Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Детали, касающиеся выбора и применения определенного препарата, рассматриваются в отдельных подразделах (см. Лечение болезни Крона, Лечение язвенного колита). Классификация препаратов приведена в таблице ).
Лекарственные препараты при воспалительных заболеваниях кишечника
Категория | Механизм | Медикаментозное лечение |
|---|---|---|
Глюкокортикоиды | Регуляция экспрессии генов | Гидрокортизон (в/в) Метилпреднизолон (в/в) Преднизон (перорально) Преднизолон (перорально) Будесонид (перорально) Будесонид MMX (в кишечнорастворимой оболочке с медленным высвобождением) Гидрокортизон (клизма или пена) |
Иммуномодуляторы (антиметаболиты) | Тиопурины | Азатиоприн 6-меркаптопурин (6-МП) |
Антифолаты | Метотрексат | |
Биологические вещества | Антитела к ФНО | Инфликсимаб Адалимумаб Цертолизумаб Голимумаб |
Антитела к молекулам адгезии лейкоцитов | Ведолизумаб Натализумаб | |
Анти-IL-23 и родственные антитела | Мирикизумаб Risankizumab Устекинумаб (анти-IL 12/23) Гуселькумаб (ингибитор субъединицы p19 интерлейкина-23 [ИЛ-23]) | |
Малые молекулы | Ингибиторы янус-киназы (JAK) | Тофацитиниб Упадацитиниб |
Модуляторы рецепторов сфингозин-1-фосфата (S1P) | Озанимод Этразимод | |
Другие иммунодепрессанты | Ингибиторы кальциневрина | Циклоспорин Такролимус |
(См. также Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease)).
5-аминосалициловая кислота (5-АСК, месаламин)
5-АСК (месаламин) в первую очередь используется в качестве препарата первой линии для индукции и поддержания ремиссии при язвенном колите легкой и средней степени тяжести (1).
5-АСК блокирует выработку простагландинов и лейкотриенов, а также имеет другие положительные эффекты на воспалительный каскад. Поскольку 5-АСК является активной только в просвете и быстро абсорбируется в проксимальной части тонкой кишки, для перорального приема необходимо применять лекарственные формы с отсроченной абсорбцией.
Сульфасалазин – оригинальный препарат данного класса, который обладает отсроченной абсорбцией за счет образования комплекса 5-АСК с серосодержащим соединением – сульфапиридином. Комплекс разрушается под действием кишечных бактерий в дистальной части подвздошной и толстой кишке, при этом высвобождается 5-АСК. Соединение серы, однако, может провоцировать различные побочные эффекты (в частности, тошноту, диспепсию, головную боль), взаимодействует с фолатом (фолиевой кислотой) и в ряде случаев вызывает серьезные нежелательные явления (например, гемолитическую анемию или агранулоцитоз, редко – гепатит, пневмонит или миокардит). Обратимое снижение числа и подвижности сперматозоидов наблюдается у мужчин с частотой до 80%. В случае применения сульфасалазина следует принимать во время еды. Пациентам следует дополнительно ежедневно принимать фолат в дозе 1 мг перорально, а также проводить общий анализ крови и исследование печеночных тестов каждые 6–12 месяцев Острый интерстициальный нефрит на фоне приема мезаламина встречается редко; рекомендуется периодический контроль функции почек, потому что при ранней диагностике, в большинстве случаев изменения являются обратимыми.
Препараты, которые являются комплексом 5-АСК с другими наполнителями, почти одинаково эффективны, но имеют меньше побочных эффектов (2). Олсалазин (димер 5-АСК) и балсалазид (5-АСК, конъюгированная с неактивным компонентом) подвергаются расщеплению под действием азоредуктаз бактерий (как и сульфасалазин). Данные препараты переходят в активную форму преимущественно в толстой кишке и менее эффективны при поражении проксимального отдела тонкой кишки. Олсалазин способен вызывать диарею, особенно при панколите. Это действие можно свести к минимуму путем постепенного повышения дозы и назначения препарата во время еды.
