В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках ухода в период, предшествующий зачатию, врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны рекомендовать всем женщинам репродуктивного возраста принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту 400-800 мкг (0,4-0,8 мг) 1 раз в день. Фолиевая кислота снижает риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был плод или ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг). Прием фолиевой кислоты перед и после зачатия может также снижать риск других врожденных дефектов (1).
Беременным женщинам необходима рутинная пренатальная диагностика, которая способствует сохранению здоровья матери и плода. Помимо этого, может потребоваться дополнительное обследование при появлении симптомов болезни. К общим симптомам, которые зачастую связанны с беременностью, относятся:
Специфические акушерские заболевания и неакушерские расстройства у беременных женщин рассматриваются в других разделах.
Первое посещение врача, согласно стандартной схеме, происходит между 6 и 8 неделями беременности.
Последующие посещения следует проводить в следующем порядке:
до 28 недели – приблизительно через каждые 4 недели
с 28 по 36 неделю – через каждые 2 недели
в последующем – каждую неделю до родов
Дородовые посещения могут быть запланированы чаще – при высоком риске неблагоприятного исхода беременности, или реже – если риск очень низкий.
Наблюдение беременности включает в себя:
Скрининг нарушений
Принятие мер для уменьшения факторов риска для плода и матери
Консультирование
Общие справочные материалы
1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428
Анамнез
При первом визите, врач должен собрать полный анамнез беременной, включая:
Предыдущие и текущие нарушения
Прием препаратов (терапевтических, социальных и нелегальных)
Факторы риска возникновения осложнений при беременности (см. таблицу Оценка рисков при беременности)
Акушерский анамнез с данными об исходах всех предыдущих беременностей, включая осложнения у матери и плода (например, гестационный диабет, преэклампсия, врожденные пороки развития, мертворождение)
Семейный анамнез должен включать все хронические заболевания у членов семьи для выявления возможных наследственных нарушений (генетическая оценка).
Во время последующих посещений, следует обратить внимание на возникающие у беременной проявления, особенно на наличие влагалищных кровотечений или жидких выделений, головную боль, нарушения зрения, отек лица или пальцев и изменения частоты или интенсивности шевелений плода.
Гравидность и паритет родов
Гравидность – количество подтвержденных беременностей; беременная женщина – gravida. Паритет – количество родоразрешений после 20 недель. При подсчете гравидности и паритета многоплодная беременность считается как одна. Аборты – количество прерываний беременности (выкидышей) на сроке до 20 недель независимо от причины (например, спонтанный, медикаментозный или аборт по желанию; внематочная беременность). Сумма паритета и абортов составляет гравидность.
Паритет часто представляют в виде четырех показателей:
Количество доношенных беременностей (после 37 недель)
Количество преждевременных родов (> 20 и < 37 недель)
Количество абортов
Количество живорожденных детей
Таким образом, гравидность беременной женщины, у которой до этого были одни срочные роды, одна пара близнецов, рожденных на 32 неделе гестации, и 2 аборта, равняется 5, а ее паритет – 1-1-2-3.
Объективное обследование
Начинается с полного общего осмотра, включающего измерение артериального давления, роста и массы тела. Должен быть рассчитан и записан индекс массы тела (ИМТ) Артериальное давление и масса тела должны записываться при каждом визите беременной.
При первичном акушерском обследовании выполняют осмотр органов малого таза в зеркалах и бимануальный осмотр, при этом отмечают:
Наличие повреждений или выделений
Цвет и плотность шейки матки
Выполняют анализ цервикального мазка
Также измеряют частоту сердечных сокращений плода; при более поздних посещениях пациентки – оценивают расположение плода (см. рисунок Маневр Леопольда).
Объем таза можно оценить клинически путем измерения различных размеров средним пальцем во время бимануального исследования. Если расстояние от нижней части лобкового симфиза до крестцового мыса > 11,5 см, то размеры входа в таз считаются адекватными. В норме расстояние между седалищными остями ≥ 9 см, длина сакроспинальных связок от 4 до ≥ 5 см, подлонная дуга ≥ 90°.
