семей заинтересованы в получении информации, касающейся диеты и поведения в стрессовых ситуациях. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует всем пациентам с ВЗК придерживаться средиземноморской диеты, богатой свежими фруктами и овощами, мононенасыщенными жирами, сложными углеводами и нежирными белками, ограничивая при этом потребление продуктов глубокой переработки, добавленного сахара и соли (1). Устранение стрессовых ситуаций оказывает благоприятный эффект.
Справочные материалы по лечению
1. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024;166(3):521-532. doi:10.1053/j.gastro.2023.11.303
Поддержание здоровья при воспалительных заболеваниях кишечника
Иммунизация
Пациенты с ВЗК должны ежегодно проходить противогриппозную вакцинацию. Пациенты с ВЗК старше 50 лет должны пройти вакцинацию против пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции также рекомендуется взрослым пациентам с ВЗК в возрасте от 19 до 49 лет, получающим иммуномодулирующую терапию и ранее не вакцинированным от пневмококка. Всем взрослым пациентам с ВЗК в возрасте ≥ 50 лет также рекомендуется вакцинация против опоясывающего герпеса. Пациентам в возрасте от 19 до 49 лет, получающим иммуномодулирующую терапию, следует вводить рекомбинантную вакцину против опоясывающего герпеса. При возможности, эту вакцину следует ввести до начала иммуносупрессивной терапии (1).
Обычные прививки, такие как столбняк-дифтерия, гепатит А, гепатит B, а также вирус папилломы человека должны предоставляться согласно Руководству Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) и Канадская ассоциация гастроэнтерологов рекомендуют пациентам с ВЗК, в том числе получающим иммуносупрессивную терапию, пройти вакцинацию мРНК-вакциной против COVID-19 (1, 2).
Скрининговые тесты
Всем пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника следует проходить скрининг на колоректальный рак, начиная с 8-го года после появления симптомов, независимо от возраста. Исключение составляют пациенты с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), которым следует начинать ежегодный скрининг сразу после постановки диагноза, независимо от продолжительности воспалительного заболевания кишечника (3). Интервалы скрининга определяются стратификацией риска: как правило, пациентам с низким риском (без эндоскопических или гистологических признаков активного воспаления) колоноскопию проводят каждые 2–5 лет, а пациентам с высоким риском требуется ежегодное обследование. К группе высокого риска относятся пациенты с первичным склерозирующим холангитом, активным воспалением, семейным анамнезом колоректального рака, диагностированного в возрасте до 50 лет, стриктурами толстой кишки или предшествующей дисплазией (4).
Пациентки, не получающие иммуносупрессивную терапию, должны проходить скрининг на рак шейки матки каждые 3 года. Пациентки, которые получают иммуносупрессивную терапию, должны ежегодно проходить скрининг на рак шейки матки, начиная в течение первого года после начала половой жизни, а в возрасте до 30 лет им следует продолжать ежегодное тестирование до получения отрицательных результатов 3 года подряд, прежде чем увеличить интервал скрининга до одного раза в 3 года (1).
Пациентам с ВЗК следует ежегодно проходить скрининг на меланому независимо от применения биологической терапии. Все пациенты, принимающие иммуномодулирующие или биологические препараты, должны ежегодно проходить обследование на наличие немеланомного рака кожи.
Пациентам с риском остеопороза следует провести двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА).
Справочные материалы по поддержанию здоровья
1. Farraye FA, Melmed GY, Lichtenstein GR, et al. ACG Clinical Guideline Update: Preventive Care in Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol. 2025;120(7):1447-1473. Published 2025 Jul 2. doi:10.14309/ajg.0000000000003541
2.Tse F, Moayyedi P, Waschke KA, et al. COVID-19 Vaccination in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Communiqué From the Canadian Association of Gastroenterology. J Can Assoc Gastroenterol. 2021;4(1):49. Published 2021 Jan 27. doi:10.1093/jcag/gwaa046
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Colorectal Cancer Screening, version 2.2025–June 24, 2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Accessed February 2, 2025.
4. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc. 2024;100(3):352-381.