С целью отсрочки высвобождения препарата до того, как он достигнет дистального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, в других лекарственных формах 5-АСК используются оболочки, замедляющие и/или продлевающие высвобождение препарата. Комбинированные препараты с замедленным высвобождением и с пролонгированным высвобождением могут назначаться 1 раз в день; их менее частое дозирование может улучшить соблюдение пациентом режима приема препаратов. Все эти формы 5-АСК являются приблизительно эквивалентными с терапевтической точки зрения.
При проктите и левостороннем поражении толстой кишки 5-АСК также доступна в виде суппозитория или клизмы. Такие ректальные формы эффективны как для лечения острого проктита и проктосигмоидита, так и в качестве длительной поддерживающей терапии, а в сочетании с пероральной 5-АСК их эффективность возрастает. Пациентам, которые не переносят клизмы из-за ректального раздражения назначается 5-АСК в форме пены.
Справочные материалы по 5-аминосалициловой кислоте
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды, применение которых начинают с высоких доз, эффективны при острых обострениях большинства форм ВЗК. Несмотря на эффективность для индукции ремиссии, глюкокортикоиды, как правило, не подходят для поддерживающей терапии (1, 2).
В/в гидрокортизон или метилпреднизолон используется при тяжелой форме заболевания; пероральный преднизон или преднизолон может использоваться при умеренной или тяжелой форме заболевания. Лечение продолжают до ремиссии симптомов (обычно от 7 до 28 дней), а затем дозу еженедельно снижают в зависимости от клинического ответа, одновременно начиная поддерживающую терапию другими препаратами. Побочные эффекты при применении глюкокортикоидов в высоких дозах коротким курсом включают гипергликемию, артериальную гипертензию, бессонницу, гиперактивность, развитие острого психоза.
Гидрокортизоновые клизмы или пена могут использоваться при проктите и левосторонних поражениях толстой кишки; раствор для клизмы вводится один раз в день или два раза в день. Взвесь необходимо удерживать в кишечнике как можно дольше; введение на ночь, в положении пациента на левом боку с приподнятым тазом, способствует удержанию и лучшему распределению препарата. При хорошем эффекте лечение продолжают в течение 2–4 недель ежедневно, затем в течение 1–2 недель – через день, затем постепенно отменяют на протяжении 1-2 недель.
Будесонид – глюкокортикоид с высокой (> 90%) степенью метаболизма при первом прохождении через печень; таким образом, при пероральном приеме он может оказывать выраженное лечебное действие при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и минимальное угнетающее действие на надпочечники. Будесонид может эффективно поддерживать ремиссию в течение 8 недель, но при более длительном применении его эффективность не доказана. Препарат доступен для лечения болезни Крона с поражением тонкой кишки, а форма с кишечнорастворимой оболочкой и замедленным высвобождением (будесонид MMX) применяется при левостороннем язвенном колите от легкой до средней степени тяжести (2). Он также выпускается в виде клизмы или ректальной пены.
Все пациенты, которым назначают глюкокортикоиды (в том числе будесонид), должны получать витамин D перорально в дозе от 400 до 800 единиц/день и кальций 1200 мг/день. Глюкокортикоиды следует использовать с осторожностью у пациентов с хроническим заболеванием печени, включая цирроз печени, поскольку биодоступность и клинические эффекты могут быть усилены.
Справочные материалы по глюкокортикоидам
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Иммуномодулирующие препараты
Антиметаболиты азатиоприн и 6-меркаптопурин (тиопурины), а также метотрексат используются в комбинированной терапии с биологическими препаратами и для поддерживающей терапии у пациентов с болезнью Крона, у которых ремиссия была достигнута с помощью глюкокортикоидов (1, 2). Как правило, они не используются в качестве монотерапии для индукции ремиссии.
Азатиоприн и 6-меркаптопурин
Азатиоприн и его метаболит 6-меркаптопурин угнетают функции Т-клеток и могут индуцировать апоптоз T-клеток. Они оказывают эффект при длительном приеме, снижают потребность в глюкокортикоидах и способны поддерживать ремиссию на протяжении нескольких лет. Как правило, для достижения клинического эффекта необходимо принимать эти средства в течение 1–3 месяцев, поэтому глюкокортикоиды нельзя полностью отменять по крайней мере до второго месяца. Дозировка варьируется в зависимости от индивидуального метаболизма. Доза азатиоприна или 6-меркаптопурина должна быть уменьшена на 50% и соответствующим образом скорректирована на основе клинического ответа и гематологического мониторинга у пациентов, которые являются промежуточными метаболистами.