Во время последующих посещений, важно измерять артериальное давление и массу тела пациентки. При акушерском обследовании внимание сосредоточивают на размерах матки, высоте стояния дна матки (измеряется в сантиметрах выше лобкового симфиза), частоте сердечных сокращений плода и его активности; диете матери, прибавке в весе и общем самочувствии. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование обычно не проводят, если нет влагалищных выделений или кровотечения, подтекания околоплодных вод или болей.
Обследование
Лабораторные исследования
Пренатальная оценка включает в себя анализы мочи и анализы крови. Сначала выполняется детальное лабораторное исследование; некоторые его компоненты повторяются в ходе дальнейших посещений (см. таблицу Компоненты стандартного пренатального исследования).
Если у женщины Rh-отрицательная кровь, существует высокий риск появления Rh(D) антител, и, если у отца Rh-положительная кровь, плод подвергается риску развития фетального эритробластоза. Уровень Rho(D) антител у беременных женщин необходимо определять во время первого пренатального скрининга и повторно на 26–28 неделях гестации. Тогда же женщины с резус-отрицательной кровью получают профилактическую дозу анти-Rho(D) иммуноглобулина. Могут понадобиться дополнительные меры для предотвращения появления материнских Rh-антител.
Мочу также проверяют на белок. Протеинурия, появившаяся до 20-недельного срока гестации, может указывать на заболевание почек. Протеинурия, появившаяся после 20 недель беременности, может указывать на преэклампсию.
В соответствии со стандартной схемой, всех женщин между 24 и 28 недель гестации обычно обследуют на наличие гестационного сахарного диабета с использованием теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Однако, если женщины имеют существенные факторы риска развития гестационного диабета, то они обследуются во время 1-го триместра. Эти факторы риска включают в себя:
Гестационный диабет или макросомия новорожденного (вес > 4500 г при рождении) во время предыдущей беременности
Потеря плода невыясненной этиологии
Сильный семейный анамнез диабета у родственников первой степени родства
Постоянная глюкозурия в анамнезе
Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2
Синдром поликистозных яичников с устойчивостью к инсулину
Если результаты исследования в 1-м триместре нормальные, то 50 г тест следует повторить на 24–28 неделе, а затем, если получены аномальные результаты, то 3-часовой тест. Патологические результаты для обоих тестов подтверждает диагноз гестационного диабета.
Женщинам с высоким риском анеуплоидии (например, тем, которые старше 35 лет или тем, у которых был ребенок с синдромом Дауна) следует предложить исследование внеклеточного ДНК в сыворотке крови матери.
У некоторых беременных женщин проводятся анализы крови для выявления заболеваний щитовидной железы (определение уровня тиреотропного гормона [ТТГ]). Сюда относятся женщины с наличием таких факторов:
Наличие симптомов
Родом из района с умеренной или тяжелой йодной недостаточностью
Наличие в семейном или личном анамнезе заболеваний щитовидной железы
Наличие сахарного диабета 1 типа
Наличие в анамнезе бесплодия, преждевременных родов или выкидыша
Лучевая терапия головы или шеи в анамнезе
Наличие патологического ожирения (ИМТ > 40 кг/м2)
Старше 30 лет
Ультразвуковое исследование
Большинство акушеров рекомендует проведение по меньшей мере одного ультразвукового исследования в течение каждой беременности, идеально на сроке между 16 и 20 неделями гестации, когда предполагаемую дату родов (ПДР) можно установить с достаточной точностью и когда можно оценить расположение плаценты и анатомические особенности плода. Оценка гестационного возраста основана на измерении окружности головки плода, бипариетального диаметра, окружности живота и длины бедренной кости. Измерение длины плода от наиболее выступающей части ягодиц до макушки особенно помогает при определении ПДР в течение 1-го триместра беременности: точность до 5 дней, если измерения сделаны на сроке < 12 недель гестации, и до 7 дней при измерениях на 12–15 неделях. Ультрасонография в 3-м триместре предсказывает ПДР с точностью до 2–3 недель.