К наиболее частым нежелательным эффектам относятся тошнота, рвота и чувство общего недомогания. Признаки угнетения костномозгового кроветворения можно определить, проводя регулярный контроль содержания лейкоцитов (каждые 2 недели в течение 1-го месяца, затем каждые 1–2 месяца). Панкреатит или высокая лихорадка развиваются примерно у 2–5% пациентов (3–5); любое из этих состояний служит абсолютным противопоказанием к попыткам повторного назначения препаратов. Гепатотоксичность встречается реже, и ее можно выявить с помощью выполнения анализа крови каждые 6-12 месяцев. Прием этих препаратов ассоциируется с повышенным риском развития лимфомы и немеланомного рака кожи.
Перед началом приема этих препаратов, пациентам должны сделать тесты для измерения активности тиопурин метилтрансферазы (ТПМТ), фермента, который преобразует азатиоприн и 6-меркаптопурин в их активные метаболиты –6-тиогуанин (6-ТГ) и 6-метилмеркаптопурин (6-ММП). Пациенты должны также пройти тестирование генотипа для известных вариантов низкой активности этого фермента. После начала приема этих препаратов следует измерять уровень 6-ТГ и 6-ММП, чтобы убедиться в безопасности и эффективности дозировки препарата. Терапевтическая эффективность коррелирует с уровнем 6-ТГ между 230 и 450 пикомоль на 8 × 108 эритроцитов. Миелотоксичность может проявится, когда уровни 6-ТГ достигают > 450. Гепатотоксичность может возникнуть, когда уровни 6-ММП достигают > 5700 пикомоль на 8 × 108 эритроцитов. Также полезно знать концентрации метаболитов в пациентов, не отвечающих на лечение, для отличия недостаточного соблюдения указаний врача от резистентности.
Метотрексат
Метотрексат является эффективным у многих пациентов с рефрактерной к стероидам и стероид-зависимой формами БК, даже тем, у которых нет ответа на лечение азатиоприном и 6-меркаптопурином.
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, бессимптомные отклонения печеночных тестов. Прием фолата по 1 мг перорально 1 раз в день может способствовать уменьшению части побочных эффектов. Как женщины, так и мужчины, принимающие метотрексат, должны следить за тем, чтобы партнерша использовала высокоэффективный метод контрацепции (внутриматочная спираль, подкожный противозачаточный имплантат) или эффективный (пероральный, вагинальный, трансдермальный или внутримышечный гормональный) метод контрацепции (6, 7). Кроме того, женщины и, по возможности, мужчины должны прекратить использовать метотрексат по крайней мере за 3 месяцев до предполагаемой даты зачатия. Ежемесячный общий анализ крови и печеночные пробы с альбумином должны проводиться в первые 3 месяца терапии, а затем каждые 8–12 недель во время терапии. Употребление алкоголя, гепатиты B и С, ожирение, сахарный диабет и, возможно, псориаз – факторы риска проявления гепатотоксичности. Предпочтительно, чтобы пациентам с подобными заболеваниями не применялась терапия метотрексатом. Предварительная биопсия печени не рекомендуется; биопсия печени проводится, если в результатах 6 из 12 тестов, проведенных в течение 1 года, наблюдаются повышенные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ). При использовании метотекстрата может наблюдаться миелосупрессия и токсические эффекты в легких и почках.
Циклоспорин и такролимус
Циклоспорин, блокирующий активацию лимфоцитов, оказывает эффект при тяжелом язвенном колите, когда отсутствует ответ на глюкокортикоиды и биологические агенты и возникают показания к колэктомии (2). Единственное хорошо изученное показание к применению препарата при болезни Крона – лечение пациентов с рефрактерными свищами или пиодермией (1). Длительный прием (> 6 месяцев) противопоказан вследствие множественных побочных эффектов (нефротоксичность, судороги, оппортунистические инфекции, артериальная гипертензия, нейропатия). Обычно пациентам с тяжелым течением язвенного колита, не реагирующим на глюкокортикоиды и биологические препараты, циклоспорин не назначают, если только нет причин избегать более безопасного радикального лечения — колэктомии. При применении препарата следует поддерживать его остаточную концентрацию в крови в пределах 200–400 нг/мл (166–333 нмоль/л) и рассмотреть целесообразность профилактики инфекции Pneumocystis jirovecii в период одновременного назначения глюкокортикоида, циклоспорина и антиметаболитов.
Такролимус, иммуносупрессор из группы ингибиторов кальциневрина, который также применяется у пациентов, перенесших трансплантацию, по эффективности сопоставим с циклоспорином и может быть назначен пациентам с тяжелым или рефрактерным язвенным колитом, которые не требуют госпитализации (2). Общий уровень крови должен поддерживаться в пределах 10–15 нг/мл (12–25 нмоль/л). Такролимус можно назначать для краткосрочного лечения перианальных и кожных свищей при болезни Крона.
Справочные материалы по иммуномодулирующим препаратам
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Weersma RK, Peters FT, Oostenbrug LE, et al. Increased incidence of azathioprine-induced pancreatitis in Crohn's disease compared with other diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(8):843-850. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02197.x
4. Wintzell V, Svanström H, Olén O, Melbye M, Ludvigsson JF, Pasternak B. Association between use of azathioprine and risk of acute pancreatitis in children with inflammatory bowel disease: a Swedish-Danish nationwide cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(3):158-165. doi:10.1016/S2352-4642(18)30401-2
5. Bermejo F, Lopez-Sanroman A, Taxonera C, et al. Acute pancreatitis in inflammatory bowel disease, with special reference to azathioprine-induced pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(5):623-628. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03746.x
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(4):461-488. doi:10.1002/acr.24130
7. National Library of Medicine: Daily Med. METHOTREXATE solution. Accessed December 9, 2025.
Биологические вещества
Биологические препараты представляют собой крупные (> 1 килодальтона) сложные молекулы, вырабатываемые в живых клетках.
Анти-ФНО препараты
Инфликсимаб, цертолизумаб, адалимумаб и голимумаб – антитела к фактору некроза опухолей (ФНО). Инфликсимаб, цертолизумаб и адалимумаб применяются при болезни Крона, в частности, для предотвращения или замедления послеоперационного рецидива. Инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб эффективны при язвенном колите в случае рефрактерного или кортикостероид-зависимого течения заболевания (1). Пациенты с непереносимостью или утратившие первоначальный ответ на любой из вышеупомянутых ингибиторов ФНО, могут ответить на другой анти-ФНО препарат.
Инфликсимаб эффективен при лечении болезни Крона и язвенного колита, его назначают в виде однократной внутривенной инфузии в течение 2 часов. Терапия сопровождается повторными инфузиями на 2 и 6 неделе. Впоследствии она применяется каждые 8 недель. Для поддержания ремиссии у многих, если не у большинства пациентов, следует увеличить дозу либо сократить интервал примерно в течение одного года. Допустимый терапевтический уровень в сыворотке крови составляет > 5 мкг/мл.
Адалимумаб эффективен для лечения болезни Крона и язвенного колита. Его следует назначать с начальной нагрузочной дозой в 160 мг подкожно, а затем 80 мг подкожно на 2-й неделе. После этого следует прием дозы 40 мг подкожно каждые 2 недели. Допустимый терапевтический уровень в сыворотке крови составляет > 7,5 мкг/мл.
Цертолизумаб полезен при болезни Крона. Препарат вводят подкожно каждые 2 недели (всего три дозы), а затем каждые 4 недели в качестве поддерживающей терапии. Допустимый терапевтический уровень в сыворотке крови составляет > 20 мкг/мл.
Голимумаб полезен для пациентов с язвенным колитом. Препарат вводят подкожно: сначала назначают нагрузочную дозу, затем вводят на 2-й неделе и далее каждые 4 недели.