Специфические показания к ультрасонографии включают:
Исследование патологий в течение 1-го триместра (например, определяемых патологическими результатами неинвазивных пренатальных скрининговых тестов)
Оценка риска хромосомных аномалий плода (например, синдром Дауна), включая измерение толщины воротникового пространства
Необходимость детальной оценки анатомии плода (обычно в возрасте около 16-20 недель), возможно, включая эхокардиографию плода на 20 неделе, если риск врожденных пороков сердца является высоким (например, у женщин, которые имеют диабет 1 типа или имеют ребенка с врожденным пороком сердца)
Выявление многоплодной беременности, пузырного заноса, многоводия, предлежания плаценты или эктопической беременности
Определение расположения плаценты, положения и размеров плода, размеров матки в сопоставлении со сроком беременности (слишком маленькая или слишком большая)
Ультрасонографию выполняют также для контроля продвижения иглы при биопсии ворсин хориона, амниоцентезе и эмбриональной трансфузии. Ультрасонография высокого разрешения включает методы, максимально повышающие чувствительность для выявления пороков развития плода.
Если выполнение ультрасонографии требуется в 1 триместре (например, для оценки боли, кровотечения, прогрессирования беременности), использование влагалищного датчика максимально повышает точность диагностики; признаки эктопической беременности (гестационный мешок или эмбриональный полюс) могут быть выявлены уже на 4–5 недель, а на 7–8 недель выявляются в > 95% случаев. При ультрасонографии в реальном времени движения плода и сердцебиение могут наблюдаться уже на 5–6 неделе.
Другие методы визуализации
Обычная рентгенография может индуцировать спонтанный аборт или врожденные пороки развития плода, особенно на ранних сроках беременности. Риск является удаленным (вплоть до приблизительно 1/миллион) при выполнении рентгенографии конечностей, шеи, головы или грудной клетки, если матка защищена экраном. Риск выше при выполнении рентгенографии органов брюшной полости, органов таза и нижней части спины. Таким образом, у всех женщин детородного возраста рентгенографию следует по возможности заменить методом с более низкими дозами ионизирующего излучения (например, ультрасонографией) либо матка при выполнении рентгенографии должна быть защищена экраном (т.к. возможна беременность).
Рентгенографию и другие методы визуализации, необходимые по медицинским показаниям, не следует откладывать из-за беременности. Однако, плановое рентгенографическое исследование откладываются до окончания беременности.
Лечение
Проводится лечение проблем, выявленных при обследовании.
С женщинами проводится консультация относительно физической активности и диеты и даются рекомендации следовать руководствам института медицины по набору веса, которые основаны на предгестационном индексе массы тела (ИМТ—см. таблицу Руководство по набору веса во время беременности). Назначают пищевые добавки.
Врач разъясняет пациентке, чего нужно остерегаться, чего можно ожидать в дальнейшем, и назначает дату очередного посещения. Супружеским парам рекомендуется посещение занятий по подготовке к родам.
Режим питания и пищевые добавки
Чтобы обеспечить полноценное питание плода, большинству женщин ежедневно требуется приблизительно 250 дополнительных ккал; большую часть калорий должна получать в виде белка. Если прибавка в весе матери чрезмерна (> 1,4 кг/месяц в первые месяцы беременности) или недостаточна (< 0,9 кг/месяц), то режим питания следует поменять. Диета, направленная на снижение массы тела, при беременности не рекомендуется, даже если женщина страдает ожирением.
Большинство беременных женщин нуждаются в ежедневном приеме 300 мг сульфата железа или 450 мг глюконата железа, который может переноситься лучше. При анемии эти препараты принимают дважды в день.
Все женщины должны получать пероральные витамины для беременных, содержащие 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты 1 раз в день; фолаты снижают риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг).
Физическая активность
Выполнение упражнений во время беременности имеет минимальные риски и оказывает благоприятный эффект для большинства беременных, в том числе поддержание или улучшение физической формы, контроль над гестационной прибавкой массы тела, уменьшение боли в пояснице и, возможно, снижение риска развития гестационного диабета или преэклампсии. Умеренные физические нагрузки не являются прямой причиной любых неблагоприятных исходов беременности; однако беременные женщины могут подвергаться большему риску травм суставов, падений и травм брюшной полости. Травма живота может привести к отслойке плаценты, что может привести к нарушениям развития или смерти плода.