Монотерапия средствами анти-ФНО эффективна как для индукционной терапии, так и в поддержании ремиссии, однако в некоторых исследованиях лучшие результаты были отмечены при назначении средств анти-ФНО в сочетании с тиопурином (в частности, азатиоприном) или метотрексатом (1). Тем не менее, учитывая возможное увеличение нежелательных эффектов при сочетанной терапии, рекомендации по лечению должны быть индивидуализированы. Снижение дозы глюкокортикоидов можно начинать через 2 недели. К побочным эффектам в ходе инфузии (инфузионные реакции) относятся реакции гиперчувствительности немедленного типа (в частности, сыпь, кожный зуд, в ряде случаев – анафилактические реакции), лихорадка, озноб, головная боль, тошнота. Также развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа. Препараты антител к ФНО, назначаемые подкожно (например, адалимумаб), не вызывают инфузионные реакции, однако может наблюдаться местная эритема, боль, зуд (реакция в месте инъекции).
Смерть от сепсиса и других серьезных инфекций является одним из рисков применения препаратов анти-ФНО, поэтому эти лекарственные средства противопоказаны при наличии неконтролируемой бактериальной инфекции (2). Также использование препаратов анти-ФНО может приводить к реактивации туберкулеза и гепатита В (3); поэтому перед началом терапии необходим скрининг на латентный туберкулез (с проведением туберкулиновой кожной пробы и/или анализа, основанного на высвобождении гамма-интерферона) и на гепатит В. Рекомендуется задокументировать иммунитет к ветряной оспе (4). Некоторые врачи рекомендует также серологическое тестирование вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.
Лимфома и, возможно, другие виды рака (например, немеланомный рак кожи), демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз, неврит зрительного нерва), сердечная недостаточность, печеночная и гематологическая токсичность являются другими потенциальными рисками при лечении анти-ФНО препаратами.
Другие биологические препараты
Некоторые иммуносупрессорные интелейкины и антитела к интерлейкинам, также способные уменьшать выраженность воспалительной реакции, были изучены в лечении болезни Крона.
Ведолизумаб и натализумаб представляют собой антитела к молекулам адгезии лейкоцитов. Ведолизумаб используется при язвенном колите и болезни Крона средней и тяжелой степени (1). Рекомендуемая доза ведолизумаба для внутривенного введения назначается на 0-й, 2-й и 6-й неделях, а затем каждые 8 недель. Альтернативно ведолизумаб вводят внутривенно на 0-й и 2-й неделях, после чего, начиная с 6-й недели, переходят на подкожное введение препарата каждые 2 недели. Его действие, как полагают, ограничивается кишечником, что делает его более безопасным, чем натализумаб, который используется только в качестве лекарственного средства второй линии через программу ограниченного назначения для рефрактерных случаев болезни Крона (5, 6). Допустимый терапевтический уровень ведолизумаба в сыворотке крови составляет > 20 мкг/мл. Данные препараты могут вызвать реакции гиперчувствительности и увеличить риск инфицирования. Натализумаб в настоящее время доступен только в рамках программы ограниченного использования, поскольку он увеличивает риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Ведолизумаб имеет теоретический риск ПМЛ, потому что он находится в том же классе лекарств, что и натализумаб.
Устекинумаб, антитело против ИЛ-12/23, используется для пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом средней и тяжелой степени (1). Начальная нагрузочная доза представляет собой разовую внутривенную дозу в зависимости от веса. После нагрузочной дозы поддерживающая доза вводится пациентам подкожно каждые 8 недель.
Другие антицитокиновые препараты – анти-интегрины (низкомолекулярные агенты) антагонисты факторы роста – находятся в фазе исследований, также как и методика лейкоцитафереза (с целью удаления активированных иммунных клеток).
Мирикизумаб, антитело к ИЛ-23, используется у пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом от средней до тяжелой степени (1). Анализ на печеночные ферменты следует проводить до начала и во время лечения. К частым нежелательным явлениям относятся инфекции верхних дыхательных путей (простуда, боль в горле, синусит), реакции в месте инъекции (например, боль, покраснение, отек или сыпь), головная боль, артралгия, сыпь, герпесвирусные инфекции (например, «простуда» на губах) и повышение уровня печеночных ферментов.
Рисанкизумаб, антитело к ИЛ-23, применяется у пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом от умеренной до тяжелой степени (1). Индукционная доза вводится на 0, 4 и 8 неделях. Поддерживающая доза вводится подкожно на 12-й неделе и в дальнейшем каждые 8 недель. Рекомендуется использовать самую низкую дозу, которая поддерживает эндоскопическую ремиссию. Печеночные тесты должны быть проведены исходно и во время индукционного периода.
Гуселькумаб — это человеческое моноклональное антитело (иммуноглобулин G1-лямбда), которое связывается с субъединицей p19 белка IL-23 и ингибирует его связывание с клеточным рецептором IL-23. Гуселькумаб применяется для лечения взрослых пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом от умеренной до тяжелой степени (1, 5). Он может вызывать реакции гиперчувствительности и повышать риск развития таких инфекций, как назофарингит и инфекции верхних дыхательных путей, а также приводить к повышению уровня печеночных ферментов.
Биоаналоги являются биологическими препаратами, которые очень похожи на референсный биологический продукт. Биоаналоги анти-ФНО препаратов поступили в продажу и используются в качестве взаимозаменяемых с оригинальным биологическим препаратом.
Справочные материалы по биологическим препаратам
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295(19):2275-2285. doi:10.1001/jama.295.19.2275
3. Baddley JW, Cantini F, Goletti D, et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Soluble immune effector molecules [I]: anti-tumor necrosis factor-α agents). Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 2:S10-S20. doi:10.1016/j.cmi.2017.12.025
4. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
5. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
6. National Library of Medicine: Daily Med. TYSABRI-natalizumab injection. Accessed November 18, 2025.
Малые молекулы
Малые молекулы иногда используются при лечении ВЗК среднетяжелого и тяжелого течения. Они назначаются перорально и не являются иммуногенными, в отличии от моноклональных антител.
Тофацитиниб – это низкомолекулярный препарат, который ингибирует Янус-киназу 1-3 и используется для лечения взрослых пациентов с умеренным и тяжелым язвенным колитом (1). Возможные побочные эффекты включают повышение уровня холестерина, диарею, головную боль, опоясывающий лишай (опоясывающий герпес), увеличение креатинфосфокиназы крови, ринофарингит, сыпь и инфекции верхних дыхательных путей. Другие редкие нежелательные эффекты включают онкологические заболевания и оппортунистические инфекции.
Упадацитиниб — это низкомолекулярный препарат, селективно ингибирующий янус-киназу 1, который применяется у пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом от умеренной до тяжелой степени (1, 2). Он ингибирует передачу сигналов, связанных с ИЛ-6 и ИФН-гамма, что приводит к меньшему воздействию на процесс истощения естественных клеток-киллеров, чем при использовании других низкомолекулярных агентов, таких как тофацитиниб. Если ремиссия не достигнута, прием препарата должен быть прекращен. Наиболее распространенными нежелательными эффектами являются вульгарные акне, фолликулит, инфекции верхних дыхательных путей, гиперчувствительность, тошнота и боли в животе. В целом, неблагоприятные эффекты аналогичны таковым у других ингибиторов янус-киназы (JAK) (например, тофацитиниба). Могут наблюдаться явления гематологической токсичности, такие как лимфопения, анемия и нейтропения; в таком случае прием препарата необходимо прекратить. Через 12 недель после начала приема ингибитора JAK следует проверить липидный профиль из-за возможного повышения уровня липопротеинов низкой плотности. Ингибиторы JAK следует применять с осторожностью у пациентов с повышенным риском перфорации желудочно-кишечного тракта (например, с дивертикулитом в анамнезе). Их также следует избегать у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку в течение последних 6 месяцев; у пациентов с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых (СС) событий, таких как инфаркт, инсульт или смерть; а также у людей в возрасте ≥ 50 лет, имеющих хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно если они курят в настоящее время или курили в прошлом (3, 4).