Большинство экспертов сходятся во мнении, что физические упражнения во время беременности безопасны и могут улучшить исходы беременности (например, снижение чрезмерного увеличения веса во время беременности, риска гестационного диабета [1]).
Половые контакты возможны в течение всей беременности, если отсутствуют кровотечения из влагалища, боли, подтекание околоплодных вод или маточные сокращения.
Путешествия
Самым безопасным временем для поездок во время беременности является период между 14 и 28 неделями гестации, однако абсолютных противопоказаний к путешествиям в любой период беременности не существует. Беременные женщины должны использовать ремни безопасности независимо от срока беременности и типа транспортного средства.
Полеты на самолетах безопасны до 36 недели беременности. Основной причиной этого ограничения является риск родов в незнакомой обстановке.
Во время любых поездок, беременные женщины должны периодически вытягивать и выпрямлять ноги и лодыжки для предотвращения венозного стаза и возможности возникновения тромбоза. К примеру, во время длительных авиарейсов они должны ходить или потягиваться каждые 2-3 часа. В некоторых случаях, врач может рекомендовать профилактику тромбозов при длительном путешествии.
Иммунизация
Во время беременности не следует использовать вакцины против кори, свинки, краснухи и ветряной оспы.
По показаниям можно безопасно использовать вакцину против гепатита В, а во время сезона гриппа беременным и женщинам после родов настоятельно рекомендуется вакцинация против гриппа. Рекомендуется повторная иммунизация с целью усиления иммунного ответа от дифтерии, столбняка и коклюша (КДС) между 27 и 36 неделями беременности или в послеродовой период, даже если женщины были полностью вакцинированы.
Хотя безопасность применения вакцины против COVID-19 у беременных специально не оценивалась, Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует беременным, отвечающим критериям для вакцинации, основанным на рекомендациях Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), не воздерживаться от вакцинации вакцинами против COVID-19. Различные вакцины COVID 19 получили разрешение на экстренное использование от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как указано в ее Перечне продукции, разрешенной к применению в условиях чрезвычайной ситуации. (See also the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)
Потому что беременные женщины с резус-отрицательной кровью имеют риск развития антител Rho(D), получают иммуноглобулин 300 мкг Rho(D) внутримышечно в любой из следующих ситуаций:
После любого значительного вагинального кровотечения или других признаков плацентарного кровотечения или отслойки плаценты
После спонтанного или терапевтического аборта
После получения образцов при бопсии ворсин хориона или амниоцентеза
Профилактически на 28 неделе
Если новорожденный имеет Rh(D)-положительную кровь, после родов
Изменяемые факторы риска
Беременные женщины не должны употреблять алкоголь и табак и должны избегать пассивного курения.
Им следует избегать следующего:
Воздействия химических веществ или паров краски
Прямого контакта с кошачьим туалетом (из-за риска токсоплазмоза)
Длительного повышения температуры (например, в горячей ванне или сауне)
Контактов с людьми с активным проявлением вирусных инфекций (например, краснухи, парвовирусной инфекции [пятой болезни], ветряной оспы)
Женщины, страдающие наркотической зависимостью или токсикоманией, должны быть обследованы специалистом по беременности высокого риска. Следует провести скрининг на домашнее насилие и депрессию.
Следует рекомендовать пациентке отказаться от приема лекарств и витаминов, которые не были назначены врачом (см. Прием лекарств при беременности).
Симптомы, требующие оценки
Женщинам следует рекомендовать обследование для выявления причин необычных головных болей, нарушения зрения, тазовых болей или спазмов, влагалищного кровотечения, разрыва оболочек, сильной отечности рук или лица, уменьшения объема мочи, любой длительной болезни или инфекции или постоянных симптомов сокращений матки.
Повторнородящим с наличием в анамнезе быстрых родов следует проинформировать врача при появлении первых признаков родов.
Справочные материалы по лечению
1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