Озанимод является модулятором рецепторов сфингозин-1-фосфата (S1P) и используется у взрослых с умеренным и тяжелым активным язвенным колитом (1). Озанимод противопоказан людям с инфарктом миокарда перенесенным в течение последних 6 месяцев или другими проблемами с сердцем, такими как нестабильная стенокардия или сердечная недостаточность. Этот препарат также противопоказан людям со следующими нарушениями сердечной проводимости: блокада Мобитца II 2-й степени, атриовентрикулярная блокада 3-й степени, синдром слабости синусового узла или синоатриальная блокада, при отсутствии у них функционирующего кардиостимулятора (5). Озанимода следует избегать людям, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку в течение последних 6 месяцев. Озанимода также следует избегать у людей с тяжелым нелеченым апноэ во сне и у людей, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы. Озанимод может увеличить риск инфекций, вызвать брадиаритмию, снизить количество лимфоцитов и привести к повреждению печени. До начала лечения озанимодом должны быть проведены ЭКГ и тест на антитела к вирусу ветряной оспы.
Этразимод — это селективный модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата (S1P), применяемый для лечения активного язвенного колита от умеренной до тяжелой степени (1). Он действует путем изменения иммунного ответа, снижая миграцию лимфоцитов в воспаленную ткань, что помогает контролировать воспаление в желудочно-кишечном тракте. Однако в связи с механизмом действия препарат может вызывать иммуносупрессию, тем самым повышая риск развития инфекций, некоторые из которых могут быть серьезными. Этразимод может вызывать лейкопению (снижение числа лейкоцитов), которая обычно проходит в течение 4–5 недель после отмены препарата. Препарат противопоказан пациентам с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, инсультом, транзиторной ишемической атакой, декомпенсированной сердечной недостаточностью, требующей госпитализации, или сердечной недостаточностью III или IV функционального класса в анамнезе, а также при наличии или указании в анамнезе на атриовентрикулярную блокаду II степени (Мобитц II) или III степени, синдром слабости синусового узла или синоатриальную блокаду, за исключением случаев, когда у пациента установлен функционирующий электрокардиостимулятор (6).
Справочные материалы по малым молекулам
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
3. Zhong X, Luo J, Huang Y, Wang S, Huang Y. Cardiovascular safety of Janus kinase inhibitors: A pharmacovigilance study from 2012-2023. PLoS One. 2025;20(5):e0322849. Published 2025 May 12. doi:10.1371/journal.pone.0322849
4. National Library of Medicine: Daily Med. RINVOQ- upadacitinib tablet, extended release RINVOQ- upadacitinib solution. Accessed November 18, 2025.
5. National Library of Medicine: Daily Med. ZEPOSIA-ozanimod hydrochloride capsule ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK- ozanimod hydrochloride kit ZEPOSIA STARTER KIT- ozanimod hydrochloride kit. Accessed November 18, 2025.
6. National Library of Medicine: Daily Med. VELSIPITY- etrasimod tablet, film coated. Accessed November 18, 2025.
Антибиотики и пробиотики
Антибиотики
Антибиотики могут быть полезны при болезни Крона, особенно при образовании свищей и в комбинации с инфликсимабом, но их применение при язвенном колите ограничено, за исключением случаев токсического колита (1, 2). Метронидазол в дозе 500–750 мг перорально 2–3 раза в день в течение 4–8 недель может контролировать течение болезни Крона легкой степени тяжести и способствовать заживлению свищей. Однако развитие побочных эффектов (в частности, нейротоксических) нередко не позволяет завершить курс. Ципрофлоксацин в дозе 500–750 мг перорально 2 раза в день вызывает меньше токсических реакций. Многие эксперты рекомендуют применять метронидазол и ципрофлоксацин в комбинации. Рифаксимин, невсасывающийся антибиотик, также может быть эффективен для лечения активной болезни Крона, однако достаточных данных в пользу его рутинного применения пока нет (3).
Пробиотики
Различные непатогенные микроорганизмы (в частности, комменсальные Escherichia coli, виды Lactobacillus, Saccharomyces), принимаемые ежедневно как пробиотики, могут эффективно предотвращать развитие воспаления тонкокишечного резервуара, но другие терапевтические роли этого метода еще не установлены (4, 5).
Справочные материалы по антибиотикам и пробиотикам
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Prantera C, Scribano ML. Rifaximin and Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7487-7488. doi:10.3748/wjg.v19.i42.7487
4. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
5. Summers RW, Elliott DE, Urban JF Jr, Thompson R, Weinstock JV. Trichuris suis therapy in Crohn's disease. Gut. 2005;54(1):87-90. doi:10.1136/gut.2004.041749
